外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法

1、外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第1頁第一個(gè)別: 什么是PAD？ 為何PAD非常危險(xiǎn)？外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第2頁1. Hiatt WR. J Vasc Surg. ; 36:1283-1291.2. Belch JJ et al. Arch Intern Med ; 163: 884-892.什么是PAD？PAD主要危險(xiǎn)原因：吸煙 糖尿病男性年紀(jì)大于55歲或女性年紀(jì)大于65歲高脂血癥高血壓 既往有心血管病史 PAD是指外周動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化，它與心肌梗死、腦卒中、血管性死亡危險(xiǎn)度相關(guān)。外周動(dòng)脈疾病按類型可分為動(dòng)脈硬化閉塞、動(dòng)脈瘤；按部位可分為下肢動(dòng)脈疾病、腎動(dòng)脈疾病、腸系膜動(dòng)

2、脈疾病、頸部動(dòng)脈疾病等。外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第3頁P(yáng)AD癥狀周圍動(dòng)脈疾病臨床表現(xiàn)各有異同，一些關(guān)鍵主訴和體征，可提醒診療、判斷病情。間歇性跛行（intermittentclaudication）靜息痛皮膚溫度改變皮膚色澤改變感覺異常血管形態(tài)改變皮膚及附件和肌肉改變外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第4頁Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg ; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation ; 102: 3092-3097

3、.PAD危險(xiǎn)原因吸煙糖尿病高血壓高膽固醇血癥飲酒0.75 1 2 3 4 56相對危險(xiǎn)度降低增加外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第5頁P(yáng)AD隨年紀(jì)增加流行情況Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. . 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circulation 1

4、985; 71: 510-515. PAD患者 (%)Rotterdam 研究 (踝臂指數(shù)ABI 0.9)1 San Diego 研究 (經(jīng)過無創(chuàng)檢測PAD)2外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第6頁嚴(yán)重PAD患者死亡率相當(dāng)高5年死亡率1. Criqui MH. Vasc Med ; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Insti

5、tute; .患者 (%)05101520253035404550Colon病/直腸癌1乳腺癌1嚴(yán)重PAD2非藿奇金淋巴瘤315384448外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第7頁P(yáng)AD患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中危險(xiǎn)性很高心肌梗死危險(xiǎn)性增加*腦卒中危險(xiǎn)性增加*PAD心肌梗死后腦卒中后4 高危4(包含致命性心肌梗死和其它心臟病死亡) 5-7 高危1(包含死亡)2-3 高危2( 包含心絞痛和猝死)2-3 高危3(包含TIA)3- 4 高危2(包含TIA)9 高危3*Over 10 years versus the general population except for stroke following s

6、troke which measures subsequent risk per yearSudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435.2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339.3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49

7、: 857-863.4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第8頁動(dòng)脈血栓形成主要表現(xiàn)腦血管病冠心病腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)臟動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病間歇性跛行嚴(yán)重下肢缺血外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第9頁第二個(gè)別: 應(yīng)用基礎(chǔ)工具診療PAD外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第10頁P(yáng)AD診療指南步驟 1評定患者危險(xiǎn)原因 吸煙 糖尿病 男性年紀(jì)大于55歲或女性年紀(jì)大于65歲 高血壓高脂血癥 既往心血管病史評定患者下肢癥狀 間歇性跛行 嚴(yán)重肢體缺血工具: PAD 對照表, 填寫調(diào)查問卷表。步驟2假如懷疑有PAD行踝臂指數(shù)（ABI）診療工具:

8、多普勒超聲檢驗(yàn)多數(shù)流行病學(xué)研究用踝肱指數(shù)(ABI)來評價(jià)外周動(dòng)脈疾病患病率，以踝肱指數(shù)定義外周動(dòng)脈疾病發(fā)病率伴隨年紀(jì)遞增：小于50歲者發(fā)病率5%，小于65歲者發(fā)病率為25%。在高危（如糖尿病、吸煙）人群中，PAD發(fā)病率甚至更高，大約30%。外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第11頁P(yáng)AD基礎(chǔ)物理檢驗(yàn)一、皮膚顏色檢驗(yàn)1. 指壓試驗(yàn)2. 肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）3. 肢體下垂試驗(yàn)4. 橈、尺動(dòng)脈功效試驗(yàn)（Allen試驗(yàn)）二、皮膚溫度檢驗(yàn)三、外周動(dòng)脈搏動(dòng)檢驗(yàn)四、血管雜音五、節(jié)段性肢體血壓測定六、脈搏容積統(tǒng)計(jì)外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第12頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)一、血液流變學(xué)檢驗(yàn)1血細(xì)胞比容( Hemato

