VIP腦梗塞護(hù)理查房課件

1、VIP病區(qū)護(hù)理查房腦梗塞疾病的護(hù)理病 歷 摘 要患者：張文玉，男，67歲 ，于2013年11月29日以“頭暈頭痛20年，加重一周”之主訴收住。入院診斷:“1.多發(fā)性腔隙性腦梗塞 2.高血壓病級(jí)”。入院時(shí)查體：T: 36.0，P: 60次分，R: 16次分BP:14080mmHg. 既往有高血壓病史十年，步入病房，神志清，精神差，回答切題，語言流暢.顱腦磁共振檢查示：腦橋、雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心梗阻；頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并左側(cè)斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成；血脂血流變化驗(yàn)正常。入院后醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，靜脈給予銀杏達(dá)莫注射液，注射用長春西汀、小牛血清去蛋白注射液等抗血小板聚集、改

2、善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的對(duì)癥治療?；颊攥F(xiàn)神志清，精神好，頭痛頭暈較前明顯減輕，生命體征正常。肌力的分級(jí)肌力：是受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的收縮力。分級(jí) 臨床表現(xiàn) 0級(jí) 肌肉無任何收縮（完全癱瘓） 1級(jí) 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí) 肢體僅能做水平運(yùn)動(dòng)，但不能克服地心 引力，即不能抬起 3級(jí) 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力 4級(jí) 肢體能做抗阻力動(dòng)作，未達(dá)到正常 5級(jí) 肌力正常 查體 匯報(bào)查體結(jié)果 腦梗塞的概念是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化稱為腦梗塞。包括腦血栓性 、腦栓塞性、腔隙性梗死。腦梗的分類 腦梗的分類各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體

3、）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈栓塞性腦梗塞顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓血栓性腦梗塞是在高血壓、動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變腔隙性腦梗塞發(fā) 病 機(jī) 制在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段臨 床 類 型 進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。 緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于

4、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。 輔 助 檢 查 MRI 是確診腦梗塞的主要依據(jù)。CT 主要用于腦梗塞與腦出血的鑒別診斷。腦血管造影多普勒超聲顱內(nèi)外血管檢查血尿常規(guī),血糖 血脂 血流變等 診 斷 要 點(diǎn) 中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，部分患者發(fā)病前有TIA發(fā)病史。（TIA即短暫性腦缺血：是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作一般持續(xù)10到15分鐘，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24h.)在安靜休息時(shí)發(fā)病發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征逐漸加重 結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷 護(hù) 理 問 題1、頭痛：與腦梗后繼發(fā)性

5、腦血管及腦神經(jīng)功能障礙 有關(guān)。2、吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、語言溝通障礙：與發(fā)音困難、失語有關(guān)5、軀體活動(dòng)障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) 7、感覺障礙：與神經(jīng)系統(tǒng)病變致感覺傳導(dǎo)受損有關(guān)8、便秘：與長期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)9、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱、長期 臥床有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：腦疝。 護(hù) 理 措 施一、頭痛：1 保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。2 觀察頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、頻率、程度及伴隨癥狀，注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。3 指導(dǎo)患者做緩慢深呼吸

6、、聽輕音樂，冷熱敷，還可用理療、按摩、指壓止痛等方法緩解患者的疼痛。4 應(yīng)理解同情患者的痛苦，耐心解釋，解除其思想顧慮，保持身心放松，鼓勵(lì)患者樹立信心，積極配合治療。護(hù) 理 措 施 二、吞咽障礙：1. 觀察患者能否自口進(jìn)食，飲水有無嗆咳，了解患者進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況，進(jìn)食量及速度。2. 鼓勵(lì)能吞咽的患者自行進(jìn)食，選擇流食、半流食或軟食，避免粗糙、干硬及辛辣的刺激性食物，少量多餐.3.有面肌麻痹者，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)的舌根部，以利于吞咽；吞咽困難患者避免使用吸水管；進(jìn)食后應(yīng)保持坐位30-60min。4.床旁備齊吸引裝置，一旦發(fā)生誤吸立即清除口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢。5.不能進(jìn)食

