單肺通氣肺功能保護策略

1、圍手術(shù)期肺功效保護 第1頁背景進行胸外科手術(shù)約20萬例，并以每年5%-7%百分比在增加。研究報道非心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥約為2.5%-2.7%1。胸外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥則為50%以上2,3。1.Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med ; 76:6052.Respiratory complications associated with anesthesia. Anesthesiol Clin North Am ; 20: 275-993.

2、 Evaluation and management of patients with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg ; 13: 105-15第2頁肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )、 V/Q百分比降低胸腔內(nèi)負壓消失、反常呼吸、縱隔擺動氣體交換面積急劇降低通氣側(cè)肺過分機械通氣 剖胸時對呼吸影響第3頁第4頁圍術(shù)期肺部并發(fā)癥低氧血癥肺不張肺炎支氣管痙攣肺栓塞急性呼吸窘迫綜合征

3、（ARDS）呼吸衰竭第5頁 我國胸外科肺保護教授共識指出：胸腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約為35%。第6頁肺不張、肺炎：胸部手術(shù)最常見，病死率10%-30%。低氧血癥：主要器官缺氧，器官代謝障礙。支氣管痙攣：雙腔管插管、拔管期間，多發(fā)于哮喘患者（10%）。肺炎：術(shù)后73.1%MODS由肺炎引發(fā)。ARDS：死亡率為72%。肺栓塞：1.7%，高齡、長久臥床患者易發(fā)。第7頁肺損傷輕度ARDS發(fā)病率約2%-8%，病死率高達25%-33%1。中、重度ARDS約2%-5%，死亡率為72%。肺水腫發(fā)病率為2.5%，死亡率為100%4。危險原因：手術(shù)損傷；過分通氣；肺動脈高壓；內(nèi)皮細胞損傷；淋巴回流受阻；氧化應(yīng)

4、激反應(yīng)以及萎陷肺再灌注損傷等2。并存惡心腫瘤、感染、糖尿病、其它肺部疾病更輕易造成術(shù)后肺損傷多打擊學說3。Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. .One Lung Ventilation: How can we Prevent Lung Injury after Thoracic Surgery? J Pulmon Resp Med. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung canc

5、er. Anesth Analg. .Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of associated variables. Chest. 1993第8頁肺保護定義廣義：主動地對各種原因引發(fā)，即將發(fā)生肺損傷預(yù)防和治療，以維護患者肺功效，促進早日康復(fù)。狹義：狹義肺保護是肺移植或心肺移植時對供體肺臟保護，使之在移植于受體后仍能發(fā)揮正常肺功效。第9頁Ann Thorac Surg ;84:108591第10頁危險原因術(shù)前老年肥胖呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病長久臥床吸煙 胸部外傷術(shù)中麻醉方式機械通氣高濃度氧手術(shù)類型手術(shù)連續(xù)時間失血

6、量液體輸注量術(shù)后止痛不完善呼吸機輔助不妥排痰不充分肺膨脹不良臥床第11頁 肥胖COPD肺順應(yīng)性下降、 阻力增加肺通氣和換氣功效減退膈肌抬高、順應(yīng)性降低低氧血癥和CO2潴留小氣道阻塞氣道高反應(yīng)性肺順應(yīng)性降低術(shù)前術(shù)前老年吸煙長久臥床 呼吸肌力減退 小氣道塌陷、肺不張分泌物潴留 靜脈血栓 纖毛擺動功效紊亂 分泌物增加 吸煙者術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生率是非吸煙者2-6倍？第12頁 通氣手術(shù)插管呼吸屏障破壞 氣道機械性刺激氣道痙攣麻醉藥肺內(nèi)分流胸腔負壓消失、肺不張生理無效腔和肺內(nèi)分流增加機械通氣肺損傷手術(shù)機械性損傷麻醉氧濃度體液平衡 血容量不足、低血壓 氣道干燥、排痰不暢肺水腫換氣功效障礙氧化應(yīng)激反應(yīng)術(shù)中第13

7、頁肺膨脹 休息、疲勞、免疫力低下 呼吸受限，肺不張 分泌物排出不暢小氣道阻塞氣道高反應(yīng)性肺順應(yīng)性降低疼痛分泌物臥床 呼吸肌力減退 小氣道塌陷、肺不張分泌物潴留 靜脈血栓 感染 阻塞小氣道術(shù)后第14頁肺保護術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維護肺功效，確?；颊甙踩冗^手術(shù)期，降低手術(shù)風險性預(yù)防、治療肺部并發(fā)癥，確保患者術(shù)后安全，減輕經(jīng)濟負擔第15頁術(shù)前評定病史：長久咳嗽？咳痰情況？呼吸困難？吸煙？哮喘？治療史？體格：肥胖？脊柱側(cè)凸？營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)？口唇、甲床有沒有紫紺？COPD？氣胸、胸腔積液或肺實變？呼吸情況？試驗室：肺功效檢驗；血氣分析；血常規(guī)檢驗；血尿素氮；血清清蛋白；X線或CT；第16頁中度危險高度危險

