腦梗塞護理查房-神經(jīng)內科課件

1、腦梗塞教學查房查房目的了解腦梗塞的概念、主要癥狀和先兆癥狀分類、臨床表現(xiàn)、部位分類及治療措施；掌握腦梗塞用藥護理及護理措施；熟悉腦梗塞的健康教育及出院指導 ；腦梗塞的概念腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指因腦部血液供應障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主

2、要特征。腦梗死不僅給人類健康和生命造成極大威脅，而且給患者、家庭及社會帶來極大的痛苦和沉重的負擔。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于4570歲中老年人。先兆癥狀腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視 。臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感

3、覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內出血，發(fā)生腦疝而死亡。部位分類（1）腔隙性梗死 腦梗死的梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。（2）中等面積梗死 以基底核區(qū)側腦室體旁丘腦、雙側額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。（3）大面積梗死 患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。治療措施 早期溶栓 腦保護治

4、療 調整血壓 抗血小板聚集治療 防止腦水腫 高壓氧艙治療病史回顧主訴：左側肢體無力2+年，發(fā)現(xiàn)加重伴意識模糊1+小時。現(xiàn)病史：患者入院2+年（2013年5月15日）無明顯原因出現(xiàn)左側肢體無力，呈持續(xù)性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院就診，給予頭部MRI提示“腦梗塞、冠心病、心房顫動”。給予支持，改善循環(huán)治療后，病人左側肢體無力現(xiàn)象有所改善，上肢尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小時，病人家屬發(fā)現(xiàn)病人躺在地上（患者長期個人居?。┳髠戎w無力加重，同時左側上肢活動、下肢行走費力，意識恍惚，伴有大小便失禁，無頭痛、頭暈、嘔吐、心慌、心悸，心前區(qū)疼痛，眼花耳鳴，全身酸痛，鼻塞，流涕、腹痛，腹瀉，

5、里急后重，畏寒，發(fā)熱不適，為進一步明確診斷，今日到我院就診，查頭部CT提示：右側額頂葉化灶。2、右側額顳葉交界區(qū)可疑腦梗死，建議MR檢查。3、深部腦自質缺血性改變，4、腦萎縮。5、椎-基底動脈鈣化，6、雙肺支氣管血管束增粗。7、右肺中葉外側段纖維條索灶。8、心影增大。9、主動脈及冠狀動脈左右支鈣化。門診以“再發(fā)腦梗塞、冠心病、心房顫動”收治入院。入院護理評估生命體征：T：36.8：P：98次/分；R：20次/分；BP:144/92mmHg意識狀態(tài)：嗜睡皮膚黏膜：完整飲食：軟食排便：正常排尿：尿失禁睡眠：正常過敏史：無患者面容：正常皮膚完整（Braden）：12分防跌倒Morse：45分外院管道

6、帶入：無體位：被動體位生活自理能力：完全不能自理疼痛程度：輕度疼痛入院方式：急診平車入院診斷：1、再發(fā)腦梗阻；2、冠心病、心房顫動；3原發(fā)性高血壓2級（極高危）診療計劃1、患者存在頸動脈的變窄，院內密切監(jiān)測患者血壓，血壓不宜過低或波動過大，預防出現(xiàn)低灌注致腦梗死復發(fā)；2、患者既往有明顯房顫病史，尚無心源性栓塞指征及頸動脈夾層、卵圓孔未必團伴深靜脈血栓形成或房間隔等，需抗凝治療的指征，但目前抗凝可能導致再次腦出血的可能，暫時不予抗凝治療，等完善頭部MRI檢查后排除診斷；3、患者顱內腦血管多發(fā)動脈粥樣硬化，考慮患者存在不穩(wěn)定斑塊，依據(jù)降脂藥物分層，考慮為極高危1層，不依據(jù)血脂結果，立即予立妥善20