7、的患者，遵醫(yī)囑鼻飼，告知患者或家屬鼻飼飲食的原則、方法及注意事項(xiàng)。護(hù) 理 措 施三、營養(yǎng)失調(diào)：1、給予高優(yōu)質(zhì)蛋白（如瘦肉沫、魚肉、豆類、蛋白粉）高維生素（如新鮮蔬菜汁、果汁）等易消化食物。2 對(duì)能進(jìn)食者鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。對(duì)食欲缺乏者，應(yīng)為患者提供清潔的進(jìn)食環(huán)境，選擇適合患者口味的食品和烹調(diào)方法，并注意變換食物的色、香、味，以增進(jìn)食欲。3 每日保證充足的補(bǔ)液量。護(hù) 理 措 施五、軀體活動(dòng)障礙：1、 保持床單位整潔、干燥，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。協(xié)助患者完成洗漱進(jìn)食、大小便、沐浴、穿脫衣服和坐輪椅等日?；顒?dòng)。協(xié)助定時(shí)翻身及拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。2、 防止關(guān)節(jié)變形而喪失正常

8、功能，如患肢平放，維持手臂外展姿勢(shì)，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，仰臥時(shí)肩關(guān)節(jié)高于肩水平，避免關(guān)節(jié)內(nèi)收；下肢用足托板托住足底使踝關(guān)節(jié)呈90度，避免足下垂，膝下墊一軟枕，使腿微屈，并以卷曲的毛巾支托在髖關(guān)節(jié)外側(cè)，避免下肢外旋。 軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施3、功能鍛煉 （1）床上訓(xùn)練：患者需仰臥位，做各關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（伸手、抬腿、大小關(guān)節(jié)伸屈）及床上翻身。（2）使用輪椅訓(xùn)練：對(duì)不能行走或借助助行器行走的患者，教會(huì)患者使用輪椅方法。（3）手精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：當(dāng)患者能坐穩(wěn)后，即可做手指的屈伸、抓握、捻動(dòng)、使用勺筷、翻書報(bào)、扣紐扣及系鞋帶等訓(xùn)練。（4）行走訓(xùn)練：待患者坐穩(wěn)、站穩(wěn)后，訓(xùn)練下蹲、借助于助行器行走或獨(dú)立

9、行走。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者，防止意外事故的發(fā)生。鼓勵(lì)患者使用健側(cè)肢體完成日?；顒?dòng)及幫助患肢運(yùn)動(dòng)。4、心理護(hù)理 加強(qiáng)與患者的溝通交流，以和藹的態(tài)度、熱情主動(dòng)耐心的服務(wù)關(guān)心患者，指導(dǎo)患者克服焦躁、悲觀情緒，使之適應(yīng)角色的變化，鼓勵(lì)患者樹立信心，持之以恒的配合治療及功能訓(xùn)練。腦梗塞患者的功能鍛煉Bobath握手手指伸展與手部背屈運(yùn)動(dòng)手部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練上下梯級(jí)訓(xùn)練護(hù) 理 措 施六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：1、保持床單位干燥整潔及皮膚清潔，及時(shí)更換衣物，定時(shí)翻身扣背及按摩骨隆突處，預(yù)防壓瘡。2、每日溫水擦浴，避免使用刺激性清潔用品。3、指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)使用便器，便盆置入 與取出要?jiǎng)幼鬏p柔，以

10、免損傷皮膚。4、靜脈輸注刺激藥物時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。護(hù) 理 措 施七、感覺障礙：1、對(duì)感覺障礙肢體應(yīng)做好保暖、防凍、防燙、防搔抓、防碰撞和重壓的護(hù)理，避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋，肢體保暖需用熱水袋時(shí)，水溫不宜超過50，防止?fàn)C傷。2、指導(dǎo)患者或家屬每天進(jìn)行知覺訓(xùn)練，如用砂紙、棉絮絲等刺激觸覺；用溫水擦洗感覺障礙的部位，刺激感覺恢復(fù)和促進(jìn)血液循環(huán)；用針尖刺激恢復(fù)痛覺等。 護(hù) 理 措 施八、便秘：1、如無禁忌者可給含纖維素的飲食，多吃水果及增加水分的攝入；2、腹部按摩每日2次，床上被動(dòng)活動(dòng)每2小時(shí)1次，鍛練腹肌及盆底肌肉；3、臥床患者給予良好的排便體位；4、按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露、必要時(shí)灌腸。護(hù) 理 措 施九、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：1、注意保護(hù)癱瘓肢體功能位，及早進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括床上動(dòng)作訓(xùn)練；坐位訓(xùn)練；也可以同時(shí)做日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。例如翻身坐起坐位平衡從坐位到站立站立平衡移動(dòng)步行等。 出