危重病人人工氣道濕化新進展

1、危重病人人工氣道濕化新進展危重病人人工氣道濕化新進展第1頁主要內容 氣道濕化概述 機械通氣氣道濕化機械通氣氣道濕化 高流量氧療及濕化 小結危重病人人工氣道濕化新進展第2頁一、人體呼吸道正常功效加溫加濕清潔過濾危重病人人工氣道濕化新進展第3頁概述：人體呼吸道正常功效危重病人人工氣道濕化新進展第4頁概述：呼吸干預建立人工氣道連接機械通氣其它氧療危重病人人工氣道濕化新進展第5頁呼吸干預干冷醫(yī)用氣體溫度 15 22 37相對濕度 2% 35% 100%絕對濕度 0.3毫克/升 7毫克/升 44毫克/升醫(yī)用氣體經典室內氣體肺部危重病人人工氣道濕化新進展第6頁概述：氣道濕化概念氣道濕化療法指在一定溫度控制

2、下，應用濕化器將水分三成極細微粒，以增加吸入呼吸道氣體中濕度，到達濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)正常運動和廓清功效一個物理療法。危重病人人工氣道濕化新進展第7頁概述：最正確濕化3744mg/L AH100% RH分泌物稀薄，能順利吸引聽診無干鳴音或大量痰鳴音什么是最正確濕化危重病人人工氣道濕化新進展第8頁氣道濕化不足危害危重病人人工氣道濕化新進展第9頁常見濕化方法加熱型濕化器（主動加濕加溫，HH）熱濕交換器（被動加濕加溫，HME/人工鼻）霧化吸入濕化法氣道內滴藥氣泡式濕化器濕化空氣濕化危重病人人工氣道濕化新進展第10頁HME VS HHHME：更適合于患者短期（96小時）治療和

3、轉運過程HH：對于含有HME禁忌癥患者，推薦使用HH美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機械通氣和五創(chuàng)機械通氣時氣道濕化，危重病人人工氣道濕化新進展第11頁AARC（美國呼吸治療協(xié)會）指南列出HME在機械通氣時禁忌癥：血性分泌物或分泌物濃稠病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量70%低潮氣量，如肺保護通氣策略，ARDS，急性呼衰病人體溫過低（低于32）自主每分鐘通氣量高（10L/min）霧化治療NIV熱濕交換器（人工鼻）限制于禁忌癥危重病人人工氣道濕化新進展第12頁非伺服型和伺服型加溫濕化器將無菌水加熱，產生水蒸氣，與吸入氣體進行混合，從而到達對吸入氣體進行加溫、加濕目標加熱濕化器（主動加濕加溫，HH）危重

4、病人人工氣道濕化新進展第13頁加熱濕化器（主動加濕加溫，HH）伺服型加溫濕化器危重病人人工氣道濕化新進展第14頁AARC濕化指南推薦1.對于每一位接收有創(chuàng)機械通氣病人推薦使用濕化；2.無創(chuàng)通氣病人提議使用主動濕化，能夠蓋申依從性和舒適度；3.為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，提議濕度水平在33-44mgH2O/L，Y型接頭處氣體濕度在34-41，相對濕度100%；危重病人人工氣道濕化新進展第15頁AARC濕化指南推薦4.對于使用有創(chuàng)機械通氣提供被動濕化時，提議HME提供最少30mgH2O/L濕度；5.不推薦HME用于無創(chuàng)通氣；6.為低潮氣量病人提供濕化時，比如肺保護策略時不推薦使用HME，因為會額

5、外增加死腔，而增加通氣需求；7.提議HME不能作為VAP防護策略。危重病人人工氣道濕化新進展第16頁濕化液選擇無菌蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉1.25%碳酸氫鈉溶液藥品濕化液危重病人人工氣道濕化新進展第17頁氣道濕化院感控制1.重復使用HH應該經過高水平滅菌消毒后再應用于不一樣患者。經過人工伎倆向石化管內加水時應注意保持無菌。并采取滅菌注射用水。2.應用密閉自動加水系統(tǒng)時，瓶中未用那個別水仍可被看作是無菌，更換呼吸機管路時能夠進行重復使用，自動加水系統(tǒng)（管路）應確保一人一套。3.患者呼吸回路內產生冷凝水被認為是感染性廢物，應按照院感制度嚴格管理。4.呼吸回路內冷凝水被認為作為感染性廢物，不可

