腦血管病的影像診斷

1、腦血管病的影像診斷腦血管病的影像診斷第1頁 腦血管病是指各種病因所致腦血管損害而引發(fā)腦組織病變，臨床表現(xiàn)為各種腦功效障礙。概 念腦血管病的影像診斷第2頁腦血管病主要類型缺血性：短暫腦缺血發(fā)作TIA；腦梗死（動脈硬化性腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死、出血性腦梗死、無癥狀性梗死等）。出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血。腦血管病的影像診斷第3頁高血壓腦病腦動脈瘤、腦血管畸形、腦淀粉樣血管病、炎性腦血管病、煙霧病、顱內(nèi)動靜脈瘺、頸內(nèi)動脈纖維肌肉發(fā)育不良、Binswanger、 CADACIL、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、偏頭痛等腦血管病的影像診斷第4頁腦梗死又稱缺血性腦卒中(cereb

2、ral ischemic stroke, CIS)，腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，造成腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。約占全部急性腦血管病5060。腦血管病的影像診斷第5頁腦梗死病因 引發(fā)腦梗死原因較多，主要是腦血管阻塞及腦部血液循環(huán)障礙。（1）腦動脈粥樣硬化。（2）血栓、氣體和脂肪栓子進(jìn)入腦血管。（3）低血壓或凝血狀態(tài)。腦血管病的影像診斷第6頁腦梗死病理最初4h6h缺血區(qū)逐步出現(xiàn)腦水腫12h后腦細(xì)胞開始壞死但梗塞區(qū)與正常腦組織尚難區(qū)分24h后至第5天，腦水腫到達(dá)高峰，側(cè)支循環(huán)開始建立腦血管病的影像診斷第7頁第2周開始，腦水腫逐步減輕，包膜形成但梗塞區(qū)組織壞死及液化更顯著810周開始，形成軟化

3、灶大范圍者形成囊腔小范圍由星形細(xì)胞或纖維組織填塞腦血管病的影像診斷第8頁腦梗死CT時相問題低密度顯著出現(xiàn)水腫和占位24小時后CT上出現(xiàn)低密度215天23周出現(xiàn)含糊效應(yīng)水腫開始消退3周后45周后形成與腦脊液樣低密度出現(xiàn)腦室擴(kuò)充腦溝增寬等萎縮23月后腦血管病的影像診斷第9頁腦血管支配頸A系統(tǒng)：頸總A、頸內(nèi)、外A及分支。供血眼和大腦半球前3/5前循環(huán)。主要分支：眼A、后交通A、脈絡(luò)膜前A、大腦前A、大腦中A等。椎-基底A系統(tǒng)：椎A(chǔ)、基底A及分支。供血小腦和大腦半球后2/5后循環(huán)主要分支：大腦后A、脊髓前、后A、小腦后下A、小腦前下A、小腦上A、延髓A、內(nèi)聽A、橋支等。腦血管病的影像診斷第10頁動脈供

4、血范圍大腦前動脈大腦中動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦后動脈腦血管病的影像診斷第11頁大腦前動脈閉塞致腦梗死腦血管病的影像診斷第12頁大腦中動脈閉塞致腦梗死腦血管病的影像診斷第13頁大腦后動脈閉塞致腦梗死腦血管病的影像診斷第14頁小腦后下動脈閉塞致腦梗死腦血管病的影像診斷第15頁腦梗死CT表現(xiàn)：（ 24小時）5060%正常早期征象致密動脈征：為大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈或其它大動脈密度增高，CT值7789Hu（ 4253Hu ）島帶征：島帶（島葉皮質(zhì)、最外囊、屏狀核）灰白質(zhì)界面消失豆?fàn)詈溯喞蛎芏葴p低腦血管病的影像診斷第16頁表現(xiàn)為一段腦動脈密度高于同一支腦動脈另一段或其它動脈密度，原因是閉塞動脈栓