7、mg口服強化調脂、穩(wěn)定斑塊，舒血寧靜點改善循環(huán)；4、患者監(jiān)測院內血壓、血糖，必要時加用抗血糖藥物;5、患者左側肢體0級，下肢靜脈彩超：但病人D-2聚體不高，不考慮新發(fā)靜脈血栓，病人出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，不需藥物防深靜脈血栓治療，密切關注；6、病人貧血原因考慮全身凝血功能障礙，暫時不處理，密切關注病人病情；7、患者上肢活動不靈，構音障礙，請康復科進行語言、肢體活動評價；8、予以卒中相關知識的教育。用藥護理注射用依達拉奉30g抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少；注射用奧美拉唑40g保胃；注射用頭孢曲松鈉3g消炎；注射用痰熱清祛咳化痰；注射用20%甘露醇降壓消腫；注射用脂肪乳、18AA-V、氯化鉀0.5補充能量

8、；注射用生長抑素3g抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分泌；注射胰島素降低血糖；注射用速尿20mg幫助排尿；注射用人體白蛋白1g腦水腫及損傷引起的顱壓升高；輔助檢查入院時指尖血糖7.5mmol/L;2013-5-15 胸片：慢支炎、雙肺氣腫個，頸部血管彩超：1、雙側頸動脈內中膜增厚;2、右側椎動脈部分節(jié)段走行扭曲；3、左側椎動脈內徑變窄。心電圖：偶發(fā)早搏。心照彩超：1、左房增大；2、二尖瓣、主動脈瓣中度反流；3、左室舒張功能減退。頭部MRI：右側額葉及雙側深部腦白質缺血。2016-01-04 1、右側額頂葉軟化灶。2、右側額 葉交界區(qū)可疑腦梗死，建議RM檢查。3、深部腦白質缺血性

9、改變。4、腦萎縮。5、椎-基底動脈鈣化。6、雙肺支氣血管束增粗。7、右肺中葉外側段纖維條索灶。8、心影增大。9、主動脈及冠狀動脈左右支鈣化。輔助檢查D-二聚體：1.63mg/l；總膽紅素：39.4umol/l；活化部分凝血酶院原時間：19.2S；總蛋白：71.9g/l; 谷丙轉氨酶：12U/L;低密度脂蛋白膽固醇：2.55mmol/l；B型利鈉肽1312.05pg/ml；血紅蛋白：154g/l;紅細胞壓積：47.3%；血小板：99x109/g；血小板平均體積：13.1fl;中心粒細胞百分比：88.5%；糖化血紅蛋白：6.2%。社會心理狀況精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)、表情平淡，視力、聽力正常，語言可。心

10、理狀態(tài)：心情可，能夠積極配合治療。身體狀態(tài)：軟食，大便正常，尿失禁、睡眠一般。社會狀態(tài)：家庭和睦，經(jīng)濟條件差，對疾病的認知和理解：能正確面對自身疾病，對治療有信心,對疾病相關知識基本了解。護理診斷、措施及評價1.頭痛：與血壓升高有關 護理措施1）心理護理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2） 保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習慣3）用藥護理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量 護理評價：病人能自我調節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明

11、顯緩解。護理診斷、措施及評價2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關 護理措施1）行順時針腹部按摩，適當增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝15002000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4） 建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5） 要強調避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6） 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。 護理評價：患者每天排便一次。護理診斷、措施及評價4.軀體移動障礙: 與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關 護

12、理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。 護理評價：現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。護理診斷、措施及評價5.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后有關護理措施： 加強心理護理，關心病人，指導病人正確服藥配合治療，講解本病的預后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護理評價：病人能自己合理

13、安排時間做力所能及的事情，適當鍛煉，保證有充足的睡眠。護理診斷、措施及評價 7.自理能力缺陷：與肢體無力有關 護理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。 恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。 護理評價： 患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。護理診斷、措施及評價 8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關 護理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之

14、間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時要有人陪伴。 護理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護理診斷、措施及評價 9.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有 護理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 護理評價：患者住院期間皮膚完整無破損 1 心理指導 要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。 2 飲食指導 以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 適當飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。 戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導致血壓升高。 3 休息、活動指導 急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應取平