妊娠合并糖尿病醫(yī)學

1、妊娠合并糖尿病醫(yī)學妊娠合并糖尿病醫(yī)學第1頁教學綱領目標與要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病定義、篩查和試驗室診療（二）熟悉妊娠期糖尿病產(chǎn)科處理標準、妊娠期糖尿病對母兒影響（三）了解妊娠合并糖尿病分期2妊娠合并糖尿病醫(yī)學第2頁妊娠合并糖尿病分類糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病基礎上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM):妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現(xiàn)或確診糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠期首次發(fā)生或發(fā)覺糖尿病包含了一個別妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診療患者1979年WHO將GDM列為糖尿病一個獨立類型 3妊娠合并糖尿病醫(yī)學第3頁妊娠期糖代謝特點妊娠早中期，孕婦血糖隨妊娠

2、進展而降低，空腹血糖約降低10%。原因： 胎兒從母體獲取葡萄糖增加 個別孕婦腎臟排糖量增加 雌、孕激素增加母體對葡萄糖利用4妊娠合并糖尿病醫(yī)學第4頁妊娠期糖代謝特點妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素敏感性降低，為維持正常糖代謝，胰島素需求必須對應增加。 所以，胰島素分泌受限孕婦血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。5妊娠合并糖尿病醫(yī)學第5頁妊娠對糖尿病影響使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM孕早期空腹血糖較低，易低血糖隨妊娠進展，胰島素用量需不停增加產(chǎn)時體力消耗較大，進食少，以及產(chǎn)后胎盤排出，抗胰島素樣物質(zhì)快速消失，若不及時降低胰島素用量，易低血糖或酮癥酸中毒6妊娠合并糖尿病醫(yī)學

3、第6頁糖尿病對妊娠影響對孕婦影響妊娠期高血壓疾病感染羊水過多因巨大兒難產(chǎn)率升高易發(fā)生酮癥酸中毒再次妊娠復發(fā)率高，17-63%將發(fā)展為2型糖尿病7妊娠合并糖尿病醫(yī)學第7頁糖尿病對妊娠影響對胎兒影響巨大兒胎兒生長受限流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形8妊娠合并糖尿病醫(yī)學第8頁9妊娠合并糖尿病醫(yī)學第9頁糖尿病對妊娠影響對新生兒影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖10妊娠合并糖尿病醫(yī)學第10頁妊娠合并糖尿病診療一、病史：糖尿病高危原因 糖尿病家族史 年紀30歲 肥胖 巨大兒分娩史 無原因重復流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn) 足月新生兒呼吸窘迫綜合征史 胎兒畸形史 11妊娠合并糖尿病醫(yī)學第11頁妊娠合并糖尿病診療二、臨床表現(xiàn)三多癥狀

4、（多飲、多食、多尿）外陰陰道假絲酵母菌感染重復孕婦體重90kg并發(fā)羊水過多或巨大兒12妊娠合并糖尿病醫(yī)學第12頁妊娠合并糖尿病診療三、試驗室檢驗尿糖測定空腹血糖測定糖篩查試驗OGTT13妊娠合并糖尿病醫(yī)學第13頁空腹血糖測定 兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/l14妊娠合并糖尿病醫(yī)學第14頁50gGCT時間全部非糖尿病孕婦，應在妊娠2428周，常規(guī)行50g GCT 篩查。含有以下GDM高危原因孕婦，首次孕期檢驗時，即應進行50g GCT，血糖正常者，妊娠24周后重復50g GCT。15妊娠合并糖尿病醫(yī)學第15頁50gGCT方法隨機口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，5 min內(nèi)服完），

5、1 h后抽取靜脈血或微量末梢血檢驗血糖。血糖78 mmol/L為50g GCT異常，應深入行75g或100g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test, OGTT)50g GCT 1 h血糖11.1mmol/L孕婦，應首先檢驗FPG，F(xiàn)PG5.8 mmol/L，無須再做0GTT，F(xiàn)PG正常者，應盡早行OGTT檢驗。16妊娠合并糖尿病醫(yī)學第16頁75g OGTTOGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食 814 h后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200300 ml水中，5 min內(nèi)服完服后1、2、3 h分別抽取靜脈血，檢測血漿葡萄糖值?？崭?、

6、服葡萄糖后1、2、3 h4項血糖值分別為5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L。17妊娠合并糖尿病醫(yī)學第17頁GDM診療符合以下標準之一，即可診療GDM。兩次或兩次以上FBG58mmol/L(105 mg/dl)。OGIT 4項值中二項到達或超出上述標準。50g GCTh血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)，以及FPG58 mmol/L (105 mg/dl)。18妊娠合并糖尿病醫(yī)學第18頁妊娠期糖耐量受損妊娠期糖耐量受損 (gestational impaired glucose tolerance, GIGT)：OGTT 4項指標中任何一項異常即可診療，假如為FPG異常