5、塞或其內(nèi)有新鮮血栓形成。大腦中動脈高密度征腦血管病的影像診斷第17頁動脈閉塞性腦梗死起病1小時腦血管病的影像診斷第18頁島帶征島葉密度減低并腫脹。對于大腦中動脈區(qū)梗死，這是一個非常有提醒意義但又很細(xì)微早期征像。這個區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感，因為它遠(yuǎn)離側(cè)枝循環(huán)。腦血管病的影像診斷第19頁豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)含糊是梗死一個主要征象。見于大腦中動脈梗死。是最早及最常見征象之一。在大腦中動脈梗死中，基底節(jié)幾乎總是受累。豆?fàn)詈撕髂X血管病的影像診斷第20頁注意： 早期腦梗死出現(xiàn)CT上改變最早需要36小時，晚要等到二十四小時或者更長時間之后才出現(xiàn)經(jīng)典表現(xiàn)。假如臨床上有經(jīng)典腦梗死癥狀而CT表現(xiàn)陰性時，1、仔細(xì)，再

6、仔細(xì)！2、在短期內(nèi)復(fù)查CT或MR檢驗，以免漏診。腦血管病的影像診斷第21頁頭顱CT平掃 腦梗塞早期無異常，一天后左側(cè)出現(xiàn)低密度區(qū)。腦血管病的影像診斷第22頁腦血管病的影像診斷第23頁腦梗死（24小時）腦組織密度：閉塞血管供血區(qū)低密度，同時累及灰白質(zhì)，大小和形狀與閉塞血管相關(guān)； 12周密度減低且均勻，邊界較清； 23周， 梗死區(qū)水腫消失、吞噬細(xì)胞浸潤成為等密度，“含糊效應(yīng)”； 12月，軟化灶腦血管病的影像診斷第24頁水腫和占位： 12周最顯著腦萎縮：腦室、腦溝擴(kuò)充增強：3天周，23周最顯著；腦回、斑片、團(tuán)塊狀；BBB破壞、新生毛細(xì)血管、過分灌注腦血管病的影像診斷第25頁同一病例：兩天后出現(xiàn)顯著低

7、密度區(qū)。注意左側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)另有一低密度區(qū)。腦血管病的影像診斷第26頁腦梗死腔隙性腦梗死：腦穿支小動脈閉塞好發(fā)于基底節(jié)和丘腦區(qū)，也見于小腦、腦干，常多發(fā)直徑多在1015mmCT 兩側(cè)基底節(jié)丘腦區(qū)多發(fā)小低密度灶 普通沒有腦室系統(tǒng)受壓移位等占位效應(yīng)。腦血管病的影像診斷第27頁腔隙性腦梗死丘腦基底節(jié)放射冠腦血管病的影像診斷第28頁兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死腦血管病的影像診斷第29頁腦梗死出血性腦梗死： CT表現(xiàn)特點是低密度梗死背景上有散在、不均勻高密度出血區(qū)。與血腫不一樣，其密度不如血腫高，亦不如血腫均勻一致。腦血管病的影像診斷第30頁出血性腦梗死腦血管病的影像診斷第31頁出血性腦梗死腦血管病的

8、影像診斷第32頁腦梗死MRI表現(xiàn)： MRI含有多序列、多方位優(yōu)勢，診療上顯著優(yōu)于CT，而且發(fā)覺病變早，發(fā)覺病變多。 腦血管病的影像診斷第33頁MRI表現(xiàn)： 腦缺血lh之后就可發(fā)生腦組織水含量增加，從而引發(fā)MRI信號改變，缺血主要影響Tl和T2弛像時間，即二者均延長。腦血管病的影像診斷第34頁超急性腦梗死（2小時）腦血管病的影像診斷第35頁急性腦梗死腦血管病的影像診斷第36頁內(nèi)囊急性腦梗死腦血管病的影像診斷第37頁急性延髓梗死腦血管病的影像診斷第38頁急性小腦梗死腦血管病的影像診斷第39頁腦梗死彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）灌注加權(quán)成像（perfus

