口腔頜面外科重點(diǎn)整理

1、第二章 口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作口腔頜面部檢查內(nèi)容：口腔檢查、頜面部檢查、頸部檢查、TMJ檢查、唾液腺檢查 順序：由外向內(nèi)，由前向后，由淺入深【開口度是指受檢查大開口時(shí)，上下頜中切牙近中切角之間的垂直距離。正常開口度平均為3.7cm，小于3.7cm為受限，大于5cm為開口過大】【雙指雙合診適用于唇頰舌部檢查，雙手雙合診適用于口底、下頜下檢查】【檢查淋巴的順序是枕部、耳后、耳前、腮、頰、下頜下及頦下；順胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角至鎖骨上窩】【顳肌前份（下頜支前緣向上）、翼外肌下頭（上頜結(jié)節(jié)上方）、翼內(nèi)肌下部（下頜磨牙舌側(cè)后下方和下頜支內(nèi)側(cè)面）】【腮腺觸診一般以示指、中指、無名指三指平觸為

2、宜，切忌用手指提拉觸摸，因此時(shí)易將腺葉誤認(rèn)為腮腺腫塊，正常人每天唾液總量約為1000-1500ml，其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌，舌下腺僅占3%-5%。急性口炎和重金屬中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。唾液腺結(jié)石、淋巴上皮病等則可使唾液分泌明顯減少。唾液腺炎時(shí)鈉升高、鉀降低；唾液腺肥大時(shí)，則鉀升高、鈉下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中SIgA升高?！俊敬┐虣z查】臨床上膿腫穿刺多選用8號(hào)或9號(hào)粗針；血管性病變選用7號(hào)針；對(duì)唾液腺腫瘤和某些深部腫瘤用6號(hào)針。臨床上如懷疑是頸動(dòng)脈體瘤或動(dòng)脈瘤，則禁忌穿刺【活組織檢查】簡稱活檢，是從病變部位取一小塊組織制成切片，通過適當(dāng)染色后，在

3、顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以確定病變性質(zhì)、腫瘤類型及分化程度的檢查方法。（1）切取活組織檢查：適用于表淺或有潰瘍的腫瘤（2）切除活組織檢查：適用于皮膚黏膜完整，位于深部的可切除的小型腫瘤或淋巴結(jié)（3）冷凍活組織檢查：判斷多形性腺瘤有無惡變時(shí)常采用，需新鮮標(biāo)本，送檢時(shí)不應(yīng)固定【放射性核素檢查】甲狀腺癌和口腔內(nèi)異位甲狀腺可應(yīng)用碘131或125診斷，診斷頜骨惡性腫瘤主要用99mTc【器械消毒】煮沸滅菌法（15-20min，對(duì)肝炎患者污染的器械應(yīng)煮沸30min）；干熱滅菌法（不耐高熱的物品如棉織品、塑料及橡膠制品，160持續(xù)120min）；化學(xué)消毒法（2%戊二醛2min殺死細(xì)胞，10min殺死真菌

4、，殺滅芽胞需4-12h；10%甲醛用時(shí)應(yīng)以滅菌蒸餾水沖洗殘留藥液；過氧乙酸殺滅芽胞用1%濃度）【手術(shù)區(qū)消毒】與口腔相通的手術(shù)及多個(gè)術(shù)區(qū)的手術(shù)應(yīng)分別消毒；頭頸部手術(shù)消毒范圍應(yīng)至術(shù)區(qū)外10cm。碘酊（口腔內(nèi)1%，頜面頸部2%，頭皮部3%）、氯幾定（口腔內(nèi)及創(chuàng)口消毒為0.1%，皮膚為0.5%）碘伏（0.5%，優(yōu)于碘酊，具有消毒徹底、刺激性小、著色淺特點(diǎn)）【組織分離】銳性分離：手術(shù)刀和手術(shù)剪，對(duì)組織傷害小，動(dòng)作要求細(xì)巧準(zhǔn)確，直視下進(jìn)行；鈍性分離：血管鉗，對(duì)組織損傷大【打結(jié)】組織內(nèi)結(jié)扎線頭所留長度一般為1mm左右，對(duì)較大血管及大塊的肌肉等粗線結(jié)扎，為防滑脫可增加到3-4mm，皮膚黏膜的縫合，為拆線時(shí)牽引

5、方便應(yīng)留5mm以上【縫合】縫合應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)；皮膚兩側(cè)進(jìn)針間距等于或略小于皮下間距，進(jìn)針間距大于皮下間距易造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷，相反呈過度外翻；一般整復(fù)手術(shù)縫合邊距為2-3mm，針距為3-5mm，而組織極易撕裂的舌組織縫合時(shí)，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上；褥式縫合適用于創(chuàng)緣較薄的黏膜，松弛的皮膚以及內(nèi)卷現(xiàn)象的創(chuàng)緣，選擇縱式或橫式外翻縫合的根據(jù)是與創(chuàng)緣血供的方向一致；張力創(chuàng)口的縫合可使用潛行分離、輔助減張以及附加切口減張；兩側(cè)創(chuàng)緣厚度不均或高低不等時(shí)，薄低側(cè)組織要多而深縫，厚高側(cè)要少而淺縫【引流】污染創(chuàng)口或?yàn)榉乐狗e血積液而放置的引流物，多在24-48h去除；膿腫或無效腔的引流物放置至膿液及滲

6、出物完全消除為止，負(fù)壓引流在24h引流量少于20-30ml時(shí)去除切取活組織檢查的適應(yīng)證、方法及注意事項(xiàng)（考題）【適應(yīng)證】：適用于表淺或有潰瘍的腫瘤【方法】：可以不用麻醉或在局部阻滯麻醉下進(jìn)行，浸潤麻醉不宜采用；用11號(hào)手術(shù)刀最好在腫瘤邊緣與正常組織交界處切取0.5-1cm一塊楔形組織，立即放人4%甲醛溶液中固定，局部壓迫止血，不必嚴(yán)密縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】：黏膜病變標(biāo)本取材不應(yīng)小于0.2cm*0.6cm；對(duì)舌根及舌咽部腫瘤的鉗取組織，因一般只能鉗取到表面組織，其診斷結(jié)論有時(shí)不甚可靠；切取活檢時(shí)，應(yīng)盡量減少機(jī)械損傷，亦不宜使用染料類消毒劑，以免腫瘤細(xì)胞變形或著色而影響診斷；因電刀可引起細(xì)胞內(nèi)蛋白變性

7、，切取標(biāo)本時(shí)也不應(yīng)采用；切取組織宜深，不宜在壞死部位切取，對(duì)于有多處，多種損害的病變，可以在不同病變部位多處取材；血管性腫瘤或血管畸形、惡性黑色素瘤一般不作活組織檢查，以免造成大出血或腫瘤快速轉(zhuǎn)移第三章 口腔頜面外科麻醉、鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護(hù)局部麻醉 local anesthesia指用局麻藥暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導(dǎo)，從而使該區(qū)痛覺消失的方法。其他感覺如觸壓、溫度覺依然存在，不適用于不合作的患者及局部有炎癥的部位?！揪致樗幬铩浚乎０奉悾ɡ嗫ㄒ?、布比卡因、阿替卡因）脂類（普魯卡因、丁卡因）（1）利多卡因局麻作用較強(qiáng)，其維持時(shí)間亦較長，并有較強(qiáng)的組織穿透性和擴(kuò)散性，故可用作表麻。