6、逆流至濕化灌內。5.當管路有問題時或者管路內有可視分泌物時應做到按需更換（除非廠家最呼吸機管路有特殊更換要求時需特殊處理）。6.無須為了感染控制或者維持其性能而每日更換HME。他們最少能夠安全使用48小時，對一些患者，HME能夠應用1周以上。美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機械通氣和五創(chuàng)機械通氣時氣道濕化，危重病人人工氣道濕化新進展第18頁非機械通氣氣道濕化1、脫機氣管切開2、張口呼吸3、普通面罩吸氧危重病人人工氣道濕化新進展第19頁氣管切開患者：霧化濕化法 經過霧化器將濕化液激發(fā)為微粒或霧粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道到達濕化氣道目標 氧驅動霧化吸入是以高壓純氧為動力氧源，使?jié)窕撼伸F狀進

7、入較小氣道，氧流量5L/min時濕化液霧化量為10ml/h，同時氣霧粒表面攜帶很多氧，能夠使SPO2升高 優(yōu)點：霧滴均勻，而且可調整危重病人人工氣道濕化新進展第20頁氣管切開患者：霧化濕化法缺點不提供熱量，濕化效果差壓縮空氣霧化器霧粒平均直徑為3.7m，有文件報道有直徑在1m 5m霧粒沉積大個別在小氣道內，未對肺泡內氣體進行濕化。有過分濕化危險。吸入溫度較低氣體可能會引發(fā)氣道痙孿、刺激性嗆咳等，長時間應用應尤其注意。能攜帶病毒或細菌： 普通細菌大約0.2m-10m， 普通病毒0.017-0.3m加溫濕化器產生水蒸氣只有0.0001 m，則不能攜帶病毒或細菌危重病人人工氣道濕化新進展第21頁痰痂

8、患者濕化氣管切開病人性碳酸氫鈉連續(xù)氣道濕化聯(lián)合氨溴索霧化吸入，能有效降低痰粘稠度有研究表明，堿性溶液含有皂化功效，使用1.25%碳酸氫鈉溶液進行呼吸道沖洗，局部形成弱堿性環(huán)境，可使痰痂軟化，黏液變稀薄使用量大時 可造成組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫危重病人人工氣道濕化新進展第22頁氣道濕化于肺部物理治療相結合痰液粘稠、咳痰能力弱患者體位引流叩擊排痰震動排痰（包含手法振肺排痰和儀器輔助排痰如肺內振蕩通氣儀、胸壁高頻振蕩儀）危重病人人工氣道濕化新進展第23頁張口呼吸患者氣道濕化危重病人人工氣道濕化新進展第24頁費雪派克醫(yī)療保健有限企業(yè)Fisher&Paykel Healthcare總

9、部設在新西蘭奧克蘭，是呼吸濕化產品領導者。1970年開始生產世界上第一款呼吸濕化器。全球90%以上大型呼吸機都配置費雪派克加溫濕化器系統(tǒng)。MR850濕化系統(tǒng)是當前全球最先進濕化器。MR850設計上最大程度降低冷凝，盡可能提供最正確溫度（37，44mg/L），重建自然平衡（最正確濕度能夠保持纖毛黏液轉運系統(tǒng)功效，以確保最正確氣道防御和氣道通暢，到達最正確通氣療效）。危重病人人工氣道濕化新進展第25頁張口呼吸患者氣道濕化濕潤口腔黏膜，降低痰痂起不到氣體加溫作用，不宜長久使用危重病人人工氣道濕化新進展第26頁六、濕化效果判定臨床表現為痰液?。荒茼樌龌蚩?；導管內無痰栓；聽診氣管內無干鳴音或大量痰