9、ion weighted imaging，PWI）腦缺血半暗帶（ischemic penumbra）腦血管病的影像診斷第40頁灌注加權(quán)成像反應(yīng)毛細(xì)血管水平灌注情況。急性腦梗死可見左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域血流灌注下降。腦血管病的影像診斷第41頁急性腦梗死影像檢驗?zāi)繕?biāo) 除外出血。 是否有新鮮梗死灶？在什么部位？有多大面積？判斷有沒有可挽救區(qū)域缺血半暗帶。判別顱內(nèi)外大血管是否有阻塞或狹窄。溶栓獲益是否大于風(fēng)險，決定患者是否采取溶栓治療。腦血管病的影像診斷第42頁腦出血一、病因：腦實質(zhì)出血分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性腦出血，包含：高血壓、動脈瘤、血管畸形、血液病和腦瘤等，以高血壓性腦出血最常見，約占90左

10、右。普通發(fā)生40歲一70歲出血部位多見于基底節(jié)、丘腦、橋腦。腦血管病的影像診斷第43頁腦出血二、病理：玻璃樣變性微動脈瘤或粟粒樣動脈瘤急性期（1周內(nèi)）吸收期（第2周2月）囊變期（2月）腦血管病的影像診斷第44頁 CT掃描是急性出血最簡便最有效檢驗方法 急性出血應(yīng)首選CT檢驗 檢驗方法選擇腦血管病的影像診斷第45頁腦出血 CT表現(xiàn)： 均勻高密度影（6080Hu）； 37天，高密度影向心性縮小，密度減低； 1月，等或低密度灶； 2個月，腦脊液樣囊腔腦血管病的影像診斷第46頁腦出血破入腦室和/或蛛網(wǎng)膜下腔水腫和占位：2周最顯著，2月消失增強： 完整或不完整環(huán)影，相當(dāng)于原血腫大小和形狀。腦血管病的影像

11、診斷第47頁左側(cè)丘腦血腫腦血管病的影像診斷第48頁右側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)2周后血腫吸收腦血管病的影像診斷第49頁左側(cè)豆?fàn)詈搜[2周后吸收腦血管病的影像診斷第50頁腦出血后腦軟化腦血管病的影像診斷第51頁腦出血 高場磁共振對出血觀察沒有根本提升。 MR表現(xiàn)：因為血液在磁場中受血液成份、出血后時間、磁場強度不一樣影響。 出血后磁共振信號改變，最主要由血液中血紅蛋白形狀不停改變所致；血紅蛋白由氧合血紅蛋白脫氧血紅蛋白高 鐵血紅蛋白含鐵血黃素改變。腦血管病的影像診斷第52頁腦出血腦血管病的影像診斷第53頁腦干出血腦血管病的影像診斷第54頁基底節(jié)腦出血腦血管病的影像診斷第55頁外囊亞急性腦出血腦血管病

12、的影像診斷第56頁外囊陳舊性腦出血腦血管病的影像診斷第57頁腦葉出血腦血管病的影像診斷第58頁 腦出血后常規(guī)T1WI、T2WI以及Flair均未見左側(cè)內(nèi)囊前肢改變，而DTI顯示左側(cè)內(nèi)囊前肢改變。腦出血后內(nèi)囊改變腦血管病的影像診斷第59頁腦出血腦血管病的影像診斷第60頁蛛網(wǎng)膜下腔出血一、病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。普通分為外傷性和自發(fā)性兩類。以30歲一60歲多見。腦血管病的影像診斷第61頁自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原因很多， 顱內(nèi)小動脈瘤破裂（約占51） 高血壓動脈硬化 （占15） 動靜脈畸形破裂所致（占5） 20病人是原因不明。腦血管病的影像診斷第62頁凡懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出