8、臨床多以1%-2%利多卡因行阻滯麻醉，具有抗心律失常作用。（2）布比卡因：維持時(shí)間最長，可達(dá)6h以上，用于阻滯麻醉的濃度為0.5%（3）阿替卡因：商品名碧藍(lán)麻，牙髓麻醉時(shí)間約60-70min，軟組織麻醉時(shí)間可達(dá)3h以上（4）普魯卡因：偶有過敏（過敏試驗(yàn)：20min后看反應(yīng)，局部紅腫，紅暈超過1cm為陽性）（5）丁卡因：毒性最強(qiáng)，臨床上主要用作表面麻醉【局麻方法】：(一)冷凍麻醉frozen anesthesia：是應(yīng)用藥物使局部組織迅速散熱，溫度驟然降低,以至局部感覺,首先是痛覺消失,從而達(dá)到暫時(shí)性麻醉的效果。僅適用于淺表膿腫的切開引流以及松動(dòng)乳牙的拔除。常用藥物是氯乙烷。(二)表面麻醉sup

9、erficial anesthesia:是將麻醉藥物涂布或噴射于手術(shù)區(qū)表面，藥物吸收后麻醉末梢神經(jīng)，使淺層組織的痛覺消失。適用于淺表膿腫的切開引流、松動(dòng)乳牙的拔除以及行氣管插管前的黏膜表面麻醉。(三）浸潤麻醉infiltration anesthesia：是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果。一般多在上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突應(yīng)用1）骨膜上浸潤法注射到牙根尖部位的骨膜淺面2）牙周膜浸潤法注射時(shí)疼痛明顯，但損傷小，適用血友病和類似有出血傾向的患者(四）阻滯麻醉block anesthesia：是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳

10、入的刺激，使神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。上頜神經(jīng)阻滯麻醉block anesthesia of maxillary nerve1）翼腭管注射法腭大孔位于上頜8腭側(cè)齦緣至腭中線弓形凹面的中點(diǎn)，如8未萌出則在7的腭側(cè)。平面觀，腭大孔應(yīng)在腭側(cè)齦緣至腭中線連線中外13交界處。方法：自腭大孔標(biāo)志從對(duì)側(cè)刺入凹陷處，注入少量麻藥移到同側(cè)，探刺入翼腭管，并與上頜成45，向上后緩慢進(jìn)針3cm。，回抽無血注入麻藥2-3ml2）口外注射法進(jìn)針點(diǎn)為顴弓與下頜切跡之間的中點(diǎn)。注入少量麻藥于皮下，再自皮膚垂直進(jìn)針直抵翼外板，此時(shí)調(diào)整橡皮片的位置使之距皮膚約1cm，然后退針到皮下，針尖重新向上10，向前15進(jìn)針，直至橡皮片標(biāo)

11、志處即已到達(dá)翼腭窩。上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉block anesthesia of posterior superior alveolar nerve患者姿勢(shì)：患者采取坐位，頭微后仰，上頜牙平面與地平面成45，半張口進(jìn)針點(diǎn)：以上頜7遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；上頜第7未萌出兒童，則以6遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；上頜磨牙已缺失病人以顴牙槽嵴部前庭溝作進(jìn)針點(diǎn)。注射方法：注射針與上頜牙的長軸成40，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針沿上頜結(jié)節(jié)弧形滑動(dòng)，深約15-16mm，回抽無血注入麻藥1.52ml。不能刺入太深，以免刺破翼靜脈叢麻醉區(qū)域：同側(cè)上頜78及6的腭根及遠(yuǎn)中頰根，牙周膜、牙槽骨及頰側(cè)牙齦。在拔除上頜6

12、時(shí)尚需在6的頰側(cè)遠(yuǎn)中根部位的口腔前庭溝補(bǔ)充浸潤麻醉。眶下神經(jīng)阻滯麻醉block anesthesia of infraorbital nerve口外注射法眶下孔位于眶下緣中點(diǎn)下方0.5-1cm處，注射針自同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚呈45，向上、后、外進(jìn)針約1.5cm，注射麻藥約1ml口內(nèi)注射法于側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位的口腔前庭溝頂刺入腭前神經(jīng)阻滯麻醉患者頭后仰，大張口，上頜平面與地平面成60，刺入腭大孔表面標(biāo)志，向上后推進(jìn)，注入麻藥0.3-0.5ml。注射麻藥不宜過量，注射點(diǎn)不可偏后，以免同時(shí)麻醉腭中/后神經(jīng)，引起惡心嘔吐鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉將麻藥注射入切牙孔，表面標(biāo)記為3-3中點(diǎn)切

13、牙乳頭。前牙缺失者，以唇系帶為準(zhǔn)，越過牙槽突往后5mm即為腭乳頭，一般注入量為0.25-0.5ml3）麻醉區(qū)域：上頜3-3腭側(cè)牙齦，粘骨膜，牙槽突下頜神經(jīng)阻滯麻醉將麻藥注射卵圓孔附近。與上頜N口外注射法相似，退針至皮下重新使注射針向后、上、內(nèi)偏斜15，推進(jìn)至標(biāo)記深度，回抽無血，注入麻藥3-4ml下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（考題）block anesthesia of inferior alveolar nerve1）定義：是將麻藥注射到翼下頜間隙內(nèi)，針尖一般應(yīng)達(dá)到下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥擴(kuò)散后可麻醉下牙槽神經(jīng)2）進(jìn)針點(diǎn)：頰脂墊尖或翼下頜皺襞中點(diǎn)偏外側(cè)3-4mm3）方法：患者大張口，下牙平

14、面與地平面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)45間，與中線成45，注射針高于下頜面1cm并與之平行，進(jìn)針2-2.5cm，回抽無血注入麻藥1-1.5ml4）麻醉區(qū)域：同側(cè)下頜1-8及其牙周膜、牙槽骨以及同側(cè)1-4的唇頰側(cè)牙齦，下唇黏膜皮膚及頦部皮膚5）注意點(diǎn)：下頜支寬度愈大，下頜孔到下頜支前緣的距離愈大，進(jìn)針深度應(yīng)增加 下頜角角度愈大，下頜孔的位置相應(yīng)變高，注射時(shí)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)上移舌神經(jīng)阻滯麻醉下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后退出1cm，注射0.5-1ml，取下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石最好采用舌神經(jīng)阻滯麻醉頰神經(jīng)阻滯麻醉下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過程中，針尖退至肌層黏膜下時(shí)注射0.5-1ml頦神經(jīng)阻滯麻醉在下頜5根尖相應(yīng)的口腔前庭溝進(jìn)針，

15、向前下內(nèi)方尋找頦孔，0.5-1ml上下頜各牙齒及其牙齦和牙周膜的神經(jīng)支配情況上頜N鼻腭N雙側(cè)上頜123的腭側(cè)黏骨膜及牙齦腭前N雙側(cè)上頜345678的腭側(cè)黏骨膜及牙齦上牙槽前N雙側(cè)上頜123及其牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦上牙槽中N雙側(cè)上頜45及6的近中頰根、牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦上牙槽后N雙側(cè)上頜78及6的腭根及遠(yuǎn)中頰根、牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦下頜N頦N雙側(cè)下頜1-4的唇頰側(cè)牙齦，下唇黏膜皮膚及頦部皮膚頰N雙側(cè)下頜5-8的頰側(cè)牙齦，頰部的皮膚和黏膜下牙槽N雙側(cè)下頜1-8及其牙周膜、牙槽骨舌N雙側(cè)下頜1-8的舌側(cè)牙齦、口底及舌前2/3黏膜，舌下腺和下頜下腺局麻藥中加入腎上腺素的濃度、劑量及作用濃

