支氣管鏡檢和治療的麻醉

1、支氣管鏡檢和治療的麻醉支氣管鏡檢和治療的麻醉第1頁（一）1897年，Gustav Killian創(chuàng)造了硬支氣管鏡。支氣管鏡檢和治療的麻醉第2頁1966年，Shigeto Ikeda創(chuàng)造了軟支氣管鏡。主要有兩種：纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡。支氣管鏡檢和治療的麻醉第3頁經(jīng)由口腔、鼻腔放入或由氣管切開口放入氣道。 適合用于做肺葉、段及亞段支氣管病變觀察，活檢采樣，細菌學、細胞學檢驗。能開展各種體內(nèi)外科手術(shù)。支氣管鏡檢和治療的麻醉第4頁禁忌癥嚴重心肺功效障礙嚴重心律失常新近發(fā)生心梗全身情況極度衰竭嚴重上腔靜脈阻塞綜合征疑有主動脈瘤活動性大咯血不能糾正出血傾向氣管重度狹窄尿毒癥或嚴重肺動脈高壓患者，行活

2、檢時可能發(fā)生嚴重出血支氣管鏡檢和治療的麻醉第5頁并發(fā)癥氣道破裂高碳酸血癥低氧血癥氣道燒傷大出血氣胸聲帶損傷肺部氣壓傷二氧化碳或氬氣栓塞支氣管鏡檢和治療的麻醉第6頁支氣管鏡下檢驗診療常規(guī)支氣管鏡檢驗支氣管刷檢支氣管沖洗支氣管鏡檢和治療的麻醉第7頁常見于肺泡蛋白沉積癥診療和治療雙腔支氣管插管每次20-40ml等滲生理鹽水灌洗 通常先灌洗一側(cè)肺，數(shù)天后再行對側(cè)肺灌洗支氣管肺泡灌洗支氣管鏡檢和治療的麻醉第8頁支氣管內(nèi)活檢少許組織活檢鉗大塊組織支氣管鏡下吸引取出出血及氣胸風險大腫瘤組織血供增加、靠近支氣管動脈分支；診療彌漫性肺疾病取材常選取靠近胸膜面肺組織支氣管鏡檢和治療的麻醉第9頁超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)支氣

3、管針吸活檢（EBUS-TBNA）EBUS-TBNA下肺癌縱膈分級：尤其適合用于縱膈鏡不能檢驗淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。檢驗耗時長。支氣管鏡檢和治療的麻醉第10頁電磁導航支氣管鏡（ENB）是一項可引導支氣管鏡到外周支氣管指定部位方法，依據(jù)氣道和目標部位CT影像所重建三維“地圖”進行實時導航?？捎糜诜瓮庵懿≡钤\療，有利于肺部孤立結(jié)節(jié)診療和處理。 支氣管鏡檢和治療的麻醉第11頁檢驗步驟：CT掃描電腦處理、三維成像制訂計劃導航支氣管鏡檢驗及 活檢支氣管鏡檢和治療的麻醉第12頁治療性操作氣管支氣管球囊擴張治療氣管支氣管狹窄氣管狹窄常見病因：長久氣管內(nèi)插管、管損傷、頸部外傷、吸入性損傷、喉部手術(shù)等下氣道狹窄常見病因：肺

4、移植支氣管鏡檢和治療的麻醉第13頁支氣管鏡檢和治療的麻醉第14頁 球囊擴張30-120s屢次重復(fù)球囊擴張時通氣停頓，可能造成低氧合并發(fā)癥：出血、穿孔、氣管壁損傷（造成縱隔氣腫）、氣胸、縱膈炎、胸痛、氣管痙攣、肺不張等支氣管鏡檢和治療的麻醉第15頁氣管支氣管支架置入用于治療氣管-支氣管狹窄、氣道受壓、氣道破裂包含可壓縮式金屬內(nèi)支架、硅膠管支氣管鏡檢和治療的麻醉第16頁氣道激光治療氣道內(nèi)電烙術(shù)氣道內(nèi)冷凍治療治療氣道瘺管氣道異物取出肺移植后氣道裂口修復(fù)氣道炎癥性疾病治療支氣管鏡檢和治療的麻醉第17頁支纖鏡下肺減容術(shù) (BLVR)治療肺氣腫支纖鏡下活瓣植入治療肺氣腫、支氣管胸膜瘺支氣管鏡檢和治療的麻醉

