主動(dòng)脈夾層的診斷與處理課件

1、主動(dòng)脈夾層診斷與處理 Part1：關(guān)鍵概念主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層年發(fā)病率為5-10/100000 Part1：關(guān)鍵概念 現(xiàn)狀及背景發(fā)病率逐年增高保守治療預(yù)后不佳手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高手術(shù)危重復(fù)雜、合并癥多Part1：關(guān)鍵概念主動(dòng)脈夾層的病因?qū)W高血壓：90%伴有高血壓病史 主動(dòng)脈壁中層病變主動(dòng)脈壁間血腫遺傳因素：75的馬凡綜合癥患者妊娠：血流動(dòng)力學(xué)變化、結(jié)締組織的變化醫(yī)源性Part1：關(guān)鍵概念 發(fā)病機(jī)制年長(zhǎng)者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動(dòng)脈壁壓力增加發(fā) 病Part1：關(guān)鍵概念 傳統(tǒng)分型Part

2、1：關(guān)鍵概念19651970Part2：臨床表現(xiàn)疼痛74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見(jiàn)于、型腹部劇痛 常見(jiàn)于型 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是型AD常見(jiàn)并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致舒張期吹風(fēng)樣雜音Part2：臨床表現(xiàn)心包填塞 積液可由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血心率快，叩診心界擴(kuò)大Part2：臨床表現(xiàn)胸

3、腔積血雙肺濕啰音，氣管右移，左肺叩診濁音Part2：臨床表現(xiàn)腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累壓痛，累及腹腔臟器血管可出現(xiàn)腹部膨隆、叩診鼓音、腸鳴音消失Part2：臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見(jiàn)于型,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭Part2：臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外發(fā)病機(jī)制 無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血Part

4、2：臨床表現(xiàn) 其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等Part2：臨床表現(xiàn) Part3：輔助檢查心電圖：大多數(shù)正常 累及冠脈者有缺血性心電圖改變心彩：主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，腔徑大于40mm。夾層分 離處主動(dòng)脈壁由正常的單條回聲變成兩條 分離回聲帶。二維超聲主動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)分離 的內(nèi)膜片，呈擺動(dòng)征，主動(dòng)脈夾層形成真 假雙腔征胸片：心影增大，主動(dòng)脈結(jié)擴(kuò)大 主動(dòng)脈增寬，左側(cè)胸腔積液。血液檢查：D-dimer升高明顯Part3：輔助檢查 Part4：自然病程致死原因主動(dòng)脈破裂、心包填塞 主動(dòng)脈夾層致死的首要原因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰 近端夾層主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率在70%90%重要臟器供

5、血障礙 臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭（腦、脊髓、腹腔臟器、下肢）Part4：自然病程 Part5：治療藥物治療 收縮壓降低血壓100-120mmhg，或者能耐受的最低水 平；心率控制在60次/分左右 抑制心臟左室收縮，使搏動(dòng)性張力下降 常用藥物：受體阻滯劑、CCB、硝普鈉 輔助用藥：鎮(zhèn)靜劑、通便藥 Part5：治療 根據(jù)癥狀、體征懷疑 降壓、降心率（阻止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展） 盡快完善相關(guān)檢查 心外科會(huì)診Part6：流程男性，57歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)既往高血壓病史20余年，最高達(dá)190/110mmHg吸煙30余年，每日約10支Part7：Case血壓 142/80mmHg，心率 72次/分神清

6、，痛苦面容，雙肺呼吸音粗，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及額外心音及雜音，腹軟，下肢無(wú)浮腫Part7：Case心肌損傷標(biāo)志物：CK-MB 5.71ng/ml 肌紅蛋白 97.1ng/ml 肌鈣蛋白I 0.035ng/ml心電圖：V1-V3 ST段略抬高 I、aVL、V5、V6 ST段壓低 Part7：CasePart7：Case急性前間壁心肌梗死收入CCU擬行急診PCIPart7：Case患者病情變化 聲音極度嘶啞 右下肢肌力I級(jí)（日?；顒?dòng)正常）疑問(wèn) 喉返神經(jīng)/脫水 腦梗死/下肢動(dòng)脈Part7：Case 主動(dòng)脈CTAPart7：Case于外科行手術(shù)治療Part7：Case Take-Home突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