8、FVC（用力肺活量）預(yù)計值50%15 ml/kgFEV1（第1秒用力呼氣肺活量）FEV1 / FVC預(yù)計值70%預(yù)計值35%FEF25%75% （最大呼氣峰流速）/sRV/TLC（殘氣量/肺總量）預(yù)計值50%DLCO（一氧化碳肺彌散量）預(yù)計值50%MMV（最大分鐘通氣量）預(yù)計值50%術(shù)前肺功效與術(shù)后肺部并發(fā)癥危險性相關(guān)性第17頁肺切除術(shù)肺功效檢測最低標準檢測指標單位正常一側(cè)全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min10070407040MMV%100554035FEV1L2210.6FEV1%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6第18頁高危病人肺功效狀態(tài)功效

9、項目高危水平通氣呼吸頻率（RR)25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)2.0/L最大通氣量（MVV）55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO26.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差26.6kPa(200mmHg)分流10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺貯備登樓試驗一次3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降術(shù)前肺功效評定第19頁術(shù)前吸煙Smoking as a risk factor for intraoperative hypoxemia during one lung ventilation. J Anesth. V27N4 :550-6第20頁第21頁辦法營養(yǎng)支持戒煙

10、：612最理想；但術(shù)前最少應(yīng)禁煙2周。呼吸鍛煉：胸式、腹式呼吸；深呼吸、咳嗽排出分泌物并增加肺容量。凈化呼吸道：輸液、霧化吸入、霧化支氣管擴張劑、體位引流、胸背部拍擊。解痙：老年人、COPD、哮喘患者術(shù)前應(yīng)用速效支氣管擴張劑，有利于提升基礎(chǔ)肺功效，改進患者血氧飽和度。術(shù)前用藥：合理應(yīng)用抗生素第22頁營養(yǎng)支持調(diào)整白蛋白水平增強營養(yǎng)情況改進術(shù)前免疫狀態(tài)改進ASA分級情況Clin Nutr.V26N4 :440-3Ann Thorac Surg.V95N2 :392-6Eur J Cardiothorac Surg. V32N5: 776-82第23頁戒煙Chest.V127N6 :1977-83A

11、nesthesia & Analgesia ; 101: 481-487第24頁戒煙時間益處12二十四小時血中CO和尼古丁水平降低4872小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功效改進12周痰量降低46周肺功效改進68周機體免疫功效和代謝功效改進812周術(shù)后并發(fā)癥降低第25頁呼吸鍛煉在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時，應(yīng)練習深而慢腹式呼吸。進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等伎倆有利于分泌物排出及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。增加血氧飽和度，降低住院時間，并更改通氣/血流分布，改進術(shù)后運動能力顯著。the effects of preoperative short-term intense

12、physical therapy in lung cancer patients: a randomized controlled trial. Ann Thorac Cardiovasc Surg.V17N5 :461-8.Preoperative physical therapy for elective cardiac surgeryPatients. Cochrane Database of Systematic Reviews .第26頁凈化呼吸道粘液溶解藥（溴已新、氨溴索）霧化吸入濕化氣道、霧化支氣管擴張劑、體位引流、胸背部拍擊都有利于呼吸道分泌物排出第27頁激素第28頁布地奈德第

13、29頁Therapeutic effect of inhaled budesonide on the inflammatory response to one-lung ventilation. Anaesthesia .第30頁高齡、COPD、哮喘第31頁戒煙支氣管舒張劑抗感染物理鍛煉解痙攣小潮氣量、低呼吸頻率、延長呼氣時間、一定程度高碳酸血癥International Anesthesiology Clinics ; 38: 77-90 Anesthesiology ;100: 1052-1057IARS REVIEW COURSE LECTURES第32頁第33頁麻醉狀態(tài)下雙肺V/Q比值

