再生障礙性貧血(七年制)

1、再生障礙性貧血aplastic anemia AA第一頁，共四十三頁。定義再生障礙性貧血：簡稱再障，是一種獲得性骨髓衰竭綜合征，以全血細胞減少及其所致的貧血、感染和出血為特征第二頁，共四十三頁。流行病學第三頁，共四十三頁。病因和發(fā)病機制第四頁，共四十三頁。病因1. 化學因素 多種化學物質和藥物，常見的有苯制劑、農藥、長期染發(fā)、藥物等2.物理因素 伽馬射線 、X線3.生物因素 多種病毒 ，包括肝炎病毒、EB 病毒、微小病毒B19、巨細胞病毒、登革熱病毒及HIV病毒等。 病因和發(fā)病機制第五頁，共四十三頁。發(fā)病機制 1造血干細胞內在缺陷：CD34+細胞及長期培養(yǎng)起始細胞LTCIC明顯減少或缺如。2造

2、血微環(huán)境缺陷和造血生長因子異常： 微環(huán)境= 基質細胞+細胞因子+細胞外基質; 骨髓基質細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調控因子與正常人不同； 骨髓基質細胞分泌IFN-、TNF-及IL-2水平升高。第六頁，共四十三頁。 3免疫異常 T細胞異常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1產生的造血因子或負調節(jié)因子增多，導致患者CD34+造血干細胞/祖細胞Fas依賴性凋亡增加。4遺傳因素 局部患者存在對某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反響易感性增強及“脆弱骨髓造血功能遺傳傾向。 第七頁，共四十三頁。造血干細胞質、量異常HSC、HPSHSC過度凋亡免疫異常造血微環(huán)境異常造血抑制因子T細胞增殖、分

3、化抑制致病因素造血衰竭第八頁，共四十三頁。第九頁，共四十三頁。臨 床 表 現Clinical presentations第十頁，共四十三頁。臨 床 表 現Clinical presentations1.重型再生障礙性貧血SAA 起病急，以感染和出血為主要表現，貧血呈進行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴重感染。 2.慢性再生障礙性貧血(CAA) 起病及進展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現，感染及出血較輕。第十一頁，共四十三頁。實 驗 室 檢 查第十二頁，共四十三頁。實 驗 室 檢 查1. 血象 全血細胞減少 網織紅細胞計數降低 貧血一般為正細胞正色素 2.骨髓象穿刺和活檢 脂肪滴增多，骨髓顆粒減少 多

4、部位骨髓穿刺增生減低或重度減低 三系造血有核細胞均減少 非造血細胞增多，如淋巴細胞、漿細胞第十三頁，共四十三頁。髂后上嵴骨髓穿刺術第十四頁，共四十三頁。髂前上棘骨髓穿刺術第十五頁，共四十三頁。再障骨髓象1. 網狀細胞2. 漿細胞3. 淋巴細胞第十六頁，共四十三頁。左：正常細胞的骨髓活檢組織 低倍鏡 右：重度增生低下的骨髓活檢組織第十七頁，共四十三頁。實 驗 室 檢 查其他檢查 1.細胞遺傳學檢查：包括染色體分析和熒光原位雜交FISH 2.骨髓核素掃描 3.流式細胞術分析 4.體外造血祖細胞培養(yǎng) 5.其他：T細胞亞群分析等第十八頁，共四十三頁。診 斷第十九頁，共四十三頁。分 型第二十頁，共四十三

5、頁。鑒別診斷AA與陣發(fā)性血紅蛋白尿PNH 中性粒細胞堿性磷酸酶積分 網織紅細胞計數 鐵染色 溶血試驗第二十一頁，共四十三頁。AA與骨髓增生異常綜合征RA型MDSRA MDSRA以三系病態(tài)造血為主；外周血可見幼紅、幼粒、異常紅細胞及異常血小板第二十二頁，共四十三頁。AA與非白血性白血病 局部急性白血病表現為外周血全血細胞減少，幼稚細胞減少，稱為非白血性白血病，但骨髓中仍可見多數原始細胞，可資鑒別。第二十三頁，共四十三頁。AA與急性造血停滯 急性造血停滯：是一種骨髓突然停止造血的現象，血象以貧血為主，網織減少或缺如，少數也可有白細胞和或血小板的減少，類似急性再障表現。 病程中可出現特征性的巨大原始

