中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性醛固酮增多癥

1、原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary Aldosteronism）廣州中醫(yī)藥大學(xué) 內(nèi)科學(xué)教研室涂海濤第1頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥一、定義、發(fā)病機(jī)制及病因二、中醫(yī)病因病機(jī)三、臨床表現(xiàn)與試驗(yàn)室檢驗(yàn)四、診療與判別診療五、西醫(yī)治療六、中醫(yī)治療七、預(yù)后、預(yù)防與調(diào)護(hù)第2頁(yè)西醫(yī)病例患者劉XX，女性，59歲主訴：發(fā)覺(jué)血糖升高2年，頭痛、乏力六個(gè)月現(xiàn)病史：患者2年前體檢時(shí)發(fā)覺(jué)血糖升高，空腹血糖7.4mmol/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診療為“糖尿病”，間斷服用“諾和龍1mg每日3次”降糖治療，空腹血糖控制在6-7mmol/L，近六個(gè)月出現(xiàn)頭痛、乏力癥狀，偶測(cè)空腹血糖11.4mmol/L，遂來(lái)診。查體：體溫正常，BP 190/

2、100mmHg，P 70次/分，R17次/分H 146 cm，W 65 Kg，BMI 30.9Kg/m2（18.5-23.9）神清合作，伸舌居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR70次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無(wú)壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，雙足皮溫低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙側(cè)巴氏征陰性。第3頁(yè)西醫(yī)病例既往史：高血壓病史10余年，最高血壓210/120mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“代為80mg Qd、拜新同30mg Qd”降血壓治療，血壓控制在160/90mmHg低鉀血癥病史3年，血鉀波動(dòng)于2.8-3.6mmol/L無(wú)冠心病、甲亢等病史，無(wú)吸

3、煙、飲酒史 、無(wú)特殊用藥史，無(wú)輸血史，有高血壓家族史，否定糖尿病家族史。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：入院當(dāng)日化驗(yàn)：電解質(zhì)：血鉀2.75mmol/L，血鈉144.6mmol/L，血氯93.1mmol/L血常規(guī)未見(jiàn)異常。尿常規(guī)示Glu+，Ket-，Pro-。第4頁(yè)下一步檢驗(yàn)？診療？分型？治療？第5頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥定義定義：又稱(chēng)Conn綜合征，是因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)病變，分泌過(guò)多醛固酮（ALD），造成水鈉儲(chǔ)留、血容量增多、腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)受抑制，繼而出現(xiàn)以高血壓、低血鉀為主要表現(xiàn)一個(gè)綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)原醛癥 （PA）。背景知識(shí)：1.1955年Conn JW 首先匯報(bào)這一病種。2.早年曾推測(cè)高達(dá)20高血壓為原醛所致，但當(dāng)前

4、表明約10。第6頁(yè)腎上腺解剖學(xué)部位腎上腺球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶糖皮質(zhì)激素性激素鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）鹽粒兒糖葫蘆情網(wǎng) 第7頁(yè)腎上腺組織學(xué)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶包囊腎上腺皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)包囊醛固酮腎上腺髓質(zhì)第8頁(yè)醛固酮合成與分泌影響原因：1.腎素血管擔(dān)心素醛固酮軸（R-A-A）2.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）3.血漿鉀濃度Na+血壓交感神經(jīng)輸入信號(hào)近球細(xì)胞腎素血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素II腎上腺球狀帶醛固酮血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶ACTH血鉀下丘腦垂體RAAA第9頁(yè)醛固酮生理病理作用醛固酮細(xì)胞內(nèi)鉀降低，鈉增高腎臟重吸收鈉增加腎臟排出鉀增加血鈉增加血鉀降低腎臟泌氫離子增加血中堿貯備（HCO3）增加血漿滲透壓增