16、度1：50 000200 000劑量健康人注射含1：100000腎上腺素的利多卡因最大劑量20ml（ 0.2mg ），有心血管疾病患者4ml（ 0.04mg ）作用延緩麻藥吸收降低毒性反應(yīng)延長局麻時(shí)間減少注射部位的出血，使術(shù)野清晰 局麻的并發(fā)癥暈厥一過性腦缺血，表現(xiàn)為頭暈、胸悶、臉色蒼白，全身冷汗，脈快而弱防治原則：避免空腹。平躺，松解衣領(lǐng)，保持呼吸暢通，給氧和靜脈注射高滲葡萄糖。過敏反應(yīng)分為延遲反應(yīng)（血管神經(jīng)性水腫等）和即刻反應(yīng)（立即發(fā)生類似中毒癥狀，暈厥、昏迷、心跳驟停死亡）防治原則：有無過敏史，輕癥脫敏，嚴(yán)重者注射腎上腺素，給氧。過量反應(yīng)最早期癥狀為口周麻木1）臨床表現(xiàn)：興奮性和抑制型2

17、）防治原則：控制最大用藥量?；爻闊o血。輕者平臥給氧，松解衣領(lǐng)，嚴(yán)重者給氧補(bǔ)液。注射區(qū)疼痛原因：麻藥變質(zhì)，注射器質(zhì)量差損傷神經(jīng)血腫多見上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉感染麻醉后黏膜病變偶爾在注射部位出現(xiàn)多個(gè)皰疹性小潰瘍，多見于腭部預(yù)防：避免使用含腎上腺素的局麻藥；并避免注射中造成局部組織過度發(fā)白或注入藥液過多注射針斷裂 常見于下牙槽后神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)暫時(shí)性面癱見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時(shí)性面癱這種情況待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)，故無需特殊處理感覺異常注射針刺入神經(jīng)或注入混有酒精、防腐劑的溶液，造成神經(jīng)損傷暫時(shí)性牙關(guān)緊閉多見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，麻藥注入翼內(nèi)肌或

18、咬肌，2-3h后恢復(fù)暫時(shí)性復(fù)視或失明可見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，注射針誤入下牙槽動(dòng)脈且未回抽全身麻醉general anesthesia 是指麻醉藥物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生可逆性全身痛覺和意識(shí)消失，同時(shí)伴有反射抑制和肌松弛的一種狀態(tài)【口腔頜面外科手術(shù)全麻特點(diǎn)】：1）麻醉與手術(shù)互相干擾 2）維持呼吸道暢通比較困難3）小兒和老年病員多 4）手術(shù)失血多 5）麻醉恢復(fù)期呼吸并發(fā)癥多【口腔頜面外科全麻方法】：（1）吸入麻醉氟烷（蘋果香味）、恩氟烷（缺點(diǎn)是腦血管擴(kuò)張作用，可致顱內(nèi)壓升高）、異氟烷（不增高顱內(nèi)壓，誘導(dǎo)和蘇醒更為迅速，對(duì)呼吸道有刺激作用）、氧化亞氮（笑氣，麻醉作用較弱，但鎮(zhèn)痛作用較好，嚴(yán)重肺疾病、體內(nèi)

19、存在封閉腔如氣胸和腸梗阻者不宜使用）（2）靜脈麻醉誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無刺激，不污染環(huán)境。硫噴妥鈉（能對(duì)抗局麻藥引起的中毒和驚厥）、氯胺酮（有鎮(zhèn)痛作用，有時(shí)出現(xiàn)不自主肢體活動(dòng)或抽動(dòng)，眼球震顫、麻醉恢復(fù)期有譫妄、幻覺等精神癥狀）、依托咪酯（特別適用于心血管患者或中老年患者）、異丙酚（最常用）、咪唑安定（逆行性遺忘）、琥珀膽堿（司可林，副作用有心律失常，高血鉀，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，術(shù)后肌痛，罕見的惡性高熱）（3）控制性降壓controlled hypotention是指麻醉期間主動(dòng)將患者的血壓作有限度降低的一種方法，其主要目的在于減少術(shù)中失血，避免輸血或大量輸液，降壓的幅度一般以降壓后收縮壓的最低值不

20、低于原收縮壓的70%為限或MAP不低于60-70mmHg（4）低溫麻醉體溫每下降一度，氧耗量下降5%；低溫麻醉以30-34為宜全憑靜脈麻醉TIVA將靜脈麻醉藥、全麻藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥完全由靜脈聯(lián)合使用的方法稱為全憑靜脈麻醉【三階梯鎮(zhèn)痛療法】：第一階梯非類固醇類抗炎藥，主要針對(duì)輕度和中度的周圍性癌痛，如阿司匹林第二階梯采用可待因或其他弱阿片類藥物第三階梯采用強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡第四章 牙及牙槽外科牙拔除術(shù)適應(yīng)證（考題）：1）牙體病損齲壞嚴(yán)重，用現(xiàn)有修復(fù)手段無法恢復(fù)和利用者2）根尖周病不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者3）牙周病晚期牙周病，牙周骨組織支持大部喪失4）牙外傷根中1/3折斷為拔牙適應(yīng)證

21、5）錯(cuò)位牙影響功能、美觀、造成鄰近組織病變或鄰牙齲壞，不能用正畸恢復(fù)正常位置6）額外牙常為拔牙適應(yīng)證 7）埋伏牙，阻生牙引起鄰牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齊、鄰牙齲壞均應(yīng)拔除8）滯留乳牙影響恒牙萌出者均應(yīng)拔除，若繼承恒牙先天缺失可保留9）治療需要因正畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙，囊腫或良性腫瘤累及的牙10）病灶牙引起頜骨骨髓炎，牙髓性上頜竇炎等局部病變的病灶牙為拔牙適應(yīng)證拔牙禁忌證（1）心臟?。航谛慕g痛頻繁發(fā)作；近期心肌梗死病史者（6個(gè)月）；心功能34級(jí)；充血性心力衰竭；未控制的心律失常（頻發(fā)性室性早搏、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、房顫）；三度房室傳導(dǎo)阻滯；風(fēng)濕性心臟病活動(dòng)期（2）高血壓：血壓高于180/

22、100mmHg先控制再拔牙（3）造血系統(tǒng)疾病：貧血血紅蛋白80g/L以上，血細(xì)胞比容30%以上可以拔牙白細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞低于1*109/L時(shí)應(yīng)避免拔牙，在2-2.5*109/L或白細(xì)胞總數(shù)在4*109/L以上時(shí)可耐受拔牙白血病急性白血病為絕對(duì)禁忌癥原發(fā)性血小板減少性紫癜拔牙時(shí)，血小板應(yīng)在50*109/L以上血友病必須拔牙時(shí)補(bǔ)充凝血因子VIII，血漿濃度提高到正常30%時(shí)，可進(jìn)行拔牙（4）糖尿?。盒g(shù)前術(shù)后抗生素3天，拔牙時(shí)，空腹血糖8.88mmol/L以下為宜（5）甲亢：控制在靜息脈搏100/min一下。基礎(chǔ)代謝率+20%以下；麻藥中勿加腎上腺素；注意預(yù)防術(shù)后感染（6）腎臟疾?。簝?nèi)生肌酐清除

23、率大于50%，血肌酐小于132.6mol/L，臨床無癥狀（7）肝炎：術(shù)前應(yīng)作凝血功能檢查。急性肝炎期間應(yīng)暫緩拔牙（8）妊娠：懷孕4，5，6月較安全。前三個(gè)月易流產(chǎn)，后三個(gè)月易早產(chǎn)（9）月經(jīng)期：有可能出現(xiàn)代償性出血（10）感染急性期（11）惡性腫瘤：牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，單純拔牙可能激惹腫瘤并引起擴(kuò)散，應(yīng)視為禁忌，一般應(yīng)與腫瘤一同切除。放射治療前位于放射部位的患牙，應(yīng)在放射治療前至少7-10天拔牙；放療后3-5年內(nèi)不能拔牙（12）長期抗凝藥物如需停藥應(yīng)在3-5d開始（13）長期腎上腺皮質(zhì)激素治療：術(shù)后20天左右是發(fā)生危象最危險(xiǎn)的時(shí)期（14）神經(jīng)精神疾患：不配合【拔牙器械】：牙鉗是牙拔除