5、第18頁胸膜染色標識指示肺癌患者手術(shù)部位基準標識植入 非手術(shù)肺癌患者立體定位放療定位支氣管鏡下高劑量率近距離治療阻塞性肺癌患者腔內(nèi)放射治療支氣管鏡檢和治療的麻醉第19頁支氣管熱成形術(shù)削減增生肥厚平滑肌細胞、降低氣道高反應(yīng)性治療難治性大劑量激素依賴性哮喘支氣管鏡檢和治療的麻醉第20頁支氣管鏡麻醉特點依據(jù)患者健康情況、病變大小、手術(shù)時間、耐受性和手術(shù)安全性，支氣管鏡檢驗或治療可在表面麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、監(jiān)護麻醉管理（MAC）和全身麻醉呼吸控制下進行。進行支氣管鏡檢驗或治療患者通常含有麻醉高危原因麻醉醫(yī)生不但需要處理患者肺部疾病，還需要關(guān)注患者合并多器官系統(tǒng)異常，如肥胖、糖尿病、冠心病、肺心病等。支氣管

6、鏡檢和治療的麻醉第21頁支氣管鏡麻醉特點支氣管鏡需經(jīng)過患者氣道，而直接影響麻醉醫(yī)生對患者氣道管理。支氣管鏡對聲門和氣管不良刺激麻醉醫(yī)生與術(shù)者需要充分交流，以評定風險、決定麻醉方式、處理術(shù)中突發(fā)情況術(shù)中病情改變大，麻醉醫(yī)生經(jīng)常難以實時填寫麻醉統(tǒng)計支氣管鏡檢和治療的麻醉第22頁對麻醉醫(yī)生要求確?；颊吆粑h(huán)平穩(wěn)，抑制支氣管鏡對聲門和氣道不良刺激。麻醉醫(yī)生要熟悉各項操作流程、所需麻醉技能和各種氣道管理技術(shù)。支氣管鏡檢和治療的麻醉第23頁術(shù)前評定確定術(shù)式及范圍?；仡櫝Ｒ娤嚓P(guān)疾病及伴發(fā)疾病：如大量吸煙、冠心病、慢性阻塞性/限制性肺疾病、長久酗酒、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等。評定氣道，回顧與疾病相關(guān)氣道癥狀，

7、如：聲嘶、喘鳴、 使用呼吸輔助肌、吞咽困難、端坐呼吸等。支氣管鏡檢和治療的麻醉第24頁術(shù)前評定術(shù)前檢驗：ECG、胸片、血氣分析等病變大小、位置、侵犯范圍、與主要結(jié)構(gòu)關(guān)系必要時頸部和胸部CT排除異常氣道和縱膈腫塊化療方案、療程以及其對主要器官影響支氣管鏡檢和治療的麻醉第25頁術(shù)前準備戒煙禁食禁飲控制呼吸道感染支氣管鏡檢和治療的麻醉第26頁術(shù)前用藥通常不使用鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥品（異常焦慮患者除外）：患者呼吸貯備差、術(shù)前用藥可能造成呼吸抑制術(shù)前用藥前必須給氧降低術(shù)前用藥劑量，滴定給藥術(shù)前用藥后加強監(jiān)測、防止患者獨處現(xiàn)已不推薦常規(guī)使用阿托品支氣管鏡檢和治療的麻醉第27頁麻醉方法選擇簡單和常規(guī)支氣管鏡檢驗以

