等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會(huì)要點(diǎn)

1、 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)務(wù)科年11月3日第1頁(yè)前 言醫(yī)療質(zhì)量定義醫(yī)療安全概念醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)體系第2頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量定義診療是否及時(shí)診療計(jì)劃是否適宜治療是否及時(shí)、是否有效費(fèi)用是否合理病人是否滿意第3頁(yè)醫(yī)療安全概念病人治療過(guò)程中不發(fā)生醫(yī)療目標(biāo)以外事件病人治療過(guò)程中不發(fā)生醫(yī)療目標(biāo)以外結(jié)果第4頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)體系內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)急診醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)新生兒病室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)麻醉醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)血透醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)醫(yī)院感染管理質(zhì)量安全指標(biāo)醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)第5頁(yè)醫(yī)院公益性完成對(duì)口支援任務(wù)完成指令性任務(wù)第6頁(yè)醫(yī)院公益性醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)：規(guī)范

2、診療（疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范）臨床路徑管理單病種質(zhì)量控制第7頁(yè)醫(yī)院公益性依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例完成負(fù)擔(dān)傳染病發(fā)覺(jué)、救治、匯報(bào)、預(yù)防等任務(wù)；確保急診“綠色通道”通暢；開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢；開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提升診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。第8頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)縮短患者診療等候時(shí)間住院天數(shù)（降低平均住院日）執(zhí)行疾病診療指南和技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行國(guó)家基本藥品臨床應(yīng)用指南開展單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理執(zhí)行國(guó)家基本藥品處方集第9頁(yè)醫(yī)院服務(wù)實(shí)施各種形式預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診；出院復(fù)診患者實(shí)施中長(zhǎng)久預(yù)約；開展多學(xué)科綜合門

3、診；第10頁(yè)急診綠色通道掌握急診醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力；實(shí)施急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者；落實(shí)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭6個(gè)重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程、規(guī)范與時(shí)限。第11頁(yè)急診綠色通道嚴(yán)格執(zhí)行重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案；按照大規(guī)模搶救工作流程及時(shí)救治傷病員；保障綠色通道通暢。第12頁(yè)住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對(duì)應(yīng)服務(wù)流程；為急診患者提供合理、便捷入院流程，危重患者先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)；加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)

4、醫(yī)療服務(wù)。第13頁(yè)住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程醫(yī)務(wù)人員遵照住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)定，推行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)；醫(yī)師患者或近親屬通知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不宜轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能造成后果，獲取患者或近親屬知情同意；有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療連續(xù)性。第14頁(yè)住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；提升患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)辦法知曉度。第15頁(yè)患者正當(dāng)權(quán)益患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等含有知情選擇權(quán)利；醫(yī)師推行通知義務(wù)；在診療活動(dòng)中向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情和醫(yī)療辦法。需要實(shí)施手

5、術(shù)、特殊檢驗(yàn)、特殊治療，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明，應(yīng)向患者近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，并取得其書面同意。第16頁(yè)患者正當(dāng)權(quán)益醫(yī)師掌握通知技巧，采取患者易懂方式進(jìn)行醫(yī)患溝通；對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、珍貴藥品、耗材等時(shí)應(yīng)推行書面知情同意手續(xù)。第17頁(yè)患者正當(dāng)權(quán)益保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；保護(hù)患者隱私權(quán)詳細(xì)辦法；尊重民族習(xí)慣和宗教信仰詳細(xì)辦法；醫(yī)師熟悉相關(guān)制度，了解不一樣民族、種族、國(guó)籍以及不一樣宗教患者不一樣習(xí)慣；醫(yī)師自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律要求外未經(jīng)本人同意不得向他人泄

6、露患者情況。第18頁(yè)患者安全查對(duì)制度，識(shí)別患者身份；在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟；手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求；提升用藥安全；第19頁(yè)患者安全臨床“危急值”匯報(bào)制度；防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與降低患者壓瘡發(fā)生；妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；患者參加醫(yī)療安全。第20頁(yè)查對(duì)制度，識(shí)別患者身份就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）；醫(yī)師在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，最少同時(shí)使用姓名、年紀(jì)兩項(xiàng)等項(xiàng)目查對(duì)患者身份，確保對(duì)正確患者實(shí)施正確操作；第21頁(yè)查對(duì)制度，

7、識(shí)別患者身份醫(yī)師熟悉掌握制度和流程并推行職責(zé)：執(zhí)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)制度、方法和查對(duì)程序。查對(duì)時(shí)讓患者或其近親屬陳說(shuō)患者姓名；最少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年紀(jì)、出生年月、年紀(jì)、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）。第22頁(yè)查對(duì)制度，識(shí)別患者身份急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程等關(guān)鍵流程患者識(shí)別辦法，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度；（步驟）執(zhí)行重點(diǎn)患者：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者身份識(shí)別和交接流程制度。對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)方法和查對(duì)流程。（對(duì)象）對(duì)新