5、加 抗利尿激素增加細(xì)胞外液增加第10頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機(jī)制鈉潴留增加醛固酮增加腎上腺皮質(zhì)鉀丟失增加腎素降低血管擔(dān)心素II降低體液容量增加高血壓低血鉀第11頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類(lèi)1. 醛固酮瘤，又稱(chēng)conn瘤：多為單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤引發(fā)；腎上腺皮質(zhì)腺瘤（醛固酮瘤）直徑介于1-2cm，切面呈金黃色第12頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類(lèi)2.特發(fā)性醛固酮增多癥：簡(jiǎn)稱(chēng)為特醛癥，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生；圖2.腎上腺雙側(cè)增生多為雙側(cè)球狀帶彌漫性增生，偶為局灶性增生。第13頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類(lèi)3.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）：又稱(chēng)為ACTH依賴(lài)型醛固酮增多癥，屬于常染色體顯性遺傳

6、病，醛固酮受體在束狀帶異位表示致束狀帶增生。4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生，病因不清，約占1%；第14頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類(lèi)5.醛固酮癌：少見(jiàn)，1%，體積較大，往往分泌各種皮質(zhì)激素；腎上腺皮質(zhì)癌（同時(shí)分泌醛固酮）瘤體積大, 直徑5-6cm或更大第15頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類(lèi)6.異位分泌醛固酮組織：少見(jiàn)，可發(fā)生于腎內(nèi)腎上腺殘余或卵巢、睪丸腫瘤。第16頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)病因病機(jī) 依據(jù)本病以頭痛、眩暈、高血壓、肌肉麻痹、震顫，甚至痿軟不用、夜尿增多、肢軟腰痛等表現(xiàn)特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”、“痙證”、“痿痹”等范圍，多見(jiàn)于青少年男性。病變?cè)缙诓∥辉诟危^則影響

7、脾、腎，最終可累計(jì)五臟。 本病基本病因是情志失調(diào)、濕熱內(nèi)傷、先天不足等。第17頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)病因病機(jī)1.情志失調(diào) 憂思惱怒，情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢，暗耗陰血，形成陰虧陽(yáng)亢，風(fēng)火內(nèi)勝之痹。2.濕熱內(nèi)傷 肝郁化火，肝木侮土，脾虛濕停，濕與熾熱之邪相夾；或平素嗜食肥甘厚味，脾胃受損，生濕生熱而致本病。3.先天不足 先天稟賦不足，若生活不節(jié)，縱情縱欲，憂思勞倦過(guò)分，腎精固攝失常，陰陽(yáng)受損，或久病失于調(diào)理，正氣不復(fù)，陰陽(yáng)氣血不足亦可致本病。 本病病位在肝，而病根于腎，以陰虛、實(shí)熱為主，并多夾有濕瘀阻滯，最終為心腎陰陽(yáng)俱損之病證。第18頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)一、高

8、血壓1.為其最早、最常見(jiàn)表現(xiàn)；2.普通呈良性經(jīng)過(guò)，血壓逐步升高，多170/110mmHg；3.普通降壓藥療效較差；4.表現(xiàn)為頭暈、頭痛。5.長(zhǎng)久高血壓可致靶器官（心、腦、腎）損害。第19頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)二、神經(jīng)肌肉功效障礙1.陣發(fā)性肌無(wú)力和周期性麻痹（誘因：勞累、進(jìn)食高糖，使用失鉀性利尿劑、嚴(yán)寒、腹瀉、大汗等），發(fā)作頻率從每年幾次至每日數(shù)次不等，先為雙下肢，嚴(yán)重時(shí)涉及四肢，甚至是呼吸肌。2.陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣：可與陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。在低血鉀嚴(yán)重時(shí)，因?yàn)樯窠?jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足抽搐不顯著，而補(bǔ)完鉀以后，可能神經(jīng)肌肉應(yīng)激恢復(fù)，手足抽搐變得顯著。第20頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)