10、鳴音；呼吸通暢，患者平靜。危重病人人工氣道濕化新進展第27頁六、濕化效果判定濕化不足 痰液粘稠，不易吸出或咳出 聽診氣道內干鳴音 導管內形成痰痂 病人突然出現吸氣性呼吸困難、 煩躁、紫紺及血氧飽和度降；危重病人人工氣道濕化新進展第28頁六、濕化效果判定濕化過分 痰液過分稀薄，需要不停吸引； 聽診氣道內痰鳴音多 咳嗽頻繁，病人煩躁不安，人機反抗 發(fā)紺加重，紫紺及血氧飽和度 下降、心率、血壓等危重病人人工氣道濕化新進展第29頁六、濕化效果判定危重病人人工氣道濕化新進展第30頁低流量吸氧裝置危重病人人工氣道濕化新進展第31頁低流量吸氧裝置潮氣量300700ml呼吸頻率低于25次/分呼吸規(guī)則穩(wěn)定假如任

11、何一項不符合要求，提議用高流速氧療設備，最大優(yōu)點是能夠提供一個相對穩(wěn)定氧濃度系統(tǒng)。危重病人人工氣道濕化新進展第32頁高流量吸氧裝置危重病人人工氣道濕化新進展第33頁高流量吸氧裝置帶側孔面罩帶空氣入口混合倉安裝在混合倉內氧氣噴射嘴危重病人人工氣道濕化新進展第34頁高流量給氧裝置文丘里面罩氧氣噴射口帶空氣入口混合倉危重病人人工氣道濕化新進展第35頁高流量吸氧裝置危重病人人工氣道濕化新進展第36頁Venturi面罩優(yōu)點提供患者所需全部氣體提供恒定FiO2不受患者呼吸狀態(tài)影響適合用于COPD患者缺點不能提供高FiO2不舒適危重病人人工氣道濕化新進展第37頁加溫加濕氧療系統(tǒng)危重病人人工氣道濕化新進展第3

12、8頁什么是經鼻高流量吸氧？經過特制大號吸氧鼻塞給予全新吸氧裝置給予氣體能夠進行充分加溫加濕（37，44mgH20/L）送氣流速可高達2060L/min吸氧濃度可進行準確調整：21100%危重病人人工氣道濕化新進展第39頁危重病人人工氣道濕化新進展第40頁HFNC特點與優(yōu)勢特點臨床優(yōu)勢高流量穩(wěn)定氧濃度低水平呼氣末正壓促進肺泡開放降低鼻腔部死腔氧濃度氧濃度準確穩(wěn)定氧濃度可實時監(jiān)測及調整，快速方便舒適性愈加好地舒適度和耐受性，交談飲食無需中止治療危重病人人工氣道濕化新進展第41頁HFNC使用中需關注原因適應癥選擇PEEP產生影響原因HFNC相關肺損傷HFNC向有創(chuàng)機械通氣時機危重病人人工氣道濕化新進

13、展第42頁HFNC適應癥HFNC針對呼吸衰竭治療當前尚無明確適應癥，不過結合近期臨床研究，HFNC適應癥主要包含1.急性低氧性呼吸衰竭，氧合指數300mmHg2.機械通氣把拔管后氧療3.心臟手術患者氧療4.免疫功效缺點合并呼吸衰竭患者5.氣管插管前及插管過程中預沖氧輔助治療6.纖維支氣管鏡治療中氧療危重病人人工氣道濕化新進展第43頁危重病人人工氣道濕化新進展第44頁HFNC相關肺損傷主要表現為氣胸和縱膈氣腫其主要機制為患者呼吸窘迫造成吸氣跨肺壓增加，進而引發(fā)肺損傷。所以患者出現呼吸窘迫、呼吸頻率增快等癥狀，需盡早轉為有創(chuàng)機械通氣。危重病人人工氣道濕化新進展第45頁早期識別HFNC失敗1.在給予主動液體復蘇（30ml/kg）并加用血管活性藥后，