6、紅細胞。本病呈自限性，多在1個月內恢復。第二十四頁，共四十三頁。AA與范可尼貧血FA FA:又稱先天性再障，中位診斷年齡為7歲，發(fā)生骨髓衰竭時與獲得者相似，單純形態(tài)學無法鑒別。 有軀體發(fā)育畸形者易于早期確診 染色體斷裂試驗流式細胞術DNA含量和細胞周期檢測有助于確診第二十五頁，共四十三頁。其他鑒別診斷 其他遺傳性骨髓衰竭綜合征 淋巴瘤伴骨髓纖維化 大顆粒淋巴細胞白血病 多毛細胞白血病等第二十六頁，共四十三頁。治 療第二十七頁，共四十三頁。支 持 治 療第二十八頁，共四十三頁。非重型再障的治療雄激素： 常用藥：司坦唑醇；十一酸睪酮 作用：促進腎臟產生紅細胞生成素； 刺激骨髓造血干細胞分化； 副作

7、用：肝功能損害、男性化第二十九頁，共四十三頁。 2. 環(huán)孢素(Cyclosporine A, CSA) 機制：選擇性作用于T淋巴細胞亞群，抑制T抑制細胞的激活和增殖，抑制IL-2和干擾素產生。 不良反響: 主要肝腎損害；多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，低鎂高鉀； 血藥濃度監(jiān)測：平安有效血濃度范圍為300500ng/ml。 遠期不良反響：獲得性克隆性疾病。第三十頁，共四十三頁。3. 造血細胞因子輔助治療：促紅細胞生成素EPO，粒細胞集落刺激因子G-CSF，白介素11IL-11等。4. 中醫(yī)中藥辯證治療。上述藥物聯用可提高療效。第三十一頁，共四十三頁。重型再障的治療1.異基因造血干細胞移植 主要用于重型

8、再障; 年齡小于40歲; 有HLA配型相合的供髓者; 未輸血、無感染。 缺點：排斥和移植物抗宿主病GVHD第三十二頁，共四十三頁。2. 免疫抑制治療IST 免疫抑制劑: 抗淋巴細胞球蛋白ALG 抗胸腺細胞球蛋白ATG 環(huán)孢素CSA 大劑量甲潑尼龍短程沖擊治療 免疫調節(jié)劑：丙種球蛋白 單克隆抗體第三十三頁，共四十三頁。ATG/ALG作用機制 去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制； 免疫刺激作用，通過刺激產生造血調節(jié)因子促進干細胞增殖； 對造血干細胞本身有直接刺激作用。第三十四頁，共四十三頁。ATG/ALG的副反響1類過敏反響：于輸注過程中出現發(fā)熱、皮疹、肌肉關節(jié)酸痛等，故用前應做過敏試驗。2血清

9、病反響：ATG/ALG治療后7-14天，患 者出現高熱、皮疹、關節(jié)痛、蛋白尿。3繼發(fā)其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。4少數患者可有肝腎功能損害。第三十五頁，共四十三頁。大劑量免疫球蛋白HDIG適用于以下情況： 肝炎相關性再障伴肝腎功能有損害者； SAA合并感染者； SAA伴血小板嚴重減少，出血重，輸血小 板無效者。第三十六頁，共四十三頁。治療進展 麥考酚嗎乙酯MMF，他克莫司FK506 抗T淋巴細胞單克隆抗體McAb-T：近年來國內報告用CD3、CD8等McAb-T治療治療SAA，臨床治療顯著，總有效率79.2%。臨床治療顯著，總有效率79.2%。第三十七頁，共四十三頁。預 后 慢性再障約70%-80%可緩解； 急性重型再障約1/31/2的患者在數月至一年內死亡。第三十八頁，共四十三頁。預 防 有病因可尋的繼發(fā)性再障患者應防止對有害因素的繼續(xù)接觸。強化勞動保護法規(guī)，提高個人防護意識，減少或杜絕暴露于有害因素的時機。第三十九頁，共四十三頁。思考題AA的血象特點是什么？AA的骨髓象特點是什么？AA的診斷標準?第四十頁，共四十三頁。第四十一頁，共四十三頁。謝 謝！第四十二頁，共四十三頁。內容總結再生障礙性貧血。2造血微環(huán)境缺陷和造血生長因子異常：。微環(huán)境= 基質細胞+細胞因子+細胞外基