24、術(shù)所使用的最基本器械，也是造成創(chuàng)傷最小的拔牙器械結(jié)構(gòu)：鉗柄、關(guān)節(jié)、鉗喙類型：上頜前牙鉗、上頜前磨牙鉗、左上頜磨牙鉗、右上頜磨牙鉗、上頜根尖鉗下頜前牙鉗、下頜前磨牙鉗、下頜磨牙鉗、下頜根尖鉗使用：牙鉗的安放與患牙的長軸平行；注意保護(hù)對(duì)頜牙和鄰牙；握持區(qū)盡量靠鉗柄的末端區(qū)牙挺由挺刃、挺柄、挺桿組成分類：按形狀分為直彎挺、彎挺、三角挺；按挺刃的寬度和功能分牙挺、根挺、根尖挺 工作原理：杠桿原理（牙挺）、楔的原理（根挺、根尖挺）、輪軸原理（三角挺）使用注意事項(xiàng): 1)決不能以鄰牙為支點(diǎn); 2)不能以頰側(cè)骨板為支點(diǎn); 3)齦緣水平處的舌側(cè)骨板也不作為支點(diǎn); 4)必須用手指保護(hù),以防牙挺滑脫;5)用力必須

25、有控制,挺刃用力方向必須準(zhǔn)確, 支點(diǎn)為近中頰側(cè)牙槽嵴頂。刮匙急性炎癥時(shí)不使用；有膿時(shí)亦不使用；乳牙拔除后不要搔刮牙槽窩拔牙的基本步驟（1）分離牙齦目的是安放牙鉗時(shí)避免損傷牙齦，先唇頰舌側(cè)，再鄰面（2）挺松患牙位置在近中頰側(cè)牙槽嵴（3）安放牙鉗先唇頰，后舌腭，保持鉗喙與牙長軸平行（4）患牙脫位搖動(dòng)：是使牙松動(dòng)的主要方式。主要適用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙；搖動(dòng)次序是先向彈性大、阻力小、牙槽骨比較薄的一側(cè)進(jìn)行，逐漸加大運(yùn)動(dòng)的幅度；上頜牙的唇頰側(cè)骨板較腭側(cè)者為薄，上頜牙應(yīng)向唇頰側(cè)搖動(dòng)扭轉(zhuǎn)：主要適用于圓錐形的單根牙，如上頜中切牙和尖牙，上頜側(cè)切牙也可使用扭轉(zhuǎn)，幅度要小于中切牙；下頜前磨牙均為錐

26、形單根，可輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)牽引：最終脫位方向沿阻力最小路線進(jìn)行，上頜牙向唇側(cè)牽引，下頜前牙、前磨牙向唇側(cè)牽引，磨牙向舌側(cè)牽引（5）拔牙后的檢查及拔牙創(chuàng)處理：首先檢查牙根是否完整，數(shù)目是否符合該牙的解剖規(guī)律檢查牙齦有無撕裂，明顯撕裂者應(yīng)予縫合用刮匙探查拔牙窩，去除異物，炎性肉芽組織，根尖小囊腫等檢查牙槽骨有無折斷，折斷骨片大部有骨膜附著者應(yīng)予以復(fù)位，基本游離者則取出 過高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，應(yīng)加以修整牙槽窩復(fù)位拔牙創(chuàng)表面，以消毒的紗布棉卷橫架于兩側(cè)牙槽突，囑患者咬緊，30min后棄除（6）拔牙后注意事項(xiàng)：拔牙當(dāng)天不要漱口刷牙；拔牙2h后才可進(jìn)食，當(dāng)日應(yīng)進(jìn)軟食，食物不宜過熱；拔牙后不宜反復(fù)

27、吸吮,以保護(hù)拔牙創(chuàng)內(nèi)血塊；24h唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應(yīng)就診；1-2h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)造成術(shù)中斷根的原因1）牙鉗的安放位置不正確，或未與牙長軸平行，或未夾住牙根而僅夾住了牙冠2）牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能緊密貼于牙面3）牙冠有廣泛破壞，或有較大的充填物4）牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙皆易折斷5）牙根外形變異，或有彎曲，或有牙骨質(zhì)增生，或有額外牙6）牙根周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密，或與牙根固連，或失去彈性而不能擴(kuò)大7）拔牙時(shí)用力不當(dāng)或用力方向錯(cuò)誤牙根的拔除術(shù)如斷根短?。ㄖ?mm以下），根周組織無明顯病變，可考慮不拔除根鉗取根法：高位殘根、斷根牙挺取根法：高位斷根選擇直牙挺；低位斷根選擇

28、根挺；根尖1/3折斷選用根尖挺挺牙根時(shí)，支點(diǎn)應(yīng)放在牙槽中隔，牙槽窩壁，腭側(cè)骨板；挺刃插入牙根與牙槽骨板之間；如牙根斷面是斜面，根挺應(yīng)從斜面較高一側(cè)插入下頜磨牙如一個(gè)牙根已拔除，另一牙根除用牙挺直接挺出外還可用三角挺翻瓣去骨法：可用于任何根鉗和牙挺法無法拔出的牙根，對(duì)牙根與牙槽骨病理性粘連、斷根距上頜竇過近時(shí)均可采用1）切口：要保證瓣復(fù)位縫合下方有骨支持，切口距術(shù)后骨創(chuàng)緣至少6-8mm，否則創(chuàng)口可能因塌陷、裂開而延遲愈合。各種瓣的蒂都要放在齦頰溝側(cè)，一般不要超過溝底；附加切口應(yīng)位于牙面的近中或遠(yuǎn)中軸角，與齦緣約成45，不應(yīng)在牙齦乳頭作縱切口，也不要切在牙面的頰側(cè)，否則可能在頰側(cè)附著齦形成小缺損2

29、）翻瓣：切開時(shí)必須切透骨膜，從骨膜下，緊貼骨面掀起進(jìn)入上頜竇的牙根取出方法：多發(fā)生于上頜第一、二磨牙，特別是第一磨牙的腭側(cè)根和第二磨牙的近中頰根?？梢允褂梅耆ス欠ㄈ〕?，為減少損傷可結(jié)合沖洗法。阻生牙impacted tooth是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。常見阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙、上頜尖牙下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)【應(yīng)用解剖】：a.頰側(cè)骨板較厚，并有外斜線加強(qiáng)，舌側(cè)骨板薄，牙多向舌側(cè)脫位 b.距離下頜管最近，應(yīng)避免損傷下牙槽神經(jīng)血管c.遠(yuǎn)中是磨牙后區(qū)，磨牙后區(qū)有一下頜血管分支經(jīng)過d.近中和水平阻生根尖向近中彎曲多見，垂直阻生根尖多

30、向遠(yuǎn)中彎曲拔除的適應(yīng)證：下頜阻生智牙反復(fù)引起冠周炎者下頜阻生智牙本身有齲壞，或引起第2磨牙齲壞引起第2磨牙與第3磨牙之間的食物嵌塞因壓迫導(dǎo)致第2磨牙牙根或遠(yuǎn)中骨吸收已引起牙源性囊腫或腫瘤因正畸需要保證正畸治療的效果可能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智牙因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因者，或可疑為病灶牙者保留的適應(yīng)證：正位萌出達(dá)鄰牙牙面，經(jīng)切除遠(yuǎn)中覆蓋的齦片后，可暴露遠(yuǎn)中冠面，并與對(duì)頜牙可建立正常的咬合關(guān)系第二磨牙已缺失或因病損無法保留者,如下頜阻生智牙近中傾斜角度不超過45可保留作、做修復(fù)的基牙，避免游離端缺失拔除阻生智牙后鄰牙可能松動(dòng)者，可同時(shí)姑且保留阻生智牙和7完全埋伏于骨內(nèi)

