高血壓與卒中.2課件

1、 高血壓腦卒中 -矛盾的辯證藝術(shù)9/5/2022更新理念，轉(zhuǎn)變觀念跟著指南走（Get with guidelines） 在今年“世界卒中日”由由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)起的一項(xiàng)中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師腦卒中規(guī)范化治療推動(dòng)項(xiàng)目的研究顯示，逾六成不及格。在指南基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療 質(zhì)量是安全的保證，而指南和規(guī)范是保障質(zhì)量的前提。9/5/2022一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略9/5/2022腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失年 (YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣

2、管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡 1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告 9/5/2022我國是全球卒中的第一大國中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率Stroke. 2006;37:63-68我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數(shù)165萬人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù)中國 印度 俄羅斯 年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）北京 長沙 上海 020406080100120

3、14016005010015020076.115013516577519/5/2022高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素不可糾治年齡 60 歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: /presenter.jhtml?identifier=4716干預(yù)危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中病例數(shù)345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000

4、250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫飲酒*以每年發(fā)生700,000例卒中估算9/5/2022降壓治療對于卒中獲益最大Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001. 降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)百分比（%）8.74323313705101520253035404550氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定(CATS)n=1072普伐他汀(CARE)n=4159雙嘧達(dá)莫+ASA (ESPS-2)n=3299降壓治療 (PROGRESS)n=61059/5/20222009年中國高血壓控制率僅為31.1

5、%合并并發(fā)癥的患者達(dá)標(biāo)率更低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg其他患者140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月9/5/2022 伴糖尿病患者n5

6、77 n537 缺失n 20例（3.5 %） 血壓未控制88.90%血壓控制SBP 140 mmHgDBP 220/120mmHg或185 mmHg 或舒張壓110 mmHg是靜脈rt-PA 溶栓治療的禁忌證 ；專門小組的共識是，除非舒張壓120mmHg 或收縮壓220 mmHg，否則就不應(yīng)緊急使用抗高血壓藥 ；目標(biāo)是避免對缺血卒中患者進(jìn)行過度降壓治療。 Stroke，2007：38：1655-1711.9/5/2022AHA的推薦血壓的處理仍然存在爭議。指導(dǎo)治療的推薦意見的資料是非結(jié)論性的或不一致的；在獲得更加確定性的資料之前，一致同意推薦采用謹(jǐn)慎的措施治療高血壓（級推薦，C 級證據(jù)）；存在

7、需要積極控制血壓的其他指征的患者應(yīng)予以治療。Stroke，2007：38：1655-1711.9/5/2022AHA的推薦對于血壓高但其他方面適合接受rtPA 治療的患者，溶栓治療之前應(yīng)降壓至SBP185 mmHg、DBP110 mmHg（級推薦，B 級證據(jù)）；患者接受靜脈rtPA 治療后至少最初24h 內(nèi)維持在180/105 mmHg 以下水平；接受其他緊急干預(yù)以再通閉塞血管的患者應(yīng)遵循上述的血壓推薦（級推薦，C 級證據(jù)） Stroke，2007：38：1655-1711.9/5/2022ESO缺血性卒中和TIA治療指南（2008）不建議在急性缺血性卒中時(shí)進(jìn)行常規(guī)降壓治療建議對以下任一情況患

8、者應(yīng)給予謹(jǐn)慎降壓治療反復(fù)測量提示極端高壓情況（ 220/120mmHg）嚴(yán)重心衰主動(dòng)脈夾層高血壓腦病9/5/2022中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.9/5/2022中國高血壓防治指南（2010 ）急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓180mmHg 或舒張壓100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24 小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后

9、24 小時(shí)開始使用降壓藥物。9/5/2022中國高血壓防治指南（2010 ）急性腦出血患者，如果收縮壓200 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5 分鐘一次。如果收縮壓180 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110 mm Hg 或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。9/5/2022有高血壓病而無腦血管病 急性腦血管病 主要矛盾高血壓腦血液灌

