急性胸痛(終稿)課件

1、急 性 胸 痛的鑒別診斷(zhndun)與處理湘雅醫(yī)院 急診科 周利平第一頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)要高度重視急性(jxng)胸痛_why急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命(zhmng)。國外報(bào)道3在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。第二頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)急性胸痛(xin tn)病人是急診內(nèi)科最常見的病人群 約占急診內(nèi)科病人5%-20%，三級(jí)醫(yī)院約2030%急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后要高度重視急性(jxng)胸痛_why第三頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)1981年美國(mi u)巴爾地摩St

2、.ANGLE醫(yī)院建立全球第一家胸痛中心；發(fā)展到5000余家；國內(nèi)2010年有十余家醫(yī)院掛牌胸痛中心，兩家通過美國胸痛中心認(rèn)證；國內(nèi)自身已有三批胸痛中心獲得認(rèn)證，共30余家。要高度重視急性(jxng)胸痛_how第四頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)2012年中國首個(gè)“胸痛急救網(wǎng)絡(luò)”在廣州軍區(qū)總醫(yī)院建立創(chuàng)建遠(yuǎn)程ICU和移動(dòng)(ydng)ICU的新型急救醫(yī)療模式胸痛中心與28家基層醫(yī)院建立急救網(wǎng)絡(luò)關(guān)系要高度重視急性(jxng)胸痛_how第五頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)2014年，山東濟(jì)南建立國內(nèi)首家胸痛(xin tn)中心聯(lián)盟:開展急性胸痛(xin tn)現(xiàn)況調(diào)查，新型救治體系構(gòu)建及救治策略研究

3、要高度重視急性(jxng)胸痛_how第六頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)湘雅醫(yī)院正在建立移動(dòng)ICU與急診會(huì)診目前所有(suyu)急診以胸痛就診的病人直接分診入搶救室，經(jīng)急診搶救室醫(yī)師篩查后在進(jìn)入各急診單元。要高度重視急性(jxng)胸痛_how第七頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)如何避免(bmin)漏診時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查(jinch)手段；第八頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)第一(dy)部分概 論第九頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)急性胸痛(xin tn)的分類冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動(dòng)脈

4、夾層動(dòng)脈瘤心血管系統(tǒng)疾?。旱谑?，共六十六頁。急性胸痛(終稿)肺 臟 疾 ?。?自發(fā)性氣胸(q xin)肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛(xin tn)的分類第十一頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)胸 膜 疾 病：胸膜炎肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變急性胸痛(xin tn)的分類第十二頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)胸 壁 疾 ?。豪哕浌茄仔乇谏窠?jīng)病變急性(jxng)胸痛的分類第十三頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)消化系統(tǒng)(xiohu xtng)疾?。何甘彻?shgun)反流病潰瘍食道肌肉痙攣急性(jxng)胸痛的分類第十四頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)胸部包括許多肌肉、骨骼(gg)、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和

5、損失都會(huì)造成疼痛。肌肉骨骼(gg)原因：急性胸痛(xin tn)的分類第十五頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)精神(jngshn)原因：焦慮(jiol)、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性(jxng)胸痛的分類第十六頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)可能(knng)致命的胸痛UA AMI主動(dòng)脈夾層肺栓塞 氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經(jīng)官能癥 等急性(jxng)胸痛的預(yù)后區(qū)別第十七頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)診斷(zhndun)思維的程序急性胸痛(xin tn)的診斷思維第十八頁，共六十六頁。急性胸痛(

6、終稿)部位和放射(fngsh)性質(zhì)時(shí)限誘發(fā)因素緩解(hun ji)因素伴隨癥狀胸痛詢問(xnwn)的清單 第十九頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)部位(bwi)提示胸骨后： AP 主動(dòng)脈夾層 食管疼痛(tngtng)心前區(qū)： AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹胸部側(cè)面： 胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛心尖區(qū)（左乳頭下）： 功能性胸痛 脾曲綜合征第二十頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)放射部位(bwi)的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)： AP AMI 心包炎放射到背部(bi b)： 主動(dòng)脈夾層第二十一頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)性質(zhì)(xngzh)的提示壓迫性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛(

7、tngtng)刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛： 主動(dòng)脈夾層針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛 肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹第二十二頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)誘發(fā)和緩解因素(yn s)的提示心肌缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解(hun ji)非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作第二十三頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)時(shí)限(shxin)的提示瞬間或15秒之內(nèi)： 肌肉骨骼神經(jīng)(shnjng)疼痛、食管

8、裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘： 心絞痛10至30分鐘： 不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)： AMI 心包炎 主動(dòng)脈夾層 帶狀皰疹 肌骨骼痛 第二十四頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)伴隨(bn su)癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂(pli)或肺栓塞。胸痛伴咳血見于肺栓塞、支氣管肺癌胸痛伴發(fā)熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難見于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛第二十五頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)體格檢查要點(diǎn)(yodin)生命體征：血壓(xu

