高血壓與卒中.2課件

1、 高血壓腦卒中 -矛盾的辯證藝術(shù)9/5/2022更新理念，轉(zhuǎn)變觀念跟著指南走（Get with guidelines） 在今年“世界卒中日”由由中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會發(fā)起的一項中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師腦卒中規(guī)范化治療推動項目的研究顯示，逾六成不及格。在指南基礎(chǔ)上的個體化治療 質(zhì)量是安全的保證，而指南和規(guī)范是保障質(zhì)量的前提。9/5/2022一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復期血壓管理策略9/5/2022腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失年 (YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣

2、管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡 1990年世界衛(wèi)生組織報告 9/5/2022我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率Stroke. 2006;37:63-68我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數(shù)165萬人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)中國 印度 俄羅斯 年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）北京 長沙 上海 020406080100120

3、14016005010015020076.115013516577519/5/2022高血壓是腦卒中最重要的危險因素不可糾治年齡 60 歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: /presenter.jhtml?identifier=4716干預危險因素一年可以預防的腦卒中病例數(shù)345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000

4、250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫飲酒*以每年發(fā)生700,000例卒中估算9/5/2022降壓治療對于卒中獲益最大Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001. 降低卒中復發(fā)危險百分比（%）8.74323313705101520253035404550氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定(CATS)n=1072普伐他汀(CARE)n=4159雙嘧達莫+ASA (ESPS-2)n=3299降壓治療 (PROGRESS)n=61059/5/20222009年中國高血壓控制率僅為31.1

5、%合并并發(fā)癥的患者達標率更低血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg其他患者140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月9/5/2022 伴糖尿病患者n5

6、77 n537 缺失n 20例（3.5 %） 血壓未控制88.90%血壓控制SBP 140 mmHgDBP 220/120mmHg或185 mmHg 或舒張壓110 mmHg是靜脈rt-PA 溶栓治療的禁忌證 ；專門小組的共識是，除非舒張壓120mmHg 或收縮壓220 mmHg，否則就不應緊急使用抗高血壓藥 ；目標是避免對缺血卒中患者進行過度降壓治療。 Stroke，2007：38：1655-1711.9/5/2022AHA的推薦血壓的處理仍然存在爭議。指導治療的推薦意見的資料是非結(jié)論性的或不一致的；在獲得更加確定性的資料之前，一致同意推薦采用謹慎的措施治療高血壓（級推薦，C 級證據(jù)）；存在

7、需要積極控制血壓的其他指征的患者應予以治療。Stroke，2007：38：1655-1711.9/5/2022AHA的推薦對于血壓高但其他方面適合接受rtPA 治療的患者，溶栓治療之前應降壓至SBP185 mmHg、DBP110 mmHg（級推薦，B 級證據(jù)）；患者接受靜脈rtPA 治療后至少最初24h 內(nèi)維持在180/105 mmHg 以下水平；接受其他緊急干預以再通閉塞血管的患者應遵循上述的血壓推薦（級推薦，C 級證據(jù)） Stroke，2007：38：1655-1711.9/5/2022ESO缺血性卒中和TIA治療指南（2008）不建議在急性缺血性卒中時進行常規(guī)降壓治療建議對以下任一情況患

8、者應給予謹慎降壓治療反復測量提示極端高壓情況（ 220/120mmHg）嚴重心衰主動脈夾層高血壓腦病9/5/2022中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.9/5/2022中國高血壓防治指南（2010 ）急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24 小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理，除非收縮壓180mmHg 或舒張壓100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標是24 小時內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后

9、24 小時開始使用降壓藥物。9/5/2022中國高血壓防治指南（2010 ）急性腦出血患者，如果收縮壓200 mm Hg 或平均動脈壓150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5 分鐘一次。如果收縮壓180 mm Hg 或平均動脈壓130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110 mm Hg 或目標血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。9/5/2022有高血壓病而無腦血管病 急性腦血管病 主要矛盾高血壓腦血液灌