10、注 140/90mmH 緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi)。年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度 。急性卒中合并心衰/夾層動(dòng)脈瘤例外9/5/2022缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一 般不需要緊急治療，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）。 如何進(jìn)行降壓治療?9/5/2022血壓調(diào)控的方法短暫的對癥處理Bp 180/95mmHg 不干預(yù)血壓持續(xù)的血壓超過指南規(guī)定的范圍，尤其是原有高血壓病抗高血壓藥 嚴(yán)密監(jiān)測血壓9/5/2022腦出血 or 腦缺血腦出血腦缺血24-48h內(nèi)，75%-80%的患者血壓升高，低于5%的患者出

11、現(xiàn)SBP120mmHg 有80%的患者血壓升高，血壓的數(shù)值高于缺血性卒中 腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓隨血壓變化。降壓太積極可以導(dǎo)致腦血流減少、梗死面積擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化 血腫擴(kuò)大或再出血，因此，對于急性期腦出血患者推薦降壓治療 也需要考慮個(gè)體化差異，參考病前有無慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間 9/5/2022降壓降壓開始時(shí)間緩慢進(jìn)行個(gè)體化維持平穩(wěn)靶器官保護(hù) 由于反應(yīng)性血壓增高常在卒中1周后恢復(fù)正常，故多主張?jiān)谧渲?周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對癥處理無效。 急速大幅度的降壓往往產(chǎn)生腦缺血損害的后果 每個(gè)高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不盡相同,加上

12、合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度。 使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，盡量避免血壓波動(dòng)，對于緩解腦卒中癥狀及防止腦卒中復(fù)發(fā)均有意義 治療中，靶器官的保護(hù)尤其重要，重點(diǎn)是心、腦、腎等器官 抗高血壓治療需參考以下幾方面9/5/2022頭顱MRI：典型分水嶺梗死影像表現(xiàn)女，52歲。因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不能8h”入院。高血壓病史10余年，入院血壓210/110mmHg9/5/2022DSA結(jié)果右頸內(nèi)動(dòng)脈C2段次全閉塞9/5/2022How to manage her blood pressure during the next 7-10 days？Not to treat ？Treat ？

13、How to manage her blood pressure during post-stroke？Treat？Target？Question ?9/5/2022善于識別特殊類型的腦梗死 分水嶺腦梗死多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄腦組織的灌注不足加重原有病情誘發(fā)新的梗塞慎重降壓過快過低對卒中患者血管學(xué)的評價(jià)非常重要！9/5/2022一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略 9/5/2022中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.9/5/2022降壓作用： 降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降壓達(dá)標(biāo)（ 130/80mmHg ）單藥無法達(dá)標(biāo)，或血壓160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓降壓外作

14、用降壓外的額外獲益:抗動(dòng)脈粥樣硬化作用靶器官保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對充分伴隨內(nèi)科疾病有無嚴(yán)重血管狹窄，低灌注！患者依從性：服用方便，耐受性好, 經(jīng)濟(jì)承受能力。卒中二級預(yù)防的降壓藥物選擇原則Circulation 2006;113;e873-e923.9/5/2022降低事件風(fēng)險(xiǎn)對腦血流影響安全性藥物選擇應(yīng)關(guān)注卒中患者降壓藥物選擇？9/5/2022腦血流量影響因素與動(dòng)脈灌注壓成正相關(guān)，與腦血管阻力呈負(fù)相關(guān) 腦灌注壓=顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓-平均顱內(nèi)壓 腦血流量=顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓-平均顱內(nèi)壓/腦血管阻力Bayliss效應(yīng)：平均動(dòng)脈壓在60-160mmHg時(shí)腦血管存在自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。血壓的

15、調(diào)控9/5/2022降壓治療不會(huì)引起腦血流量下降（輕中度血壓增高）腦灌注壓高血壓患者腦動(dòng)脈阻力外周動(dòng)脈壓降壓治療腦灌注腦動(dòng)脈阻力降壓達(dá)標(biāo)是否會(huì)影響腦血流Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics After Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension. Hypertension. 2007 Mar 12 9/5/2022降壓治療能增加腦血流量（老年高血壓患者）腦灌注壓高血壓患者腦動(dòng)脈阻力外周動(dòng)脈壓降壓治療腦灌注腦動(dòng)脈阻力降壓達(dá)標(biāo)是否會(huì)影響腦血流Lipsitz LA, Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. H