再生障礙性貧血(七年制)

1、再生障礙性貧血aplastic anemia AA第一頁，共四十三頁。定義再生障礙性貧血：簡稱再障，是一種獲得性骨髓衰竭綜合征，以全血細(xì)胞減少及其所致的貧血、感染和出血為特征第二頁，共四十三頁。流行病學(xué)第三頁，共四十三頁。病因和發(fā)病機(jī)制第四頁，共四十三頁。病因1. 化學(xué)因素 多種化學(xué)物質(zhì)和藥物，常見的有苯制劑、農(nóng)藥、長期染發(fā)、藥物等2.物理因素 伽馬射線 、X線3.生物因素 多種病毒 ，包括肝炎病毒、EB 病毒、微小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、登革熱病毒及HIV病毒等。 病因和發(fā)病機(jī)制第五頁，共四十三頁。發(fā)病機(jī)制 1造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷：CD34+細(xì)胞及長期培養(yǎng)起始細(xì)胞LTCIC明顯減少或缺如。2造

2、血微環(huán)境缺陷和造血生長因子異常： 微環(huán)境= 基質(zhì)細(xì)胞+細(xì)胞因子+細(xì)胞外基質(zhì); 骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同； 骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌IFN-、TNF-及IL-2水平升高。第六頁，共四十三頁。 3免疫異常 T細(xì)胞異?；罨斐蒚h1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1產(chǎn)生的造血因子或負(fù)調(diào)節(jié)因子增多，導(dǎo)致患者CD34+造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞Fas依賴性凋亡增加。4遺傳因素 局部患者存在對某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反響易感性增強(qiáng)及“脆弱骨髓造血功能遺傳傾向。 第七頁，共四十三頁。造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常HSC、HPSHSC過度凋亡免疫異常造血微環(huán)境異常造血抑制因子T細(xì)胞增殖、分

3、化抑制致病因素造血衰竭第八頁，共四十三頁。第九頁，共四十三頁。臨 床 表 現(xiàn)Clinical presentations第十頁，共四十三頁。臨 床 表 現(xiàn)Clinical presentations1.重型再生障礙性貧血SAA 起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴(yán)重感染。 2.慢性再生障礙性貧血(CAA) 起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。第十一頁，共四十三頁。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查第十二頁，共四十三頁。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查1. 血象 全血細(xì)胞減少 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低 貧血一般為正細(xì)胞正色素 2.骨髓象穿刺和活檢 脂肪滴增多，骨髓顆粒減少 多

4、部位骨髓穿刺增生減低或重度減低 三系造血有核細(xì)胞均減少 非造血細(xì)胞增多，如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞第十三頁，共四十三頁。髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)第十四頁，共四十三頁。髂前上棘骨髓穿刺術(shù)第十五頁，共四十三頁。再障骨髓象1. 網(wǎng)狀細(xì)胞2. 漿細(xì)胞3. 淋巴細(xì)胞第十六頁，共四十三頁。左：正常細(xì)胞的骨髓活檢組織 低倍鏡 右：重度增生低下的骨髓活檢組織第十七頁，共四十三頁。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查其他檢查 1.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：包括染色體分析和熒光原位雜交FISH 2.骨髓核素掃描 3.流式細(xì)胞術(shù)分析 4.體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng) 5.其他：T細(xì)胞亞群分析等第十八頁，共四十三頁。診 斷第十九頁，共四十三頁。分 型第二十頁，共四十三

5、頁。鑒別診斷AA與陣發(fā)性血紅蛋白尿PNH 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 鐵染色 溶血試驗(yàn)第二十一頁，共四十三頁。AA與骨髓增生異常綜合征RA型MDSRA MDSRA以三系病態(tài)造血為主；外周血可見幼紅、幼粒、異常紅細(xì)胞及異常血小板第二十二頁，共四十三頁。AA與非白血性白血病 局部急性白血病表現(xiàn)為外周血全血細(xì)胞減少，幼稚細(xì)胞減少，稱為非白血性白血病，但骨髓中仍可見多數(shù)原始細(xì)胞，可資鑒別。第二十三頁，共四十三頁。AA與急性造血停滯 急性造血停滯：是一種骨髓突然停止造血的現(xiàn)象，血象以貧血為主，網(wǎng)織減少或缺如，少數(shù)也可有白細(xì)胞和或血小板的減少，類似急性再障表現(xiàn)。 病程中可出現(xiàn)特征性的巨大原始