31、，與鄰牙牙周五相通，無壓迫神經(jīng)引起疼痛癥狀者，可暫時(shí)保留下頜第3磨牙根尖未完全形成，下頜其他磨牙因病損無法保留時(shí)，可將其拔出后移植于其他磨牙處7拔除后，如8牙根未完全形成，可以自行前移替代7，與上頜磨牙建立咬合，如配合正畸治療，可建立良好的關(guān)系8-10歲的兒童第一恒磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位，拔除6后的間隙可能因7、8的自然調(diào)整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的效果分類（考題）1）根據(jù)牙與下頜升支及第二磨牙的關(guān)系分類: I類：在下頜支前緣和7遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑II類：下頜支前緣與7遠(yuǎn)中面之間的間隙不大，不能容納第三磨牙的近遠(yuǎn)中徑III類：阻生第3磨

32、牙的全部或大部位于下頜支內(nèi)2）根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度分類:高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓平面中位阻生：牙的最高部位低于牙弓平面，但高于第2磨牙的牙頸部低位阻生：牙的最高部位低于第2磨牙的牙頸部3）根據(jù)阻生智牙的長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系分類:垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生4）根據(jù)在牙列中的位置分類:頰側(cè)移位、舌側(cè)移位、正中位阻力分析（考題）（1）冠部阻力:軟組織和骨組織阻力 軟組織阻力來自第3磨牙上方覆蓋的齦片，解除軟組織阻力的方法是切開骨組織阻力來源于包裹牙冠的骨組織，主要是牙冠外形高點(diǎn)以上的骨質(zhì)，解除關(guān)不骨組織阻力主要采用去骨法，有時(shí)截冠或增隙也可達(dá)到

33、檢出關(guān)不骨阻力的目的（2）根部阻力來自牙根周圍的骨組織，是拔牙需克服的主要阻力，牙根多，粗長。分叉大、根尖彎曲、肥大、根尖骨質(zhì)致密或與牙根形成粘連，都是增大根部阻力的因素。去除根部阻力的方法有分根、去骨、增隙（3）鄰牙阻力是7在拔除智牙時(shí)產(chǎn)生的妨礙脫位運(yùn)動(dòng)的阻力，鄰牙阻力的解除可采取分管和去骨的方法【拔牙步驟】麻醉、切開翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔出阻生牙、拔牙創(chuàng)處理、縫合、壓迫止血【渦輪機(jī)拔牙】：優(yōu)點(diǎn)縮短手術(shù)時(shí)間30%-40%；震動(dòng)小，痛苦小，患者更易接受；術(shù)野更清晰，創(chuàng)傷小缺點(diǎn)水傳輸管道消毒困難，無法達(dá)到無菌要求；易引發(fā)皮下氣腫；對(duì)組織的不良反應(yīng)大上頜阻生尖牙的分類第I類：阻生尖牙位于腭側(cè)，

34、可呈水平位、垂直位或半垂直位第II類：阻生尖牙位于唇側(cè)，可呈水平位、垂直位或半垂直位第III類：阻生尖牙位于腭及唇側(cè)，如牙冠在腭側(cè)而牙根在唇側(cè)第IV類：阻生尖牙位于牙槽突，多為垂直位，在側(cè)切牙和第一前磨牙之間第V類：無牙頜之阻生尖牙【拔牙創(chuàng)口的愈合】： 拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成15-30min后出血停止 血塊機(jī)化、肉芽組織形成24h血塊開始計(jì)劃，7d血塊始被肉芽組織所替代 結(jié)締組織和上皮組織代替肉芽組織3-4d結(jié)締組織開始替代肉芽組織，20天基本完成；3-4d上皮向血凝塊表面生長 纖維樣骨組織替代結(jié)締組織3個(gè)月后才能完全形成骨組織 成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)3-6個(gè)月后重建過程基本完成，出項(xiàng)正常

35、骨結(jié)構(gòu)牙拔除術(shù)的并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥暈厥 、牙根折斷、軟組織損傷、骨組織損傷、鄰牙和對(duì)頜牙損傷、神經(jīng)損傷、顳下頜關(guān)節(jié)損傷、斷根移位、口腔上頜竇相通術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥拔牙后反應(yīng)性疼痛、術(shù)后腫脹反應(yīng)(麻藥加地塞米松可預(yù)防)、術(shù)后開口困難、拔牙術(shù)后出血、拔牙術(shù)后感染、干槽癥、皮下氣腫口腔上頜竇交通的處理（1）小穿孔(直徑2mm),可按拔牙后常規(guī)處理，使牙槽窩內(nèi)形成以高質(zhì)量的血凝塊，待其自然愈合，術(shù)后囑患者切忌鼻腔鼓氣，吸食飲料，吸煙，避免強(qiáng)力噴嚏，并預(yù)防感染（2）中等大小穿孔(直徑26mm)，可按上述方法處理，如將兩側(cè)牙齦拉攏縫合，進(jìn)一步固定保護(hù)血凝塊，更有利于自然愈合（3）交通口大于7mm，需用鄰位組織

36、瓣關(guān)閉創(chuàng)口。關(guān)鍵是組織縫合區(qū)有足夠的新鮮創(chuàng)面接觸，且下方有骨支持，必須做到無張力縫合干槽癥dry socket最常發(fā)生于下頜阻生智牙拔除后，主要癥狀為拔牙2-3天后有劇烈疼痛,并可向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射,一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛;拔牙窩內(nèi)空虛或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強(qiáng)烈【治療】: 原則通過徹底的清創(chuàng)及隔離外界對(duì)牙槽窩的刺激,以達(dá)到迅速止痛，緩解患者痛苦，促進(jìn)愈合的目的A在完全無痛的情況下徹底清創(chuàng)，使用3%雙氧水膿液棉球反復(fù)擦拭，以去除腐敗壞死物質(zhì)，直至牙槽窩清潔，棉球干凈無臭味B用生理鹽水沖洗牙槽窩，將碘仿紗條填入拔牙創(chuàng)，10天后去除碘仿紗條修復(fù)前外科pre-prosthetic su

37、rgery是指為義齒取得良好的固位和穩(wěn)定,有效地行使咀嚼功能的外科技術(shù)。牙槽突修整術(shù)：拔牙后23個(gè)月時(shí)進(jìn)行,盡量不降低牙槽突高度上頜結(jié)節(jié)肥大修整術(shù)：一般先修整一側(cè),且應(yīng)保持足夠的牙槽突寬度，以不妨礙義齒戴入為準(zhǔn)，避免雙側(cè)修整后，出現(xiàn)義齒固位不良唇系帶矯正術(shù)：局部浸潤麻醉，常用V形切除術(shù)舌系帶矯正術(shù)：先天性舌系帶異常的矯正術(shù)在2歲時(shí)進(jìn)行為宜第五章 口腔種植外科口腔種植體oral implant植入牙槽骨中起支持、固位作用的植入物，臨床主要應(yīng)用的是骨內(nèi)種植體骨結(jié)合osseointegration是指種植體與骨組織直接接觸，其間不存在骨以外的其他任何組織，是種植體-骨界面的正常愈合袖口cuff牙齦上