13、血病人，只要有條件，應(yīng)首先做頭顱CT掃描CT掃描能早期診療蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)覺需緊急處理顱內(nèi)血腫、急性梗阻性腦積水等并發(fā)癥，并能動態(tài)觀察病情發(fā)展，安全無創(chuàng)傷。腦血管病的影像診斷第63頁（一）CT表現(xiàn)： 在出血幾天內(nèi)，CT診療正確率達(dá)80以上。伴隨時間推移，CT發(fā)覺率下降，普通疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)在48h內(nèi)行CT掃描。腦血管病的影像診斷第64頁特征性表現(xiàn)： 少許出血表現(xiàn)為局部腦溝，腦池呈高密度影，出血量多則腦溝，腦池鑄形高密度影。并發(fā)癥：腦積水和腦內(nèi)血腫。腦血管病的影像診斷第65頁腦血管病的影像診斷第66頁確診白血病1年，一直在化療中，突然出現(xiàn)煩躁、妄語而入院。腦血管病的影像診斷第67頁腦血管畸

14、形 包含動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、靜脈畸形 動靜脈畸形最常見腦血管病的影像診斷第68頁動靜脈畸形（AVM）顱內(nèi)最常見先天性血管畸形，占腦血管畸形20以上，可發(fā)生在顱內(nèi)任何地方，幕上占85，幕下占15。病理：由供血動脈、異常血管團(tuán)、引流靜脈組成。異常血管團(tuán)由大小不等、粗細(xì)不均異常血管組成，其內(nèi)含有少許膠質(zhì)增生和無功效腦組織以及不一樣時期出血、鈣化等。腦血管病的影像診斷第69頁臨床：發(fā)病率0.20.8，體征取決于病變部位、大小、是否出血和其它合并癥；多在2040歲發(fā)病，15歲以前發(fā)病15，60歲后發(fā)病少見；主要表現(xiàn)為抽搐、頭痛、破裂出血相關(guān)癥，可伴智力減退、神經(jīng)功效紊亂、精神癥狀等

15、；影像特點：可見畸形血管團(tuán)、無顯著占位效應(yīng)、可伴出血、腦萎縮等表現(xiàn)；腦血管病的影像診斷第70頁可見等或稍高密度血管團(tuán)，可伴鈣化，無顯著水腫及占位效應(yīng)，增強掃描顯著強化，可見出血、腦萎縮等合并征，有時可見供血動脈和引流靜脈。腦血管病的影像診斷第71頁MRI：可更加好顯示病變周圍腦組織情況和合并征主要表現(xiàn)為：流空血管團(tuán)、不一樣時期腦出血、其它合并征等。腦血管病的影像診斷第72頁頂葉AVM腦血管病的影像診斷第73頁DSA:可直接顯示異常血管團(tuán)，更輕易顯示供血動脈和引流靜脈腦血管病的影像診斷第74頁海綿狀血管瘤占腦血管畸形15，在隱匿性血管畸形中最常見，可發(fā)生在腦任何部位，77發(fā)生在幕上、23在幕下，

16、顳葉和額葉常見。病理：深紅色多發(fā)漿果樣病變，內(nèi)含不一樣時期出血；顯微鏡下由缺乏肌層、彈力層，內(nèi)稱內(nèi)皮海綿狀血竇組成，內(nèi)有凝固或半凝固血塊，可伴機化、鈣化或骨化；病變周圍腦組織有含鐵血黃素從容和染色。腦血管病的影像診斷第75頁臨床：頭痛、抽搐、局灶性神經(jīng)功效障礙，對病程延長可逐步加重或自行消退。影像特點：小結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀腫物，無顯著占位效應(yīng)，水腫輕或無，可顯示出血等合并征，追蹤復(fù)查可顯示其擴(kuò)充、退化、新生病灶等動態(tài)過程。腦血管病的影像診斷第76頁CT：主要表現(xiàn)為邊緣清楚類圓形病灶，多呈不均勻稍高密度，占位效應(yīng)不顯著，可伴鈣化或全部鈣化，強化程度與血栓形成相關(guān)，無血栓個別可顯著強化或延遲強化?；蚣s