9、y) 四肢脈搏 呼吸 體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？氣管位置？胸廓：單側(cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部：呼吸音改變 胸膜摩擦音心臟：心界 心音 雜音 心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) ？下肢：單側(cè)腫脹？第二十六頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)必要的輔助(fzh)檢查血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯蟊?dbin)潛血ECGX-ray腹部(f b)B超心臟超聲主動(dòng)脈螺旋CTCAG第二十七頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)胸痛(xin tn)常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸(q xin)X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂擴(kuò)張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動(dòng)脈夾層高

10、血壓心臟病缺血性心臟病第二十八頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)心臟性和非心臟性胸痛(xin tn)的鑒別縮窄性 壓榨(yzh)性 燒灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中雙肩雙臂 前臂 手指頸 頰 頜 牙齒肩胛間區(qū)運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng)寒冷餐后其他形式應(yīng)激隱痛性 刀割樣 銳痛 刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊(tsh)的身體動(dòng)作誘發(fā)性 質(zhì) 部 位誘 因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致第二十九頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)胸痛急診(jzhn)處理原則快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾病(jbng)；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h 以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離 院后猝死。第三十頁，共

11、六十六頁。急性胸痛(終稿)胸痛病人(bngrn)診治流程判斷病情嚴(yán)重性 (生命體征)獲取病史、體征立即開始穩(wěn)定生命體征治療實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查ACS處理方案針對(duì)性治療動(dòng)脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時(shí)以上第三十一頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)幾種致命(zhmng)胸痛第二(d r)部分第三十二頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)不穩(wěn)定(wndng)心絞痛癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)2-10分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解體征：多無明顯體征輔助檢查：ECG異常 心肌酶學(xué)多正常處理：供氧開通靜脈通道監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化“MONA”

12、 （嗎啡(ma fi)、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）第三十三頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)急性(jxng)心肌梗死癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷 心音低鈍 可有奔馬律 雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變處理(chl)：冠脈再通治療（UK r-tPA PCI） 基礎(chǔ)治療第三十四頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)主動(dòng)脈夾層(jicng)癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量(jling)嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作

13、就痛到極點(diǎn)/可有暈厥病史：多見于40歲以上男性/90以上有高血壓或Marfan 綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動(dòng)/新發(fā)雜音輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔處理：降壓：ACEI CCB 抑制心肌收縮：受體阻滯劑 恬爾心 維拉帕米止痛鎮(zhèn)靜第三十五頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)第三十六頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)張力性氣胸(q xin)癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失

14、輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診(quzhn)處理：緊急胸穿抽氣 胸腔閉式引流第三十七頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門/約26的病人ECG出現(xiàn)SIQT/血?dú)夥治鯬aO2降低/選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以(ky)確診處理：溶栓(r-tPA) 抗凝 擴(kuò)容第三十八頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)病例(bngl)討論第三(d sn)部分第三十九頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)Case 1張某

15、，男，45歲，因胸悶1小時(shí)余于2002,12,21,4:20pm入急診科。訴1小時(shí)前吃檳榔時(shí)突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續(xù)不緩解(hun ji)，含救心丸無效。嘔吐胃內(nèi)容物兩次。既往無特殊病史。 PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無雜音。腹部()。ECG示 II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高 心肌酶學(xué)：正常診斷：？處理：？ 吸氧 監(jiān)護(hù) 低右 ASP 罌粟堿 UK 50萬100萬50萬 第四十頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)第四十一頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)Case 2陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于20

16、04,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈(jli)，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘左右右再次加重。既往有冠心病 心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 雙肺呼吸音粗，少許細(xì)濕啰音，心界輕度左下擴(kuò)大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部()。ECG：竇速 左室肥厚勞損診斷：？處理：？ 硝普鈉 倍他樂克 嗎啡第四十二頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)第四十三頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)第四十四頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)第四十五頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)Cas

17、e 3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無神志喪失(sngsh)。既往“體健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖體型，心肺無明顯陽性體征。腹軟，劍突下及右上腹壓痛，無反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補(bǔ)液、654-2后疼痛緩解。因血、尿AMS正常，改診為“急性膽囊炎”轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經(jīng)CPR無效，死亡。B超：膽囊餐后改變，胰腺光點(diǎn)分布正常，肝脾正常ECG:未做診斷：？第四十六頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)Case 4李某，男，69歲，因胸痛氣促

18、1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。訴3.15下午(xiw)開始出現(xiàn)胸痛，以左胸為主，伴氣促，后胸痛緩解氣促逐漸加重，不能平臥。既往有“慢支炎，肺氣腫”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，氣管右偏，左胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，左肺為甚，可聞及干濕啰音。心率144次/分，齊，心音于胸骨下段偏右最響。腹()。SPO2 56% ，血?dú)釶aO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，胸片未拍診斷：？處理：行左側(cè)第二肋間穿刺見有高壓力氣體沖出，立即予以行閉式引流，術(shù)后心率降為103次/分， SPO2 96% ，癥狀迅速緩解相反例子：因未能