38、皮細(xì)胞黏附在種植體表面而形成生物學(xué)封閉，稱為袖口。細(xì)胞膜和鈦氧化膜之間形成半橋粒影響種植體骨結(jié)合的因素（考題）（1）手術(shù)創(chuàng)傷故鉆孔時(shí)，速度不能超過2000r/min，并以生理鹽水降溫（2）患者自身?xiàng)l件患者全身及局部的健康狀況，牙槽骨的質(zhì)量形態(tài)以及口腔衛(wèi)生習(xí)慣（3）種植材料的生物相容性（4）種植體外形設(shè)計(jì)不合理包括種植體的自身強(qiáng)度、與骨組織最大的結(jié)合面積等（5）種植體的應(yīng)力分布不合理植入部位、數(shù)量和方向以及種植義齒的修復(fù)處理（6）種植體早期過度負(fù)載牙槽嵴萎縮的分類形態(tài)學(xué)分類A級(jí)：大部分牙槽嵴尚存B級(jí)：發(fā)生中等程度的牙槽嵴吸收C級(jí)：發(fā)生明顯的牙槽嵴吸收，僅基底骨尚存D級(jí)：基底骨已開始吸收E級(jí)：基底

39、骨已發(fā)生重度吸收骨的質(zhì)量分類I級(jí)：頜骨幾乎完全有均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成 II級(jí)：厚層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨（最適宜） III級(jí)：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨 IV級(jí)：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨牙種植體植入術(shù)的原則（考題）（1）手術(shù)的無創(chuàng)性制備種植窩時(shí)骨床的溫度不超過47（2）牙種植體表面無污染細(xì)菌污染：消毒滅菌；脂類及異種蛋白污染：物理化學(xué)凈化處理；異種金屬元素污染：使用鈦質(zhì)專用器械（3）牙種植體的早期穩(wěn)定性采用逐級(jí)擴(kuò)大的方法（4）種植體愈合的無干擾性不受口腔微生物環(huán)境及過早咬合力等不利因素的影響（5）受植區(qū)的要求種植體唇頰、舌腭側(cè)骨質(zhì)應(yīng)健康且厚度不能少于1.5mm

40、，種植體之間不能少于3mm，種植體與天然鄰牙之間的距離不能少于2mm，種植體末端距離下頜管不能少于2mm，選擇種植體長度時(shí)，一般冠根比為2：3，一般種植體長度不少于8-10mm，盡量保留健康的附著齦【牙種植手術(shù)的注意點(diǎn)】以15-20r/min速度緩慢旋入種植體固位釘；一期手術(shù)3-4個(gè)月后進(jìn)行二期手術(shù)；連接基臺(tái)時(shí)，應(yīng)使之超出牙齦1-2mm【種植義齒成功的標(biāo)準(zhǔn)】垂直方向骨吸收小于0.2mm/年，5年成功率應(yīng)達(dá)85%骨再生膜引導(dǎo)技術(shù)GBR采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織語骨缺損之間人為地豎起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長入骨缺損區(qū)，確保成骨過程在無成纖維細(xì)胞干擾的前提下逐漸完成

41、，最后實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)。種植手術(shù)并發(fā)癥1）創(chuàng)口裂開2）出血 3）下唇麻木 4）竇腔黏膜穿通 5）感染 6）牙齦炎 7）牙齦增生 8）進(jìn)行性邊緣性骨吸收 9）種植體創(chuàng)傷 10）種植體機(jī)械折斷第六章 口腔頜面部感染口腔頜面部感染的特點(diǎn)1）口腔、鼻腔、鼻竇、毛囊、汗腺、皮脂腺細(xì)菌滋生與繁殖的場(chǎng)所2）牙源性感染發(fā)病率較高3）頜面部筋膜間隙和表情肌及唇部的生理性運(yùn)動(dòng)感染擴(kuò)散4）頜面部血液循環(huán)豐富抗感染能力比較強(qiáng)；鼻唇部靜脈常無瓣膜感染顱內(nèi)擴(kuò)散；5）面部豐富的淋巴結(jié)區(qū)域性淋巴結(jié)炎【感染途徑】：牙源性、腺源性、損傷性、血源性、醫(yī)源性【臨床表現(xiàn)】：金黃色葡萄球菌為黃色粘稠膿液；鏈球菌為淡黃或淡紅色稀薄膿

42、液，有時(shí)由于溶血而呈褐色；綠膿桿菌膿液為翠綠色、酸臭、稍粘稠；混合感染膿液則為灰白、灰褐色，腐臭；放線菌膿液中可有黃色硫磺顆粒；腐敗壞死性蜂窩織炎的局部皮膚彌漫性水腫，呈紫紅色或灰白色，無彈性，有明顯的凹陷性水腫，由于組織間隙有氣體產(chǎn)生可觸及捻發(fā)音?！局委煛浚壕植恐委熥⒁獗３志植壳鍧崳瑴p少局部活動(dòng)度，避免不良刺激 手術(shù)治療膿腫切開和清除病灶 全身治療抗生素的應(yīng)用膿腫切開引流的目的、指征及要求目的排膿、減張、避免并發(fā)邊緣性骨髓炎、預(yù)防擴(kuò)散指征：1）局部疼痛加重，并呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診有明顯壓痛點(diǎn)，波動(dòng)感，呈凹陷性水腫；或深部膿腫經(jīng)穿刺有膿液抽出者2）口腔頜面

43、部急性化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效，同時(shí)出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者3）頜周蜂窩織炎，出現(xiàn)呼吸及吞咽困難者4）結(jié)核性淋巴結(jié)炎，經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚已近自潰的寒性膿腫要求：1）切開部位應(yīng)在膿腫最低處 2）切口瘢痕隱蔽，皮紋一致3）切至黏膜下或皮下 4）手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，顏面危險(xiǎn)三角區(qū)的膿腫切開后，嚴(yán)禁擠壓，以防感染向顱內(nèi)擴(kuò)散智齒冠周炎pericoronitis是指智齒萌出不全或阻生時(shí);牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上以下頜智齒冠周炎最常見?！静∫颉浚貉赖淖枭?、冠周盲袋、全身因素、咬合創(chuàng)傷、細(xì)菌因素 【臨床表現(xiàn)】：局部表現(xiàn)冠周軟組織炎癥：冠周齦瓣紅腫、壓痛；齦瓣常有咬痕或糜爛，擠壓齦

44、瓣時(shí)常有食物殘?jiān)蚰撔苑置谖镆绯?牙齒情況：牙冠部分露出,X 線片有助于了解牙齒阻生情況 鄰牙情況：受炎癥激惹可有叩痛 張口受限：主要侵犯顳肌和翼內(nèi)肌所致炎癥擴(kuò)散和并發(fā)癥向前外擴(kuò)散引起面頰部皮下膿腫，膿腫穿破皮膚后形成面頰瘺沿下頜骨外斜線向前，可在相當(dāng)于6的頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺沿下頜支向后外擴(kuò)散，引起咬肌間隙蜂窩織炎或膿腫沿下頜支向后內(nèi)擴(kuò)散，引起翼下頜間隙蜂窩織炎或膿腫，如果炎癥繼續(xù)向內(nèi)擴(kuò)散，可引起咽旁間隙蜂窩織炎或扁桃體周圍膿腫向下擴(kuò)散形成頜下間隙、舌下間隙感染或口底蜂窩織炎全身癥狀炎癥向周圍擴(kuò)散時(shí)，患者可有明顯的全身癥狀如畏寒、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等【治療】原則：急性期消炎

45、、止痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力的治療為主慢性期拔除不能萌出的智齒 （1）局部沖洗：清除齦袋內(nèi)食物殘?jiān)?、壞死組織、膿液；以1-3%雙氧水、1：5000高錳酸鉀溶液、0.1%洗必泰等局部沖洗；用探針蘸2%碘甘油或碘酚放入齦袋內(nèi)（2）切開引流術(shù)（3）冠周齦瓣切除術(shù)（4）下頜智齒拔除術(shù)（5）抗菌素及全身支持療法口腔頜面部間隙感染均為繼發(fā)性，多為牙源性或腺源性感染。多為需氧厭氧菌混合感染?？粝麻g隙感染Infraorbital space infection感染來源：多來自上頜尖牙、第一前磨牙和上頜切牙的根尖化膿性炎癥臨床特點(diǎn)：以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛；可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失