17、3050為陰性。腦血管病的影像診斷第77頁腦血管病的影像診斷第78頁MR經(jīng)典表現(xiàn)為：中心混雜信號，周圍有完整含鐵血黃素環(huán)；如有出血表現(xiàn)取決于出血時間和時期；磁敏感成像可更加好顯示小血管情況和小出血灶。腦血管病的影像診斷第79頁頂葉海綿狀血管瘤腦血管病的影像診斷第80頁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥文件報道占CNS血管畸形1620。病理：棕色或粉紅色多發(fā)小病灶；顯微鏡下由擴(kuò)張毛細(xì)血管組成（50150m），毛細(xì)血管病缺乏彈力纖維和平滑肌，可與海綿狀血管瘤并存。腦血管病的影像診斷第81頁臨床：普通無臨床癥狀，個別有抽搐、神經(jīng)功效障礙、腦出血等，可伴皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張。影像特點：邊界不清小病灶，病變之間有正常腦組織，經(jīng)

18、典者增強后呈毛刷狀強化。腦血管病的影像診斷第82頁CT：經(jīng)典表現(xiàn)為小稍高密度結(jié)節(jié)，可伴鈣化，增強掃描經(jīng)典者邊緣呈毛刷狀改變，CT可為陰性。腦血管病的影像診斷第83頁MR：T1WI多為陰性，T2WI及FLAIR T2WI 50表現(xiàn)為稍高信號，增強掃描經(jīng)典者邊緣呈點狀或毛刷樣強化。腦血管病的影像診斷第84頁靜脈型畸形過去認(rèn)為極少見，隨檢驗技術(shù)發(fā)展檢出率顯著增高，現(xiàn)認(rèn)為是常見血管畸形之一。病理：大致上見輻射狀走行髓靜脈匯入一條粗大穿皮質(zhì)引流靜脈，或匯入硬腦膜竇或室管膜下靜脈；顯微鏡下靜脈壁缺乏平滑肌和彈性組織，極少出血。腦血管病的影像診斷第85頁臨床：多無臨床癥狀，偶有頭痛、抽搐或局灶性神經(jīng)功效障礙

19、。影像特點：經(jīng)典表現(xiàn)為傘狀或輻射狀髓靜脈匯入粗大穿皮質(zhì)引流靜脈（“水母頭”改變）。腦血管病的影像診斷第86頁腦血管病的影像診斷第87頁顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部先天性缺點和腔內(nèi)壓力增高基礎(chǔ)上引發(fā) ,為顱內(nèi)動脈壁上異常突起。好發(fā)于腦底大動脈上，常伴管壁結(jié)構(gòu)微弱和缺損,高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤發(fā)生與發(fā)展相關(guān)。好發(fā)年紀(jì)為40-60歲，女性多見。腦血管病的影像診斷第88頁動脈瘤分類形態(tài) 粟粒型動脈瘤 囊狀動脈瘤 假性動脈瘤 梭型動脈瘤 夾層動脈瘤大小 普通動脈瘤1.0cm 大動脈瘤2.5cm病因； 先天性 外傷性 感染性 動脈硬化性 腫瘤性腦血管病的影像診斷第89頁動脈瘤影像學(xué)診療目標(biāo)部位大小形態(tài)瘤頸和瘤底關(guān)系動脈瘤方向動脈瘤和血管關(guān)系動脈瘤內(nèi)是否有血栓動脈瘤是否出血腦血管病的影像診斷第90頁動脈瘤檢驗方法DSACT-AMRACE-MRA腦血管病的影像診斷第91頁影像學(xué)檢驗DSA