9、crit，HCT) 臨床意義：HCT可反應(yīng)血細(xì)胞增多或降低，但受血漿容量改變影響，同時(shí)也受血細(xì)胞體積大小影響。 2全血黏度(BV ) 臨床意義： (1) BV增高：見于冠心病、心肌梗死、高血壓病、腦血栓形成、深靜脈血栓(DVT)、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺源性心臟病、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、燒傷等。 (2) BV減低：見于貧血、重度纖維蛋白原和其它凝血因子缺乏癥。3全血還原黏度 臨床意義同全血黏度測定。 外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第13頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)一、血液流變學(xué)檢驗(yàn)4血漿黏度 臨床意義：增高：見于血漿球蛋白和（或）血脂增高疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白

10、血癥、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等。 5紅細(xì)胞電泳 臨床意義：紅細(xì)胞表面電荷降低和喪失，造成紅細(xì)胞間靜電斥力降低，聚集性增加，使血細(xì)胞互成串狀、堆狀而且血黏度增高，從而使血流減慢。在缺血性疾病，如冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中、血栓閉塞性脈管炎和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或靜脈血栓等時(shí)，紅細(xì)胞電泳減慢，提醒患者紅細(xì)胞表面電荷下降，易聚集而造成血栓形成。 外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第14頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)一、血液流變學(xué)檢驗(yàn)6血細(xì)胞沉降率和血細(xì)胞沉降率K值 臨床意義：血沉方程K值排除了紅細(xì)胞比容對血細(xì)胞沉降率影響，不論ESR是否增快，K值增高便能反應(yīng)紅細(xì)胞聚集性增加。K值正常，而血沉增高，必定是因?yàn)镠CT降

11、低而引發(fā)ESR加緊；ESR升高伴K值增大，可必定ESR加緊；沉降率正常，而K值正常，可必定ESR正常；沉降率正常，而K值增大，則可必定ESR加緊。 7血漿纖維蛋白原定量測定 臨床意義：血漿纖維蛋白原是大分子蛋白質(zhì)，對血液黏度有很大影響。在血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，如心腦血管病、彌散性血管內(nèi)凝血( DIC)、急性白血病、創(chuàng)傷、突發(fā)性耳聾等時(shí)，血漿纖維蛋白原可顯著增高。 外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第15頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、血栓與止血檢測 生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)流動(dòng)，它既不會(huì)溢出血管外引發(fā)出血，也不會(huì)在血管內(nèi)凝固形成血栓，這主要是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)存在著完善止凝血與抗凝血機(jī)制，這種機(jī)制呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。 機(jī)體

12、止血機(jī)制包含： 血管壁和血小板止血作用； 凝血因子和抗凝因子止血作用； 纖維蛋白溶解（纖溶）因子和抗纖溶因子溶栓作用等。 在各種外周動(dòng)脈疾病中，止凝血和抗凝血?jiǎng)討B(tài)平衡往往失調(diào)。所以，止凝血與抗凝血檢測對于外周動(dòng)脈疾病診療和治療后評價(jià)都有十分主要意義。 外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第16頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、血栓與止血檢測 1血小板計(jì)數(shù) 臨床意義： (1)血小板增多：見于原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、急性化膿性感染、急性大出血、急性血管內(nèi)溶血和脾切除術(shù)后。 (2)血小板降低：見于再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、免疫性血小板降低性紫癜、脾功效亢進(jìn)、DIC、血栓栓塞性血小板

13、降低性紫癜(TTP)和應(yīng)用一些藥品等。2. 血小板黏附試驗(yàn)(plateletadhesiontest，PADT) 臨床意義：升高時(shí)見于機(jī)體高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病等；降低則多見于血小板無力癥、纖維蛋白原缺乏等，或者與服藥（如阿司匹林）相關(guān)。外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第17頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、血栓與止血檢測 3. 血小板聚集試驗(yàn)(plateletaggregationtest，PAGT) 臨床意義：降低時(shí)見于血小板無力癥、原發(fā)出血性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、尿毒癥以及應(yīng)用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫和右旋糖酐等藥品時(shí)；增高則見于心肌梗死、深靜脈血栓形成和DIC早期等。4出血時(shí)間( bleeding

