血透患者合理使用降壓藥的體會(huì)課件

1、劉麗 血透患者合理使用降壓藥的體會(huì)病例Company Logo病例特點(diǎn)患者，男性，58歲；主訴：體檢發(fā)現(xiàn)多囊腎20年，頭暈、惡心、納差6年；現(xiàn)病史：20年前體檢發(fā)現(xiàn)成人型多囊腎，6年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，惡心未吐、納差、乏力伴有雙下肢浮腫，就診發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓200/120 mmHg，化驗(yàn)血肌酐、尿素氮升高，BUN 24.3mmol/L，CR 784umol/L。既往史：既往健康病例體格檢查T 36.5，P 78次/分，R 20次/分，BP180/100mmHg 神志清，精神可。未見紫紺，鞏膜無黃染。雙上瞼輕度浮腫，顏面無明顯浮腫。頸靜脈無怒張。 兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心

2、界輕度向左擴(kuò)大，律齊，心率78次/分，未聞及病理性雜音。 腹軟，肝肋下未及，臍下3cm可觸及腫大的腎下緣，雙腎表面凹凸不平，無觸痛，肝頸靜脈反流征(-)。雙下肢凹陷性浮腫(+)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。病例Company Logo輔助檢查心臟彩超示（2006-12-15）：1.符合腎性心臟病改變2.左心增大3.二尖瓣少量返流4.心包極少量積液B超示：成人型多囊肝、多囊腎心電圖示：心肌缺血，左室高電壓Company Logo診斷 成人型多囊腎 慢性腎功能不全（CKD5期） 腎性高血壓 尿毒癥性心臟病 病例病例 尿毒癥 高血壓 心臟增大治療？血壓水平的定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)

3、高血壓3級(jí)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 (ISH) 收縮壓 (SBP)120120129130139140159160179180140舒張壓 (DBP) 80808485899099100109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP 90 mmHg) 應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進(jìn)行分級(jí) (1、2、3)透析患者的主要死亡原因心腦血管 53%其它 21%感染 11%不確定 10%惡性腫瘤 5%（HEMO study）循證醫(yī)學(xué)資料強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)慢性腎病高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物需要聯(lián)合用藥方案 2

4、007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.ARB在CKD治療中具有明確地位與作用糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓,，均應(yīng)選擇一種ARB或ACEI類藥物治療。 ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進(jìn)展。ARB和ACEI對(duì)糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護(hù)作用, 該類藥物應(yīng)常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC72007ESC/ESH高

5、血壓指南一項(xiàng)為期12月、納入40例患者的隨機(jī)、對(duì)照研究表明氯沙坦長(zhǎng)期治療高血壓透析患者，較非RAS治療組，可顯著改善左室肥大*P0.05 vs 基線 P140mmHg 或DBP90mmHg)，比較使用氯沙坦25-100mg與對(duì)照藥物(除ACEI和ARB以外的降壓藥物)治療。氯沙坦長(zhǎng)期治療可以顯著降低超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，改善患者左室肥厚7。氯沙坦長(zhǎng)期治療顯著改善透析患者左室肥厚數(shù)據(jù)提示，氯沙坦治療血液透析的高血壓患者的優(yōu)勢(shì)在于抑制患者 心臟血管的病理重塑，改善短期的血壓波動(dòng)一項(xiàng)為期6月、納入30例患者的隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究表明氯沙坦較ACEI或CCB更有效逆轉(zhuǎn)高血壓ESRD患者左心室肥厚為期6個(gè)月的隨

6、機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照研究，納入45名終末期腎病接受透析的患者（持續(xù)透析至少1個(gè)月，SBP150mmHg，DBP90mmHg），比較使用ARB，ACEI和CCB藥物對(duì)左心室肥大的影響。安慰劑導(dǎo)入期2周后，患者隨機(jī)接受氯沙坦50mg，依那普利5mg，氨氯地平5mg治療6個(gè)月8。LVMI下降百分比 (%)Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256261p=0.0339p=0.0003p=0.0257氯沙坦依那普利氨氯地平終末期腎病患者接受6個(gè)月氯沙坦治療后，氯沙坦較依那普利和氨氯地平更有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚治療方案的選擇首先，給予患者充分的血液透析。同時(shí)，在降壓藥方面選擇了科素亞 100mg qd 聯(lián)合絡(luò)活喜10mg qd 的治療方案。在半年至一年期間患者血 壓平穩(wěn)，將降壓藥逐漸減至科素亞 50mg qd 聯(lián)合絡(luò)活喜