19、及時(shí)判斷，病人最后昏迷。第四十七頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)Case 5劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛(xin tn)、氣促、咳嗽1天于2004.11.21入搶救室。訴1周前因“感冒”后出現(xiàn)乏力，伴頭痛、發(fā)熱，未測體溫，自服感冒藥后熱退，但仍然乏力、納差，一直臥床。昨日中午下床小便后突起胸痛(xin tn)、氣促、暈倒，無神志喪失，后出現(xiàn)咳嗽，無痰中帶血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心界正常，心率112次/分，律齊，心音稍低鈍，P2亢進(jìn)，腹部無明顯異常體征

20、。CVP 25cmH2O診斷：？檢查及處理：？ 第四十八頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)第四十九頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)第五十頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)Case 6現(xiàn)實(shí)版豪斯醫(yī)生：疑難胸痛病例(bngl)診斷近期Circulation雜志上刊登了Sean R. Wilson博士等人的文章，文章通過一個(gè)先天性心包缺如病例，展示了胸痛的診療過程。(1月8日丁香園）第五十一頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)患者，43歲，黑人男性，運(yùn)動(dòng)員。夜間因嚴(yán)重的左側(cè)胸痛驚醒，疼痛無放射。既往無胸痛史，患者自訴疼痛尖銳，觸診時(shí)無壓痛，但是左側(cè)臥位時(shí)疼痛加重，去當(dāng)?shù)丶痹\就醫(yī)。醫(yī)療記錄顯示患者體溫36.8

21、，心率79次/分，血壓170/100mmHg,呼吸頻率為24次/分，體檢：聽診雙肺呼吸音清，心律齊，S1和S2心音無異常，未聞及雜音(zyn)、心包摩擦音?；颊叩男募獠珓?dòng)位置無異常。腹部聽診腸鳴音正常，無血管雜音(zyn)。體表溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無動(dòng)脈波的延遲。隨后患者進(jìn)行了心肌酶和心電圖檢查。第五十二頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)ECG 、avL、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，沒有病理性的q波，側(cè)壁和下壁的ST段抬高，波形符合(fh)超急性期ST段抬高性心肌梗死。另外可以看出V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一處。第五十三頁，

22、共六十六頁。急性胸痛(終稿)急診(jzhn)處理患者的心電圖和胸痛癥狀持續(xù)(chx)了2個(gè)小時(shí)沒有緩解，急診給予硝酸甘油、嗎啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷。冠脈造影。第五十四頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)冠脈造影(zoyng)顯示左前降支、對(duì)角支和鈍緣動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流TIMI分級(jí)級(jí)。血管造影顯示了一個(gè)非常獨(dú)特的冠狀動(dòng)脈的外觀。動(dòng)脈本身口徑和流量是正常的，突然(trn)出現(xiàn)異常銳角。在導(dǎo)管室患者仍然ST段抬高，非放射性左側(cè)胸痛第五十五頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)持續(xù)(chx)胸痛？病人在接受劑量總量為300ug的硝酸甘油冠脈內(nèi)用藥(yn yo)后冠脈情況沒有緩解?？紤]到患者持

23、續(xù)胸痛、心電圖上ST段持續(xù)性抬高、心肌標(biāo)志物水平增高，給予患者左前降支、第二對(duì)角支和第二鈍緣動(dòng)脈球囊擴(kuò)張。治療后，患者癥狀稍稍緩解，但是心電圖和冠脈血流TIMI分級(jí)并沒有改善。行心室超聲造影發(fā)現(xiàn)，左室心尖和側(cè)壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱。第五十六頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)心臟(xnzng)超聲左室心尖部顯著增厚，約26mm，EF值輕微下降。為了更好的評(píng)估心內(nèi)膜情況，使用全氟丙烷脂質(zhì)微球（Definity,Bristol-Myers SquibbMedical Imaging Inc, Billerica,1.3毫升溶解在8.7毫升生理鹽水中稀釋）進(jìn)行聲學(xué)造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室基底段到心尖存在嚴(yán)重室壁

24、運(yùn)動(dòng)(yndng)減弱。左室心尖部位附著不規(guī)則團(tuán)塊影。第五十七頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)？患者與典型的急性冠脈綜合征不同，該患者的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查示心尖室壁很厚和運(yùn)動(dòng)功能減退由于冠狀動(dòng)脈的極不尋常的表現(xiàn)和心尖心肌肌增厚，我們(w men)該高度懷疑為冠狀血管的血管外受壓，例如心包先天性部分缺失等疾病。第五十八頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)心臟(xnzng)MRI白色(bis)箭頭處為心包缺如區(qū)第五十九頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)A白色箭頭(jintu)示冠脈狹窄處，B白色箭頭示心包缺如第六十頁，共六十六頁。急性胸痛(終稿)患者(hunzh)病情總結(jié)患者情況（持續(xù)呈現(xiàn)）：考慮到患者不統(tǒng)一的診斷，非特異性的癥狀，暫時(shí)認(rèn)為(rnwi)患者患有器質(zhì)性心臟病，并行進(jìn)一步檢查?？v觀患者情況，我們著重注意一下幾點(diǎn)：（1）突發(fā)的胸痛，（2）胸痛發(fā)生后的持續(xù)不緩解，（3）胸痛隨體位變化，（4）持續(xù)的ST段抬高，（