46、；病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿擴(kuò)散途徑：向上眶內(nèi)蜂窩織炎；沿面V、內(nèi)眥V、眼V向顱內(nèi)擴(kuò)散海綿竇血栓性靜脈炎切開引流術(shù)：上頜尖牙及前磨牙唇側(cè)口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處作切口頰間隙感染 Buccal space infection感染來源：多來自上下頜磨牙的根尖膿腫或牙槽膿腫臨床特點(diǎn)：頰部皮下或粘膜下的膿腫，腫脹范圍局限。感染波及頰脂墊時(shí)，炎癥發(fā)展迅速，腫脹范圍波及整個(gè)頰部，并可向相通間隙擴(kuò)散。切開引流術(shù)：口內(nèi)（口腔前庭、下頜齦頰溝之上切開）口外（頰部皮下膿腫：順皮紋方向切開引流；廣泛頰間隙感染：下頜骨下緣下1-2cm處作平行于下頜骨下緣的切口）顳間隙感染 Temporal space infec

47、tion 感染來源：常由間隙感染擴(kuò)散所致、耳源性感染、顳部癤癰等臨床特點(diǎn)：病變區(qū)凹陷性水腫，壓痛、咀嚼痛和不同程度的張口受限。顳淺間隙感染膿腫有波動(dòng)感，顳深間隙感染波動(dòng)感不明顯，穿刺有膿；顳肌肥厚，顳筋膜致密，深部膿腫難以自行穿破，膿液長期積存于顳骨表面，可引起顳骨骨髓炎；擴(kuò)散途徑：感染可直接從骨縫或通過進(jìn)入腦膜的血管蔓延，導(dǎo)致腦膜炎，腦膿腫等切開引流術(shù)： 1）淺部膿腫：皮膚切口；深部膿腫：兩個(gè)以上與顳肌纖維方向一致切口2）顳骨骨髓炎：弧形皮膚切口 3）多間隙感染：頜下區(qū)作上下貫通引流顳下間隙感染Infratemporal space infection感染來源：相鄰間隙感染擴(kuò)散；上頜結(jié)節(jié)、卵

48、圓孔、圓孔阻滯麻醉感染；上頜磨牙根尖感染或拔牙后感染；臨床特點(diǎn)：位置深隱蔽，外觀表現(xiàn)不明顯，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)顴弓上下及下頜支后方微腫，有深壓痛，伴不同程度張口受限。若出現(xiàn)同側(cè)眼球突出，運(yùn)動(dòng)障礙，眼瞼水腫，頭痛惡心等癥狀，應(yīng)警惕海綿竇靜脈炎的可能擴(kuò)散途徑：相鄰間隙感染；借眶下裂- 眶內(nèi)；借卵圓孔、棘孔-顱內(nèi)切開引流術(shù)：口內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)外側(cè)前庭溝）；口外（多沿下頜角作弧形切口，若伴有相鄰間隙感染，則作貫通引流）咬肌間隙感染Masseteric space infection感染來源：主要來自下頜智齒冠周炎，下頜磨牙根尖炎癥擴(kuò)散，偶有因化膿性腮腺炎波及者臨床特點(diǎn)：典型癥狀是以下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充

49、血、壓痛，嚴(yán)重張口受限。咬肌肥厚堅(jiān)實(shí)，不易觸及波動(dòng)感。局部凹陷性水腫，穿刺有膿；若長期膿液蓄積，易形成下頜支的邊緣性頜骨骨髓炎切開引流術(shù)：口內(nèi)切口(從翼下頜皺襞稍外側(cè)切開)；口外切口(從下頜支后緣繞過下頜角，距下頜下緣2cm處切開，切口長約3-5cm 翼下頜間隙感染pterygomandibular space infection感染來源：常為下頜智齒冠周炎己下頜磨牙根尖周炎擴(kuò)散所致；下牙槽N阻滯麻醉時(shí)消毒不嚴(yán)或拔下頜智牙時(shí)創(chuàng)傷過大；相鄰間隙感染擴(kuò)散臨床特點(diǎn)：常是先有牙痛史，繼而出現(xiàn)張口受限，咀嚼及吞咽疼痛；翼下頜鄒壁處粘膜水腫，下頜支后內(nèi)側(cè)可有輕度腫脹、深壓痛。位置深在，難以觸及波動(dòng)感擴(kuò)散途

50、徑：可經(jīng)顱底血管、神經(jīng)通入顱內(nèi)切開引流術(shù)：口內(nèi)切口（少用，由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙）；口外切口（與咬肌切口類似）舌下間隙感染Sublingual space infection感染來源：下頜牙的牙源性感染；口底粘膜的外傷、潰瘍；舌下腺及頜下腺的腺管炎癥臨床特點(diǎn)：舌下肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)；進(jìn)食.吞咽.講話困難,嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸；口底捫及波動(dòng)及穿刺出膿液切開引流術(shù)：由口底波動(dòng)區(qū)切開，切口與下頜體平行咽旁間隙感染Parapharyngeal space infection感染來源：多為牙源性，特別是下頜智牙冠周炎以及腭扁桃體炎和相鄰間隙感染

51、擴(kuò)散臨床特點(diǎn)：咽側(cè)壁紅腫,腫脹可波及軟腭,舌腭弓和咽腭弓.張口受限.局部疼痛癥狀甚為劇烈或伴有喉頭水腫,出現(xiàn)聲音嘶啞及不同程度的呼吸困難和進(jìn)食嗆咳擴(kuò)散途徑：與周圍諸間隙相通；感染可沿血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)、下達(dá)縱隔切開引流術(shù)：張口不受限應(yīng)由翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)縱行切開；張口受限可由下頜角以下作弧形切口，向前上、內(nèi)分離建立引流下頜下間隙感染Submandibular space infection最易發(fā)生腺源性感染的間隙感染來源：多見于下頜智齒冠周炎；下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫；或下頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染臨床特點(diǎn)：以下頜下淋巴結(jié)炎為早期表現(xiàn)，頜下三角區(qū)腫脹、壓痛，區(qū)域性凹陷性水腫，可觸

52、及波動(dòng)感切開引流術(shù)：下頜骨下緣2cm，若為淋巴結(jié)內(nèi)膿腫應(yīng)分開淋巴結(jié)包膜頦下間隙感染Submental space infection感染來源：多來自于淋巴結(jié)炎癥臨床特征：一般病情進(jìn)展緩慢,腫脹局限,臨床癥狀常不明顯.淋巴結(jié)進(jìn)入化膿后可促使頦下間隙呈浸潤性腫脹,疼痛; ?？砂榘l(fā)頜下間隙炎癥切開引流術(shù)：頦下間隙膿腫形成后,可在頦下作橫行切口口底多間隙感染cellulitis of the floor of mouth指雙側(cè)下頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)受累?；撔钥诘追涓C織炎（葡萄球菌、鏈球菌感染）；腐敗壞死性口底蜂窩織炎（厭氧性或腐敗壞死性細(xì)菌）；感染來源：可來自下頜牙的根尖周炎,冠周炎,牙