14、time，BT) 臨床意義：BT延長見于血小板顯著降低、血小板功效異常、血管性血友病(VWD)以及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、DIC等；BT縮短可見于一些嚴(yán)重高凝狀態(tài)和血栓形成。 5凝血時(shí)間(clotting time，CT) 臨床意義: (1) CT延長見于血漿凝血因子、因子含量嚴(yán)重降低，即重癥甲、乙、丙型血友病，也見于凝血酶原和纖維蛋白原顯著降低時(shí)。臨床上常作為肝素抗凝治療時(shí)檢測指標(biāo)。 (2) CT縮短見于高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病、心腦血管病變、肺梗死和深靜脈血栓形成。外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第18頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、血栓與止血檢測 6血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，

15、PT) 臨床意義：(1)PT延長見于先天性凝血因子、V、X缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥、取得性肝病、DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥等。是臨床上應(yīng)用抗凝劑常見檢測指標(biāo)。 (2)PT縮短見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病、長久口服避孕藥、先天性凝血因子V增多癥等?；罨瘋€(gè)別凝血活酶時(shí)間(activedpartialthromboplastintime，APTT) 臨床意義：同CT。凝血酶時(shí)間(thrombintime，TT) 臨床意義：TT延長見于肝素增多或肝素抗凝物質(zhì)存在時(shí)，是臨床抗凝治療中監(jiān)測伎倆之一?？鼓委煏r(shí)，應(yīng)該控制在正常值34倍，即60s左右。9血漿纖維蛋白原定量測定外周動(dòng)脈疾病和其診斷

16、方法第19頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、血栓與止血檢測 10. 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物fibrin(agen)degradationproduct, FDPs 臨床意義：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DPs含量可顯著升高。高凝狀態(tài)、DIC、腎病、器官移植排異反應(yīng)、溶栓治療等所致及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DPs含量可升高。11. D-二聚體測定(D-dimer，D-D) 臨床意義：D-二聚體含量升高是血管內(nèi)血栓形成、肺栓塞、深靜脈血栓形成、DIC等診療指標(biāo)，也可作為溶栓治療后療效判斷指標(biāo)，含有一定臨床診療價(jià)值。外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第20頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、血管炎相關(guān)檢測 血管炎系指血管壁（主要是動(dòng)脈）以炎癥和壞

17、死為基礎(chǔ)病理一組疾病。 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體( antineutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)是血管炎患者本身抗體，是診療血管炎一個(gè)特異性指標(biāo)。采取間接免疫熒光法檢測，ANCA主要有兩型：胞質(zhì)型(cytoplasmic，cANCA)和核周型(perinuclear，pANCA)。cANCA針正確主要靶抗原是蛋白酶3(proteinase3，PR3)，它是中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒主要成份。pANCA針正確主要靶抗原是髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)，它是中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒另一主要成份。所以在進(jìn)行ANCA檢測時(shí)候，應(yīng)同時(shí)反抗PR3和抗MPO進(jìn)

18、行ELISA檢測?？乖禺怑I)ISA試驗(yàn)比主觀免疫熒光試驗(yàn)假陽性率低（診療血管炎）。 結(jié)果判定：cANCA陽性時(shí)，人中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)有熒光顆粒，細(xì)胞核陰性；pANCA陽性時(shí)，人中性粒細(xì)胞、H2-60白血病細(xì)胞株核周出現(xiàn)熒光著染，細(xì)胞核陰性。外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第21頁P(yáng)AD試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、血管炎相關(guān)檢測 臨床意義：cANCA主要見于韋格納肉芽腫(Wegnersgranulomatosis，WG)。cAN-CA診療特異性大于90%，在一些試驗(yàn)室中靠近99%;而敏感性隨臨床表現(xiàn)不一樣而有差異。活動(dòng)性WG患者在病變還未影響到呼吸系統(tǒng)時(shí)cANCA敏感度是65%，當(dāng)病人已經(jīng)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、腎損傷時(shí)其敏