6、紅細(xì)胞。本病呈自限性，多在1個月內(nèi)恢復(fù)。第二十四頁，共四十三頁。AA與范可尼貧血FA FA:又稱先天性再障，中位診斷年齡為7歲，發(fā)生骨髓衰竭時(shí)與獲得者相似，單純形態(tài)學(xué)無法鑒別。 有軀體發(fā)育畸形者易于早期確診 染色體斷裂試驗(yàn)流式細(xì)胞術(shù)DNA含量和細(xì)胞周期檢測有助于確診第二十五頁，共四十三頁。其他鑒別診斷 其他遺傳性骨髓衰竭綜合征 淋巴瘤伴骨髓纖維化 大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 多毛細(xì)胞白血病等第二十六頁，共四十三頁。治 療第二十七頁，共四十三頁。支 持 治 療第二十八頁，共四十三頁。非重型再障的治療雄激素： 常用藥：司坦唑醇；十一酸睪酮 作用：促進(jìn)腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素； 刺激骨髓造血干細(xì)胞分化； 副作

7、用：肝功能損害、男性化第二十九頁，共四十三頁。 2. 環(huán)孢素(Cyclosporine A, CSA) 機(jī)制：選擇性作用于T淋巴細(xì)胞亞群，抑制T抑制細(xì)胞的激活和增殖，抑制IL-2和干擾素產(chǎn)生。 不良反響: 主要肝腎損害；多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，低鎂高鉀； 血藥濃度監(jiān)測：平安有效血濃度范圍為300500ng/ml。 遠(yuǎn)期不良反響：獲得性克隆性疾病。第三十頁，共四十三頁。3. 造血細(xì)胞因子輔助治療：促紅細(xì)胞生成素EPO，粒細(xì)胞集落刺激因子G-CSF，白介素11IL-11等。4. 中醫(yī)中藥辯證治療。上述藥物聯(lián)用可提高療效。第三十一頁，共四十三頁。重型再障的治療1.異基因造血干細(xì)胞移植 主要用于重型

8、再障; 年齡小于40歲; 有HLA配型相合的供髓者; 未輸血、無感染。 缺點(diǎn)：排斥和移植物抗宿主病GVHD第三十二頁，共四十三頁。2. 免疫抑制治療IST 免疫抑制劑: 抗淋巴細(xì)胞球蛋白ALG 抗胸腺細(xì)胞球蛋白ATG 環(huán)孢素CSA 大劑量甲潑尼龍短程沖擊治療 免疫調(diào)節(jié)劑：丙種球蛋白 單克隆抗體第三十三頁，共四十三頁。ATG/ALG作用機(jī)制 去除抑制性T淋巴細(xì)胞對骨髓造血的抑制； 免疫刺激作用，通過刺激產(chǎn)生造血調(diào)節(jié)因子促進(jìn)干細(xì)胞增殖； 對造血干細(xì)胞本身有直接刺激作用。第三十四頁，共四十三頁。ATG/ALG的副反響1類過敏反響：于輸注過程中出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，故用前應(yīng)做過敏試驗(yàn)。2血清

9、病反響：ATG/ALG治療后7-14天，患 者出現(xiàn)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿。3繼發(fā)其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。4少數(shù)患者可有肝腎功能損害。第三十五頁，共四十三頁。大劑量免疫球蛋白HDIG適用于以下情況： 肝炎相關(guān)性再障伴肝腎功能有損害者； SAA合并感染者； SAA伴血小板嚴(yán)重減少，出血重，輸血小 板無效者。第三十六頁，共四十三頁。治療進(jìn)展 麥考酚嗎乙酯MMF，他克莫司FK506 抗T淋巴細(xì)胞單克隆抗體McAb-T：近年來國內(nèi)報(bào)告用CD3、CD8等McAb-T治療治療SAA，臨床治療顯著，總有效率79.2%。臨床治療顯著，總有效率79.2%。第三十七頁，共四十三頁。預(yù) 后 慢性再障約70%-80%可緩解； 急性重型再障約1/31/2的患者在數(shù)月至一年內(nèi)死亡。第三十八頁，共四十三頁。預(yù) 防 有病因可尋的繼發(fā)性再障患者應(yīng)防止對有害因素的繼續(xù)接觸。強(qiáng)化勞動保護(hù)法規(guī)，提高個人防護(hù)意識，減少或杜絕暴露于有害因素的時(shí)機(jī)。第三十九頁，共四十三頁。思考題AA的血象特點(diǎn)是什么？AA的骨髓象特點(diǎn)是什么？AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)?第四十頁，共四十三頁。第四十一頁，共四十三頁。謝 謝！第四十二頁，共四十三頁。內(nèi)容總結(jié)再生障礙性貧血。2造血微環(huán)境缺陷和造血生長因子異常：。微環(huán)境= 基質(zhì)細(xì)胞+細(xì)胞因子+細(xì)胞外基