8、生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳說(shuō)自己姓名患者，由患者陪同人員陳說(shuō)患者姓名。（對(duì)象）第23頁(yè)特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟按要求開具完整醫(yī)囑或處方；緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑制度與流程：醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行；下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記；第24頁(yè)特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟臨床危急值匯報(bào)制度及流程，包含主要檢驗(yàn)（驗(yàn)）結(jié)果等匯報(bào)范圍；經(jīng)治或值班醫(yī)生接獲非書面危急值匯報(bào)后及時(shí)追蹤與處置。第25頁(yè)手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、推行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑；

9、對(duì)包括有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)識(shí)；患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)識(shí)手術(shù)部位。第26頁(yè)手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤實(shí)施“三步安全核查”，并正確統(tǒng)計(jì)：第一步麻醉實(shí)施前：麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士方按手術(shù)安全核查表依次查對(duì)患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢驗(yàn)、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第27頁(yè)手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤第

10、二步手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報(bào)；第三步患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢驗(yàn)皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向；準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定”制度要求流程，實(shí)施再次查對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容;手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。第28頁(yè)臨床“危急值”匯報(bào)制度醫(yī)技部門（含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢驗(yàn)

11、與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表；醫(yī)技部門人員有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”；醫(yī)師接獲危急值匯報(bào)后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并統(tǒng)計(jì)。第29頁(yè)防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及依據(jù)病情、用藥改變?cè)僭u(píng)定，并在病歷中統(tǒng)計(jì)；主動(dòng)通知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范辦法并有統(tǒng)計(jì)；對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)通知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)辦法預(yù)防跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。第30頁(yè)防范與降低患者壓瘡發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與匯報(bào)；防止非預(yù)期壓瘡發(fā)生。第31頁(yè)妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件；每百?gòu)埓参荒?/p>

12、匯報(bào)10件、15件、20件。第32頁(yè)患者參加醫(yī)療安全針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)健康知識(shí)教育，幫助患者對(duì)診療方案做出正確了解與選擇；在患者接收介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥品治療前、或輸液輸血前，邀請(qǐng)患者主動(dòng)參加醫(yī)療安全管理；勉勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。第33頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與辦法；醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟：危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥品管理、有創(chuàng)診療操作等；重點(diǎn)部門：急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。第34頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)執(zhí)行覆蓋醫(yī)療全過(guò)程質(zhì)量管理規(guī)章制度，切實(shí)確

13、保醫(yī)療質(zhì)量；執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵制度；掌握并嚴(yán)格遵照本專業(yè)崗位技術(shù)操作規(guī)范和疾病指南開展醫(yī)療工作；完成“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考評(píng)。第35頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)落實(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)定、分析、防范、處理和監(jiān)控等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容；落實(shí)患者安全十大目標(biāo)；執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案；為建立個(gè)人及醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)提供信息。第36頁(yè)醫(yī)療技術(shù)管理開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與醫(yī)院功效任務(wù)相適應(yīng)；開展器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目等符合醫(yī)學(xué)倫理要求；恪守醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)。第37頁(yè)

14、醫(yī)療技術(shù)管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損壞處置預(yù)案；開展診療技術(shù)時(shí)當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，馬上中止實(shí)施；執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理制度。第38頁(yè)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)師授權(quán)制度；申請(qǐng)資格許可授權(quán)：經(jīng)過(guò)考評(píng)認(rèn)定，依據(jù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)主管部門審核同意；恪守復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利要求。第39頁(yè)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理主要內(nèi)容：臨床路徑管理單病種質(zhì)量管理第40頁(yè)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)執(zhí)行臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄；落實(shí)臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)入徑患者

15、推行知情同意；落實(shí)本崗位臨床路徑工作流程。第41頁(yè)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)將執(zhí)行“臨床路徑”和單病種管理病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量主要內(nèi)容；及時(shí)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。第42頁(yè)住院診療管理與連續(xù)改進(jìn)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者提供病情評(píng)定/診療；按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥品臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最正確住院診療計(jì)劃或方案。第43頁(yè)住院診療管理與連續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格遵照臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)、腔鏡檢驗(yàn)、各種功效檢

16、驗(yàn)、電生理、病理等各種檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥；進(jìn)行有創(chuàng)檢驗(yàn)前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢驗(yàn)、診療結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整；對(duì)主要檢驗(yàn)、診療陽(yáng)性與陰性結(jié)果分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)統(tǒng)計(jì)在病程統(tǒng)計(jì)中。第44頁(yè)住院診療管理與連續(xù)改進(jìn)利用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最正確住院診療計(jì)劃/方案；住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)施分級(jí)管理；依據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次分成診療小組；診療小組組長(zhǎng)對(duì)本組收治患者診療活動(dòng)負(fù)擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全；各級(jí)醫(yī)師按照崗位職責(zé)與技能要求開展診療工作。第45頁(yè)住院