10、注 140/90mmH 緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi)。年齡、腦血管的危險因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度 。急性卒中合并心衰/夾層動脈瘤例外9/5/2022缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一 般不需要緊急治療，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主動脈夾層）。 如何進行降壓治療?9/5/2022血壓調(diào)控的方法短暫的對癥處理Bp 180/95mmHg 不干預血壓持續(xù)的血壓超過指南規(guī)定的范圍，尤其是原有高血壓病抗高血壓藥 嚴密監(jiān)測血壓9/5/2022腦出血 or 腦缺血腦出血腦缺血24-48h內(nèi)，75%-80%的患者血壓升高，低于5%的患者出

11、現(xiàn)SBP120mmHg 有80%的患者血壓升高，血壓的數(shù)值高于缺血性卒中 腦的自動調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓隨血壓變化。降壓太積極可以導致腦血流減少、梗死面積擴大、神經(jīng)功能惡化 血腫擴大或再出血，因此，對于急性期腦出血患者推薦降壓治療 也需要考慮個體化差異，參考病前有無慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時間 9/5/2022降壓降壓開始時間緩慢進行個體化維持平穩(wěn)靶器官保護 由于反應性血壓增高常在卒中1周后恢復正常，故多主張在卒中1周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對癥處理無效。 急速大幅度的降壓往往產(chǎn)生腦缺血損害的后果 每個高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不盡相同,加上

12、合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度。 使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，盡量避免血壓波動，對于緩解腦卒中癥狀及防止腦卒中復發(fā)均有意義 治療中，靶器官的保護尤其重要，重點是心、腦、腎等器官 抗高血壓治療需參考以下幾方面9/5/2022頭顱MRI：典型分水嶺梗死影像表現(xiàn)女，52歲。因“突發(fā)左側(cè)肢體活動不能8h”入院。高血壓病史10余年，入院血壓210/110mmHg9/5/2022DSA結(jié)果右頸內(nèi)動脈C2段次全閉塞9/5/2022How to manage her blood pressure during the next 7-10 days？Not to treat ？Treat ？

13、How to manage her blood pressure during post-stroke？Treat？Target？Question ?9/5/2022善于識別特殊類型的腦梗死 分水嶺腦梗死多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄腦組織的灌注不足加重原有病情誘發(fā)新的梗塞慎重降壓過快過低對卒中患者血管學的評價非常重要！9/5/2022一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復期血壓管理策略 9/5/2022中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.9/5/2022降壓作用： 降壓達標，平穩(wěn)，持久降壓達標（ 130/80mmHg ）單藥無法達標，或血壓160/100者應采用聯(lián)合降壓降壓外作

14、用降壓外的額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用靶器官保護循證醫(yī)學證據(jù)相對充分伴隨內(nèi)科疾病有無嚴重血管狹窄，低灌注！患者依從性：服用方便，耐受性好, 經(jīng)濟承受能力。卒中二級預防的降壓藥物選擇原則Circulation 2006;113;e873-e923.9/5/2022降低事件風險對腦血流影響安全性藥物選擇應關(guān)注卒中患者降壓藥物選擇？9/5/2022腦血流量影響因素與動脈灌注壓成正相關(guān)，與腦血管阻力呈負相關(guān) 腦灌注壓=顱內(nèi)平均動脈壓-平均顱內(nèi)壓 腦血流量=顱內(nèi)平均動脈壓-平均顱內(nèi)壓/腦血管阻力Bayliss效應：平均動脈壓在60-160mmHg時腦血管存在自動調(diào)節(jié)功能，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。血壓的

15、調(diào)控9/5/2022降壓治療不會引起腦血流量下降（輕中度血壓增高）腦灌注壓高血壓患者腦動脈阻力外周動脈壓降壓治療腦灌注腦動脈阻力降壓達標是否會影響腦血流Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics After Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension. Hypertension. 2007 Mar 12 9/5/2022降壓治療能增加腦血流量（老年高血壓患者）腦灌注壓高血壓患者腦動脈阻力外周動脈壓降壓治療腦灌注腦動脈阻力降壓達標是否會影響腦血流Lipsitz LA, Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. H