14、改變 健側(cè)肺血流健側(cè)肺通氣V/Q 萎陷肺血流萎陷肺通氣V/Q 第34頁開胸手術(shù)手術(shù)操作萎陷、麻醉藥V/Q失調(diào)缺血缺氧損傷萎陷肺損傷失血/血液稀釋血容量不足低血壓通氣側(cè)肺大潮氣量吸入高濃度氧氧化應(yīng)激反應(yīng)炎癥反應(yīng)復(fù)張性肺水腫器官供血降低缺氧血液稀釋機械通氣肺損傷氧化還原反應(yīng)機械性肺損傷第35頁辦法時間：縮短手術(shù)時間，減小手術(shù)創(chuàng)傷麻醉：復(fù)合麻醉減輕機械通氣肺損傷：防止低氧血癥：保護性通氣：維持循環(huán)穩(wěn)定：防止低血容量或液體負荷過高：第36頁手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷：微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于開胸手術(shù)。手術(shù)范圍：楔切肺段切肺葉切肺切手術(shù)部位：右肺切除并發(fā)癥發(fā)生率大于左肺切除?？s短手術(shù)時間：手術(shù)時間大于3h，肺

15、部并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。第37頁麻醉全憑靜脈麻醉靜脈吸入復(fù)合麻醉全身麻醉靜脈+硬膜外吸入+硬膜外全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉BJA. ; 99: 368-375Anesthesiology. ; 110: 1316-1326Anesthesiology. ; 115:6574第38頁硬膜外鎮(zhèn)痛Anesthesiology ; 115:31521第39頁Anesthesiology ; 112:1146 54第40頁不一樣研究結(jié)果損害氣體交換Arterial oxygenation during one-lung ventilation: Combined versus general anesthe

16、sia. Anesth Analg 1999; 88:494 9Hypoxemia during one-lung ventilation. ANESTHESIOLOGY ; 110:140211氣體交換無影響Epidural block does not worsen oxygenation during onelung ventilation for lung resections under isoflurane/nitrous oxide anaesthesia. Eur J Anaesthesiol ; 22:363 8The effects of remifentanil and

17、thoracic epidural on oxygenation and pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth ; 17:69 72Effects of thoracic epidural meperidine on arterial oxygenation during one-lung ventilation in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth ; 17:3025 改進氣體交換Thoracic epidura

18、l anesthesia combined with general anesthesia: The preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth Analg ; 92:848 54The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: An analysis of the pressure-flow curve. Anesth Analg 1996; 82:1049 55第41頁吸入氧濃度大潮氣量

19、、高濃度氧高濃度氧氧化應(yīng)激釋放活性氧肺血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞損傷毛細血管膜通透性增高肺損傷、肺水腫第42頁機械通氣肺損傷大潮氣量、高氣道壓通氣，尤其是COPD患者，更輕易造成肺損傷PIP25 vs 15cm H2O(ALI：3倍于后者)壓力傷、剪切傷、生物傷、容量傷觸發(fā)炎癥反應(yīng)，造成肺泡-毛細血管膜損傷保護性通氣策略第43頁PEEP低潮氣量復(fù)合PEEP肺開放/復(fù)張策略允許性高碳酸血癥第44頁PEEP防止肺泡萎陷、保持開放狀態(tài)防止肺泡重復(fù)閉合/開放，減輕剪切傷提供呼氣末氧運輸、改進低氧血癥降低肺內(nèi)分流最正確PEEP？第45頁低潮氣量降低氣道壓力，尤其是吸氣壓減輕容量傷增加回心血量允許性高碳酸

20、血癥肺不張可能性ALI/ARDS/OLVDoes a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial. Chest 推薦為6 ml/kg第46頁第47頁PEEP+低潮氣量第48頁肺開放/復(fù)張策略小潮氣量（4 ml/kg）吸入高濃度氧不加PEEP肥胖腹腔壓力過高縱隔擺動肺不張第49頁連續(xù)性肺膨脹高PEEP高PIP通氣高頻振蕩通氣俯臥位通氣氣道壓力釋放通氣雙水平正壓第50頁吸氣時間增加

21、50%呼吸頻率12次/分PIP/PEEP從30/10 cm H2O 開始，經(jīng)過5次呼吸逐步增加到35/15，5次呼吸后再增加到40/20。在40/20 壓力下維持10次呼吸PIP逐步降低到復(fù)張前壓力水平，不過PEEP保持著8 cm H2O 第51頁40 cm H2O+20 cm H2O PEEP，連續(xù)10次 （共3 min） 能夠顯著改進肺泡萎陷，提升血氧飽和度，降低死腔量40 cm H2O 超出40s即能夠造成局部炎癥因子升高，萎陷肺泡周圍肺組織損傷理想肺復(fù)張策略：遲緩、低壓力、梯度壓力增高（ 40 cm H2O）Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg .第52頁第53頁Impact of intraoperative lungprotective interventions in patients undergoing lung cancer surgery. Crit Care 第54頁高碳酸血癥高碳酸血癥起源于ARDS保護性通氣策略A：允許性高碳酸血癥B：治療性高碳酸血癥第55頁第56頁第57頁低氧血癥確定