8、及個別簡單支氣管鏡下治療可在局部麻醉或清醒鎮(zhèn)靜下完成。而復(fù)雜病例、肺功效受損患者以及當患者不能耐受常規(guī)鎮(zhèn)靜呼吸抑制作用時，通常需要通氣支持，需在深度鎮(zhèn)靜、監(jiān)護麻醉管理或全身麻醉下完成支氣管鏡檢和治療的麻醉第28頁標準：呼吸循環(huán)抑制弱、鎮(zhèn)靜好、抑制不良反應(yīng)好、清醒快。全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉：可連續(xù)給藥、防止手術(shù)間污染及手術(shù)人員吸入麻醉藥品。TCI應(yīng)用：丙泊酚+阿片類藥品等推薦使用BIS等方法監(jiān)測麻醉深度支氣管鏡檢和治療的麻醉第29頁無痛支氣管鏡檢驗(湘雅醫(yī)院） 中深度鎮(zhèn)靜 midazolam + Fentanyl/sufentanil + (0.05-0.15mg/kg) (50-100ug)

9、 (5-10ug） 表麻（2%利多） 內(nèi)鏡面罩 必要時 全麻+表麻 Propofol+remifentanil （肌松藥） 喉罩支氣管鏡檢和治療的麻醉第30頁肌松藥使用幫助聲門上氣道和氣管內(nèi)導管置入改進肺順應(yīng)性保持患者無體動（尤其是在一些損傷風險較大操作，如激光治療、淋巴結(jié)活檢等）降低使用聲門上氣道患者在支纖鏡進出氣管時聲帶損傷 支氣管鏡檢和治療的麻醉第31頁皮質(zhì)激素使用存有爭議能夠減輕氣道及聲帶水腫尤其在長時間、創(chuàng)傷重操作后。減輕惡心嘔吐支氣管鏡檢和治療的麻醉第32頁預(yù)防嘔吐誤吸大個別患者沒有行氣管插管，誤吸風險較大個別患者肺功效貯備差，誤吸后果嚴重防止使用吸入麻醉藥止嘔藥應(yīng)用支氣管鏡檢和治

10、療的麻醉第33頁FiO2管理通常使用純氧吸入，尤其是阻斷通氣操作（如球囊擴張）、更換氣道、拔管、取出支架前在氣道激光治療、氣道內(nèi)電烙術(shù)等有氣道內(nèi)起火風險操作，使用40%以下氧濃度吸入。支氣管鏡檢和治療的麻醉第34頁氣道管理自然氣道口咽、鼻咽通氣道、內(nèi)鏡面罩適合用于清醒鎮(zhèn)靜下行短時簡單鏡檢及操作支氣管鏡檢和治療的麻醉第35頁支氣管鏡檢和治療的麻醉第36頁支氣管鏡檢和治療的麻醉第37頁支氣管鏡檢和治療的麻醉第38頁氣管內(nèi)導管（ETT）適合用于嚴重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手術(shù)術(shù)后胃上提、需要置入食道EBUS探頭行經(jīng)食道活檢患者。ETT對需長時間操作，支纖鏡重復(fù)進出氣道患者，含有聲帶保護作用。對帶

11、有氣管支架患者，ETT可能造成支架移位或變形，插管需尤其小心支氣管鏡檢和治療的麻醉第39頁ID7.5導管可經(jīng)過5.9mm直徑檢驗鏡ID8.0導管可經(jīng)過6.7mm直徑治療鏡復(fù)雜操作，最常使用ID8.5及9.0導管支氣管鏡檢和治療的麻醉第40頁使用轉(zhuǎn)換器以降低氣體泄漏插管后剪短氣管導管以利于支纖鏡操作（如出血風險大，提議保留氣管導管長度以利于支氣管插管肺隔離）支氣管鏡檢和治療的麻醉第41頁聲門上氣道（喉罩） 對聲門下病變 患者優(yōu)先使用不能預(yù)防誤吸支氣管鏡檢和治療的麻醉第42頁支氣管鏡檢和治療的麻醉第43頁與氣管導管相比，喉罩下支氣管鏡活動范圍更廣，操作更便利。支氣管鏡檢和治療的麻醉第44頁支氣管鏡檢和治療的麻醉第45頁支氣管鏡檢和治療的麻醉第46頁支氣管鏡檢和治療的麻醉第47頁氣道轉(zhuǎn)換氣道轉(zhuǎn)換在支纖鏡檢驗和治療中很常見操作需要困難