9、三、腎臟表現(xiàn)1.失鉀性腎病：長(zhǎng)久大量失鉀，腎小管空泡變性，致使?jié)饪s功效障礙，引發(fā)多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使尿鈣及尿酸排泄增多，易并發(fā)腎石病和尿路感染；3.長(zhǎng)久高血壓可致腎動(dòng)脈硬化引發(fā)蛋白尿與腎功效不全。第21頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)四、心臟表現(xiàn)1.心肌肥厚：較原發(fā)性高血壓更易引發(fā)左室肥厚，病因去除后可改進(jìn)；2.心律失常：低血鉀可引發(fā)心律失常，以早博、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生心室顫動(dòng)。3.心肌纖維化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纖維化，最終引發(fā)心臟擴(kuò)大和頑固性心力衰竭。第22頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥診療一、早期診療線索1.高血壓伴低血鉀；2.難治性高血壓；3.低腎素活性型

10、高血壓；4.高血壓伴多尿或堿血癥；5.高血壓發(fā)病年紀(jì)輕（50歲）6.腎上腺意外瘤二、診療步驟1.首先明確是否有原醛；2.確定病因類(lèi)型。第23頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥診療第一步：明確是否有原醛1.血液生化檢驗(yàn)：A.低血鉀：大多數(shù)血鉀低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之間，嚴(yán)重病例可更低；B.高血鈉：正常高限或稍高于正常。C.堿血癥：血pH值和CO2結(jié)協(xié)力為正常高限或稍高于正常；2.尿液檢驗(yàn)：A.常規(guī)：尿pH中性或偏堿性、尿比重低、低滲尿、尿蛋白；B.尿鉀：普通飲食條件下，血鉀低于正常（1cm腎上腺包塊醛固酮升高、皮質(zhì)醇降低可疑或正常特發(fā)性醛固酮增多癥IHA無(wú)醛固酮升高，但皮質(zhì)醇降低分泌

11、醛固酮腺瘤APA腎上腺靜脈導(dǎo)管取血原發(fā)性醛固酮增多癥診療思緒第49頁(yè)病例-初步診療2型糖尿病 診療依據(jù)：胰島功效 原發(fā)性醛固酮增多癥 診療依據(jù)：低血鉀 高血壓 醛固酮分泌增多 血漿腎素活性降低 第50頁(yè)病例-二次住院血糖：空腹7.2-8.4 mmol/L，餐后8.9-10.6mmol/L血鉀：3.74 mmol/L血壓：130/70 mmHg治療方案：萬(wàn)蘇平2mgQd，二甲雙胍0.5bid 第51頁(yè)病例-隨診空腹血糖：5.0-7.0mmol/L餐后2h血糖： 7.0-9.0mmol/L復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.86mmol/L血壓：130/80 mmHg第52頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥西醫(yī)治療一.手術(shù)治療

12、1.術(shù)前準(zhǔn)備： A.糾正電介質(zhì)紊亂，使血鉀恢復(fù)正常，心電圖低鉀表現(xiàn)消 失，并適當(dāng)降壓； B.補(bǔ)KCL 46g/日，分次口服； C.血壓、血鈉尤其高宜低鹽飲食； D.安體舒通，每次4060mg，口服34次/日。用安體舒 通無(wú)須補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過(guò)程需監(jiān)測(cè)血鉀。 E.不宜使用利血平，以免術(shù)后血壓驟降第53頁(yè)2.術(shù)中處理 A.一側(cè)腺瘤：普通將一側(cè)腺瘤連同整個(gè)腎上腺全部切除； B.一側(cè)腺瘤伴兩側(cè)增生：切除腺瘤一側(cè)，對(duì)側(cè)切除二分之一； C.雙側(cè)增生：切除一側(cè)，對(duì)側(cè)切除二分之一；3.術(shù)后處理 A.監(jiān)測(cè)血壓及血電解質(zhì)改變 B.雙側(cè)增生者較腺瘤患者療效差（普通首選藥品治療）原發(fā)性醛固酮增多癥西醫(yī)治療第54頁(yè)二.藥品治