19、感度達(dá)90%以上。其它c(diǎn)ANCA陽性疾病還有壞死性血管炎、微小多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎等。 快速進(jìn)行性血管炎性腎炎、多動(dòng)脈炎、Chur-Strauss綜合征、本身免疫性肝炎中pANCA陽性率達(dá)70%80%。pANCA主要與多發(fā)性微動(dòng)脈炎相關(guān)，在WG患者中少見。pANCA還見于風(fēng)濕性和膠原性血管炎、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第22頁怎樣行ABI檢驗(yàn)?選取多普測量踝動(dòng)脈和肱動(dòng)脈收縮壓1,2選取較高上臂血壓和踝動(dòng)脈收縮壓1,21. TASC Working Group. Int Angiol ; 19 (suppl): 5-34.2. Vascula

20、r Disease Foundation, . Available at:/ABI.htm.3. Hiatt WR. N Engl J Med ; 344: 1608-1621. 踝動(dòng)脈收縮壓 肱動(dòng)脈收縮壓ABI = ABI 參考值3 0.90正常 0.41 0.90 輕-中度PAD 0.00 0.40嚴(yán)重PAD外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第23頁測量ABIVideo courtesy of Dr Christophe Giot (BMS Belgium)外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第24頁P(yáng)AD能夠是隱性或是引發(fā)癥狀，從活動(dòng)后痛疼到嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行: 痛, 劇痛,痙攣性痛疼， 麻木, 肌肉疲勞

21、, 活動(dòng)后大腿和臀部不適，休息后緩解嚴(yán)重缺血: 靜息性痛, 潰瘍, 壞疽行走能力下降: (速度和距離) 并非經(jīng)典間歇性跛行其它部位痛疼: e.g. 普通性痛疼經(jīng)典1不經(jīng)典11. McDermott MM et al. JAMA ; 286: 1599-1606.外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第25頁只有10PAD患者有經(jīng)典間歇性跛行癥狀只有10PAD患者有典型間歇性跛行癥狀65歲以上人群中有20患有PAD 踝臂指數(shù)ABI0.9Diehm C et al. Atherosclerosis ; 172; 95-105.外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第26頁第三個(gè)別: 控制PAD危險(xiǎn)原因主要性外周動(dòng)脈疾病和其診

22、斷方法第27頁 Resnick HE et al. Circulation ; 109: 733-739.低ABI與心血管死亡率有顯著相關(guān)性1 基線 ABI*百分?jǐn)?shù) (%)02040600.60 (n=25)705030100.60-0.70 (n=21)0.70-0.80 (n=40)0.80-0.90 (n=130)0.90-1.0 (n=195)1.0-1.10 (n=980)全因死亡率CVD 死亡率*平均隨訪 8.3 歲外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第28頁糖尿病患者應(yīng)該測量ABI美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者行PAD檢驗(yàn)11. American Diabetes Association. D

23、iabetes Care ; 26: 33333341.2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43S57.小于50歲者但有PAD危險(xiǎn)原因 吸煙 高血壓 高脂血癥 糖尿病病史超出10年50歲以上人群 假如正常 每5年行ABI檢驗(yàn)足部護(hù)理也很主要，因?yàn)樘悄虿』颊咻p易患PAD2 外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第29頁控制危險(xiǎn)原因方法 戒煙減肥TC 175 mg/dL / 4.5 mmol/LLDL -C100 mg/dL / 2.6 mmol/L糖化血紅蛋白 7.0% 血壓 (BP) 140/90 mm Hg糖尿病患者血壓應(yīng)該 130/8

24、0mm Hg抗血小板聚集藥品Hiatt WR. N Engl J Med ; 344: 1608-1621.外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第30頁第四個(gè)別: 循證保護(hù)PAD患者外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第31頁1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581591.2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53. 治療PAD目標(biāo)對癥治療鍛煉1 戒煙2 藥品治療選擇性介入治療3缺血性事件危險(xiǎn)原因降低3吸煙高脂血癥高血壓糖尿病抗血小板治療2外周動(dòng)脈疾病和其診斷方法第32頁1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.抗血小板治療:阿司匹林和氯吡格雷有不一樣機(jī)制阿司匹林主要阻斷Cox酶作用，氯吡格雷主要是ADP