7、應重復FPG檢驗。 19妊娠合并糖尿病醫(yī)學第19頁妊娠合并糖尿病分期A級：GDMAl級：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，經(jīng)飲食控制, 餐后2 h血糖 6.7mmol/L (120mg/dl)。A2級: FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者經(jīng)飲食控制，餐后h血糖 6.7mmoL/L (120mg/dl)，需加用胰島素。 20妊娠合并糖尿病醫(yī)學第20頁妊娠合并糖尿病分期B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程139 mmol/L(250 mg/d1)，應將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時46 U速度連續(xù)靜脈滴注，每12 h檢驗1次血糖及酮體；血糖低于139 mmol/L （

8、250 mg/dl）時，應用5葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按23 g 葡萄糖加入1 U胰島素)連續(xù)靜點，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。補充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應注意監(jiān)測血鉀、及時補充鉀。嚴重酮癥患者，應檢驗血氣，了解有沒有酮癥酸中毒。27妊娠合并糖尿病醫(yī)學第27頁孕期試驗室檢驗及監(jiān)測（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每12個月測定次；GDM確診后檢驗，依據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復查。（2）肝腎功效：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚個階段進行腎功效、眼底檢驗和血脂測定。GDM者在確診時查血脂，血脂異常者定時復查。GDM A2者，孕期應檢驗眼底。（

9、3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每七天1次NST，孕36周后每七天2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周開始做NST，NST異常者進行超聲檢驗，了解羊水指數(shù)。28妊娠合并糖尿病醫(yī)學第28頁孕期試驗室檢驗及監(jiān)測（4）B超檢驗：妊娠2022周常規(guī)B超檢驗，除外胎兒畸形。妊娠28周后應每46周復查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動脈血流等。（5）胎兒超聲心動檢驗：于孕26周至28周進行胎兒超聲心動檢驗為適孕周。主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。（6）羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其它原因需提前終止妊娠者應在計劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺

10、術，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進胎兒肺成熟。 29妊娠合并糖尿病醫(yī)學第29頁孕期母兒監(jiān)護妊娠早期妊娠反應可能給血糖控制帶來困難，應親密監(jiān)測血糖改變，及時調(diào)整胰島素用量，以防發(fā)生低血糖。每七天檢驗一次，直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢驗一次，普通妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。每個月測定腎功效及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢驗。妊娠32周以后應每七天檢驗一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功效等監(jiān)測，必要時及早住院。30妊娠合并糖尿病醫(yī)學第30頁糖尿病患者可否妊娠指標（1）糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重

11、程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。若已妊娠應盡早終止。（2）器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在主動治療、親密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。（3）從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師幫助下嚴格控制血糖值，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。31妊娠合并糖尿病醫(yī)學第31頁分娩時機無妊娠并發(fā)癥GDM A1以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常情況下，可孕39周左右收入院，在嚴密監(jiān)測下，等到預產(chǎn)期終止妊娠；應用胰島素治療孕前糖尿病以及GDM A2者，假如血糖控制良好，孕3839周終止妊娠； 32妊娠合并糖尿病醫(yī)學第32頁分娩時機有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功效不全者確定胎兒肺成

12、熟后及時終止妊娠；血糖控制不滿意，伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。33妊娠合并糖尿病醫(yī)學第33頁分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，決定陰道分娩者，應制訂產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中親密監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心改變，防止產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術指征：巨大胎兒、胎盤功效不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者。糖尿病病程10年，糖尿病伴微血管病變、重度子癇前期、胎兒生長受限（FGR）、既往死胎、死產(chǎn)史，應放寬剖宮產(chǎn)指征。34妊娠合并糖尿病醫(yī)學第34頁產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素應用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應停用全部皮下注射胰島素親密監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.46.7 mmoL

13、/L(80120 mg/dl)。血糖升高時檢驗尿酮體改變，依據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點滴胰島素用量。35妊娠合并糖尿病醫(yī)學第35頁產(chǎn)程中連續(xù)靜脈點滴小劑量短效胰島素用量 血糖 胰島素量 靜脈滴注液體mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)5.6（220） 2.5 生理鹽水 36妊娠合并糖尿病醫(yī)學第36頁產(chǎn)后胰島素應用產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)快速降低，僅少數(shù)GDM患者需胰島素治療，產(chǎn)后胰島素用量降低至產(chǎn)前1/31/2，并結合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素用量。GDM A2 或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每34g葡萄糖加入1 U胰島素百分比，輸液過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。產(chǎn)后應用抗

14、生素預防感染。應勉勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。37妊娠合并糖尿病醫(yī)學第37頁新生兒處理新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進行末稍血糖測定新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖改變方便及時發(fā)覺低血糖，必要時10葡萄糖遲緩靜點；常規(guī)檢驗血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；親密注意新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生。38妊娠合并糖尿病醫(yī)學第38頁GDM產(chǎn)后隨訪全部GDM孕婦產(chǎn)后應檢驗空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后612周進行口服75 g OGIT（空腹以及服糖后2h血糖），若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診糖尿病。 39妊娠合并糖尿病醫(yī)學第39頁要求掌握重點內(nèi)容：一、妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病定義二、妊娠期糖尿病