13、療1.安體舒通（螺內(nèi)酯）： 仍是原醛治療第一線首選取藥用法介紹：開(kāi)始劑量：4060mg 日服34次，一般低血鉀可快速糾正，但高血壓需要48周；見(jiàn)效后逐步減藥，部分患者40mg即可維持療效。在控制醛固酮瘤血壓血電解質(zhì)方面療效遠(yuǎn)勝于其他藥品，特醛則血壓控制不理想。原發(fā)性醛固酮增多癥西醫(yī)治療第55頁(yè)2. 鈣離子通道阻滯劑 鈣離子是各種調(diào)整原因刺激醛固酮產(chǎn)生最終通道。如硝苯地平 、氨氯地平等；3.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 可使特醛病人醛固酮分泌降低，改進(jìn)鉀平衡，并使血壓下降。如卡托普利、依那普利等；4.賽庚啶：可使特醛者ALD下降，但療效不確定；5.酮康唑：阻斷ALD合成6.地塞米松：用于治療GRA原發(fā)

14、性醛固酮增多癥西醫(yī)治療第56頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)治療一.中醫(yī)辨證 本病中藥治療有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為本病多因情志不節(jié)、飲食勞倦等原因，耗傷陰液使肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，失治而使脾胃氣虛，氣血不足肌肉失養(yǎng)；久病及腎，腎失固攝使氣化瀆職。故早期適宜平肝潛陽(yáng)，中、后期當(dāng)健脾益氣，以利生化之源。后期還應(yīng)益腎固攝為主。 本病發(fā)病率不高，臨床往往依據(jù)當(dāng)代醫(yī)學(xué)病因分類(lèi)和臨床分期，把辨病和辨證相結(jié)合進(jìn)行。第57頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)治療二.分證論治1.肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢主證：頭暈頭痛，耳鳴，五心煩熱或手足抽搐，舌質(zhì)紅，苔少或黃厚膩，脈弦細(xì)或弦。證候分析：肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅，故頭暈頭痛，勞則傷腎，怒則傷肝，

15、肝腎陰虛使肝陽(yáng)更盛，陽(yáng)升則五心煩熱或手足抽搐。治法：平肝潛陽(yáng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯醫(yī)學(xué)衷中參西錄加減處方：龍骨20g，茵陳、天冬各12g，麥芽、牡蠣各30g，玄參、生地各15g，丹皮、山萸肉、龜甲、懷牛膝、白芍各10g。方中龍骨、龜甲、牡蠣潛陽(yáng)熄風(fēng)，玄參、天冬滋養(yǎng)陰血、柔肝息風(fēng)，茵陳、麥芽疏肝平肝，山萸肉、丹皮補(bǔ)腎滋陰，牛膝引血下行，兼補(bǔ)肝腎。加減：頭暈顯著者加天麻、菊花養(yǎng)肝平肝；頭困重、睡眠差者加石菖蒲、黃連、半夏清熱化痰開(kāi)竅；伴抽搐者加羚羊角粉沖服以平肝熄風(fēng)；伴水腫者加車(chē)前子、茯苓、澤瀉以利水腫；舌質(zhì)紫暗者加桃仁、紅花、澤蘭、益母草活血化瘀。第58頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)治療二.分證論治2.脾

16、腎兩虛，氣陰不足主證：下肢或全身乏力，腰膝酸軟，納差，大便溏薄，腹脹，手足心熱，或頭暈，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)或沉細(xì)。證候分析：脾主肌肉，脾氣不足，筋脈失養(yǎng)，則全身乏力、納差；腰為腎之府，腎陰虧虛，則腰膝酸軟，手足心熱，精華不足，不能充養(yǎng)于腦，故眩暈；脾失健運(yùn)，則見(jiàn)大便溏薄，腹脹等證。治法：健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰。方藥：大補(bǔ)元煎景岳全書(shū)加減處方：人參、山萸肉、茯苓、山藥、杜仲各10g，熟地黃、枸杞子各12g，當(dāng)歸6g，黃芪15g。方中人參健脾補(bǔ)氣，山萸肉、山藥、熟地、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，杜仲補(bǔ)腎壯筋，當(dāng)歸、黃芪活血補(bǔ)氣，茯苓健脾祛濕。加減：納差者去山藥、熟地、當(dāng)歸，加砂仁、炒白術(shù)、陳皮以健脾補(bǔ)氣開(kāi)胃