17、診療管理與連續(xù)改進(jìn)診療方案由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)、評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中表達(dá)；將診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)；執(zhí)行院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診統(tǒng)計(jì)書寫要求；對(duì)重癥、疑難與腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。第46頁(yè)住院診療管理與連續(xù)改進(jìn)利用指南與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制訂與更新臨床診療工作指南/規(guī)范，在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行：用臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范規(guī)范診療行為；經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包含在生活或工作中注意事項(xiàng)等；對(duì)糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、POCD、冠心病、腦卒中等特定患者定時(shí)隨訪：

18、書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有統(tǒng)計(jì)；第47頁(yè)住院診療管理與連續(xù)改進(jìn)出院患者出院小結(jié)主要內(nèi)容與住院病歷統(tǒng)計(jì)內(nèi)容保持一致。第48頁(yè)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)；住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)；死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；平均住院日；臨床路徑管理例數(shù)；各類并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；抗菌素/激素/化療藥品/血及血制品等合理應(yīng)用指標(biāo)；非預(yù)期24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科指標(biāo)。第49頁(yè)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；不良事件監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；第50頁(yè)醫(yī)療文書書寫依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范要求規(guī)范住院病歷等醫(yī)療文書書寫。第51頁(yè)有效降低平均住院日落實(shí)縮短平均住院日辦法：（1）有

19、處理影響縮短平均住院日各個(gè)瓶頸步驟等候時(shí)間辦法（如患者預(yù)約檢驗(yàn)、院內(nèi)會(huì)診、檢驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）；（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源辦法；3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。第52頁(yè)住院時(shí)間超出30天病例管理將住院時(shí)間超出30天患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析統(tǒng)計(jì)；依據(jù)對(duì)超出30天住院患者分析連續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)療質(zhì)量。第53頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度；恪守手術(shù)醫(yī)師資格和能力定時(shí)評(píng)價(jià)與再授權(quán)；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符；無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)私自開展手術(shù)。第54頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)落實(shí)患者

20、病情評(píng)定與術(shù)前討論制度：術(shù)前完成病史、體格檢驗(yàn)、影像與試驗(yàn)室資料等綜合評(píng)定；術(shù)前討論制度依據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包含：（1）患者術(shù)前病情評(píng)定重點(diǎn)范圍；（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。（3）術(shù)前準(zhǔn)備；（4）臨床診療、擬施行手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；（5）是否需要分次完成手術(shù)等；將術(shù)前討論按時(shí)限要求統(tǒng)計(jì)在病歷中。第55頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)依據(jù)臨床診療、病情評(píng)定結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案：為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案；手術(shù)治療計(jì)劃統(tǒng)計(jì)于病歷中，包含術(shù)前診療、擬施行手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)問(wèn)題與對(duì)策等；依據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。第56頁(yè)手術(shù)治療管理與連

21、續(xù)改進(jìn)患者手術(shù)前知情同意包含術(shù)前診療、手術(shù)目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用與選擇，以及其它可選擇診療方法等：手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果統(tǒng)計(jì)于病歷之中；手術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材使用與選擇、可能并發(fā)癥及其它可供選擇診療方法等，并簽署知情同意書；第57頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)腫瘤手術(shù)以病理診療為決定手術(shù)方式依據(jù)；依據(jù)術(shù)中冰凍病理診療結(jié)果需調(diào)整手術(shù)方式，在手術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書；手術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品必要性，使用風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其它可選擇方法等；術(shù)前推行知情同意時(shí)限術(shù)前二十

22、四小時(shí)；知情同意書由手術(shù)醫(yī)師、患者或近家眷、授權(quán)委托人簽署。第58頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)執(zhí)行重大手術(shù)匯報(bào)審批制度：建立各科明確需要匯報(bào)審批手術(shù)目錄；重大手術(shù)（包含急診情況下）向科主任、醫(yī)務(wù)科、總值班匯報(bào)審批；醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行匯報(bào)審批制度與流程。第59頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)落實(shí)急診手術(shù)管理辦法；保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。第60頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)統(tǒng)計(jì)與術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)；手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)統(tǒng)計(jì)（特殊情況下，由一助書寫，主刀署名）；參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)。第61頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢驗(yàn)，明確術(shù)后診療，并

23、統(tǒng)計(jì)；對(duì)病理匯報(bào)與術(shù)中快速冰凍切片檢驗(yàn)及術(shù)后診療不一致時(shí)，有追蹤與討論，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)；腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。第62頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)執(zhí)行術(shù)后患者管理制度與流程：手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具；每位患者手術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)在病歷中；術(shù)后依照患者術(shù)后病情再評(píng)定，確定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。對(duì)特殊治療、抗菌藥品和麻醉鎮(zhèn)痛藥品執(zhí)行國(guó)家相關(guān)要求。第63頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)落實(shí)手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和預(yù)防辦法：肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出等；手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防辦法落實(shí)到位；骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與辦法。第64頁(yè)手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室與醫(yī)師定時(shí)評(píng)價(jià)，表達(dá)連續(xù)改進(jìn)效果：住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定