53、周膿腫,骨膜下膿腫,頜骨骨髓炎,頜下腺炎,淋巴結(jié)炎,急性扁桃體炎,口底軟組織和頜骨的損傷等。治療：全身抗菌、支持、對(duì)癥處理局部早期廣泛切開引流，3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗路德維希咽峽炎是由厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎。臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀嚴(yán)重，而體溫不一定高，病人神志淡漠，脈快，呼吸急促，血壓下降?？诘住⒚骖i部廣泛副性水腫，劇痛；皮膚緊張紅腫，壓痛，可觸及捻發(fā)音?？诘啄[脹，舌抬高，呼吸困難甚至窒息。切開后為咖啡色、稀薄腐敗壞死物，可無明顯出血頜骨骨髓炎Osteomyelitis of the jaws由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)的因素，使頜骨產(chǎn)生的炎癥病變，稱為頜骨骨髓炎

54、。頜骨骨髓炎并不單純指骨髓腔內(nèi)的炎癥，而應(yīng)包括骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分的炎癥過程?！净撔灶M骨骨髓炎】占各型頜骨骨髓炎的90%，多發(fā)生于青壯年，主要發(fā)生于下頜骨，但嬰幼兒化膿性頜骨骨髓炎則以上頜骨最為多見；病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，再有肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等。感染途徑有牙源性感染（90%），損傷性感染，血行性感染（多見于兒童）【新生兒頜骨骨髓炎】一般指出生后3個(gè)月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生于上頜骨，感染來源多為血源性，一般很少有大塊死骨，但常有眶下緣或顴骨的骨質(zhì)破壞，形成顆粒狀死骨從瘺管排出，一般不傷及牙胚，若牙胚已

55、壞死，應(yīng)去除中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷中央性邊緣性感染來源多在急性根尖周炎或根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生以下頜智齒冠周炎多見感染途徑骨髓骨密質(zhì)骨膜下膿腫間隙感染骨膜下膿腫骨密質(zhì)部位與范圍多在體部，累及松質(zhì)骨和密質(zhì)骨多在下頜角和升支，累及密質(zhì)骨臨床表現(xiàn)可局限，彌散性多見局限性多見，較少彌散病灶牙松動(dòng)，牙周炎癥明顯多無明顯炎癥或松動(dòng)X線表現(xiàn)可有大塊死骨形成，與周圍骨質(zhì)界限清楚或伴有病理性骨折皮質(zhì)骨疏松脫鈣或骨質(zhì)增生，或有小死骨塊，與周圍骨質(zhì)無明顯分界治療發(fā)病后3-4周，摘除死骨發(fā)病后2-4周，刮除死骨放射性頜骨壞死Radionecrosis of jaws【病因】：三低學(xué)說（頜骨血管密度

56、降低、骨細(xì)胞活性降低、骨組織氧含量降低）口腔組織對(duì)X線最大平均耐受量為6-8周內(nèi)給與60-80 Gy【臨床表現(xiàn)】：病程發(fā)展緩慢，往往在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀。發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰后致頜骨外露呈黑褐色。繼發(fā)感染后長期溢膿，經(jīng)久不愈。病變位于下頜支時(shí)，因肌肉萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。放射后頜骨的破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞再生能力低下，致死骨分離速度非常緩慢，因此死骨與正常骨常常界線不清?？捎卸创┤睋p畸形?；颊叱事韵男运ソ撸１憩F(xiàn)為消瘦及貧血。【預(yù)防】：（1）放療前1）常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生 2）對(duì)能保留的齲患、牙周炎等病牙先予治療；而無法治愈的病牙應(yīng)予以

57、拔除 3）放射前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒4）活動(dòng)義齒需在放射療程終止，經(jīng)過一段時(shí)間后再行佩戴，以免黏膜損傷（2）放療中發(fā)現(xiàn)潰瘍時(shí)涂布抗生素軟膏；局部應(yīng)用氟化物防齲；腫瘤精確放療，對(duì)非照射區(qū)予以保護(hù)；（3）放療后一般3-5年后不拔牙，必須拔牙時(shí)，力求減少創(chuàng)傷，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素結(jié)核性淋巴結(jié)炎常見于兒童及青年，最初可在下頜下或頸側(cè)發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)成串的淋巴結(jié)，淋巴中心有干酪樣壞死，組織溶解液化變軟，炎癥波及周圍組織時(shí)，淋巴結(jié)可彼此粘連成團(tuán)，或與皮膚粘連，但皮膚表面無紅熱及明顯壓痛，捫之有波動(dòng)感，這種液化現(xiàn)象稱為冷膿腫。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇或瘺。膿液為稀薄混濁暗紅色似米湯夾雜有干酪樣壞死物；而

58、化膿性淋巴結(jié)炎多為淡黃或桃花樣黏稠膿液。癤furuncle引起單個(gè)毛囊及其附件的急性化膿性炎癥稱為癤。表現(xiàn)為皮膚上出現(xiàn)紅腫熱痛的小硬結(jié)，頂部出現(xiàn)黃白色膿頭。致病菌主要為金黃色葡萄球菌。嚴(yán)禁擠壓、挑刺、熱敷，可用2%碘酊涂抹局部。癰carbuncle相鄰多個(gè)毛囊及其附件同時(shí)發(fā)生的化膿性炎癥稱為癰。好發(fā)于唇部，上唇多于下唇。致病菌主要為金黃色葡萄球菌。嚴(yán)禁擠壓、挑刺、熱敷，宜用高滲鹽水或含抗生素的鹽水紗布局部持續(xù)濕敷第七章 口腔頜面部損傷口腔頜面部損傷的特點(diǎn)（考題）（1）口腔頜面部血循環(huán)豐富在損傷時(shí)的利與弊：利血運(yùn)豐富，口腔頜面部組織的抗感染力和組織修復(fù)再生能力較強(qiáng)，創(chuàng)口愈合較快弊出血多易形成血腫

59、，組織水腫反應(yīng)快而重，如血腫和水腫發(fā)生在口底和舌根等部位，容易影響呼吸道暢通，甚至引起窒息（2）牙在損傷時(shí)的利與弊：利牙列的移位或咬合關(guān)系錯(cuò)亂是診斷頜骨骨折的最重要體征之一，而恢復(fù)正常的咬合關(guān)系又是治療頜骨骨折的重要指標(biāo)弊口腔頜面部損傷常伴有牙損傷，如打擊力量較大，牙齒可能造成二次傷；并可將附著于牙上的結(jié)石和細(xì)菌帶入深部組織，引起感染（3）易并發(fā)顱腦損傷：頜面部上接顱腦，遭受撞擊力后容易傳導(dǎo)到顱腦（4）有時(shí)伴有頸部傷：頜面部下連頸部，下頜骨損傷容易并發(fā)頸部傷、（5）易發(fā)生窒息：口腔頜面部在呼吸道上端，損傷時(shí)可因組織移位、腫脹、舌后墜、血凝塊和分泌物堵塞等原因影響呼吸或發(fā)生窒息（6）影響進(jìn)食和口

60、腔衛(wèi)生（7）易發(fā)生感染：口腔頜面部腔竇眾多，在腔竇內(nèi)存在大量細(xì)菌，如與創(chuàng)口相通，則易發(fā)生感染。在清創(chuàng)處理時(shí)應(yīng)盡早關(guān)閉與這些腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染的機(jī)會(huì)（8）可伴有其他解剖結(jié)構(gòu)的損傷：如腮腺損傷可并發(fā)涎瘺（9）面部畸形 窒息的病因、臨床表現(xiàn)及處理【病因】：阻塞性窒息obstructive asphyxia異物阻塞咽喉部、組織移位、腫脹壓迫引起的窒息吸入性窒息inspiratory asphyxia主要見于昏迷患者，直接將血液、唾液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內(nèi)而引起窒息【臨床表現(xiàn)】：窒息的前驅(qū)癥狀為患者煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)和呼吸困難。嚴(yán)重者出現(xiàn)三凹征，即吸氣時(shí)出現(xiàn)鎖