17、；四肢麻木不仁者加桂枝、白芍以溫通經(jīng)絡(luò)養(yǎng)肝柔筋；夜尿多者加金櫻子、菟絲子。第59頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)治療二.分證論治3.氣血兩虛，經(jīng)絡(luò)痹阻主證：頭暈頭痛，耳鳴，五心煩熱或手足抽搐，舌質(zhì)紅，苔少或黃厚膩，脈弦細(xì)或弦。證候分析：肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅，故頭暈頭痛，勞則傷腎，怒則傷肝，肝腎陰虛使肝陽(yáng)更盛，陽(yáng)升則五心煩熱或手足抽搐。治法：氣血雙補(bǔ)，活血通絡(luò)。方藥：黃芪桂枝五物湯金匱要略加減處方：生黃芪、黨參、雞血藤各15g，生姜3g，大棗5枚，桑枝12g，白術(shù)、白芍、茯苓各10g，地龍、當(dāng)歸、桂枝各6g。本方益氣健脾，助氣血生化之源，以治本病之本，并有疏通經(jīng)絡(luò)、益氣補(bǔ)血之功。方中黃芪、黨參、

18、白術(shù)、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血健脾，雞血藤養(yǎng)血疏風(fēng)，桂枝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)，生姜、白芍健脾和中。加減：唇暗、舌質(zhì)紫暗者，加川芎、桃仁、紅花以活血；腰痛者加續(xù)斷、杜仲、懷牛膝以強(qiáng)筋壯腰；伴心悸、失眠者，可改用歸脾湯加減以養(yǎng)血安神。第60頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)病例 袁某某，男，29歲，河南人。主訴：1年前由工作及情緒等原因引發(fā)手足抽搐，夜尿多，口渴，多飲，多尿，當(dāng)初疑為糖尿病，服用中西藥治療療效不顯，經(jīng)屢次系統(tǒng)檢驗(yàn)，診療為原發(fā)性醛固酮增多癥，近因病證加重來(lái)診。初診：口渴欲飲，頭暈?zāi)垦＃肿懵槟?，胸脅脹悶，急躁易怒，因情緒異常加重抽搐，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證為肝郁生風(fēng)，肝陽(yáng)上亢，治當(dāng)清肝解郁，平肝潛陽(yáng)

19、；給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合天麻鉤藤飲加減：龍骨20g，牡蠣30g，龜甲10g，麥芽30g，天麻12g，鉤藤12g，石決明12g，柴胡15g，枳實(shí)15g，茵陳12g ，丹皮10g ，懷牛膝10g ，白芍10g。6劑，水煎服，天天1劑，每日3服。二診：口渴緩解，口苦減輕，以前方6劑。三診：胸脅脹悶好轉(zhuǎn)，以前方6劑。四診：近1周未再出現(xiàn)手足麻木，以前方6劑。五診：頭暈?zāi)垦Ｖ?，以前?劑。第61頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)病例 之后，以前方治療60余劑，諸證悉除。為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日3次，治療約六個(gè)月。隨訪1年，病情穩(wěn)定，一切尚好。用方提醒：依據(jù)急躁易怒、因情緒異常加重辨為肝郁，再依據(jù)手足抽搐、麻木辨為肝風(fēng)，因口渴口苦、苔薄黃辨為肝熱，以此辨為肝郁生風(fēng)證。方以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)，天麻鉤藤飲清肝降逆，息風(fēng)止痙。方藥相互為用，以奏其效。第62頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥預(yù)后特發(fā)性醛固酮增多癥無(wú)手術(shù)指征，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，預(yù)后良好。醛固酮瘤手術(shù)效果良好，手術(shù)后電解質(zhì)紊亂可獲糾正，臨床癥狀消失，大部分患者血壓降至正常或靠近正常。醛固酮癌預(yù)后不良，發(fā)覺(jué)時(shí)往往已失