教學查房急性心肌梗死課件

1、急診科查房 Emergency Department Rounds急性(jxng)心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI） 宋玲莉第一頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死掌握(zhngw)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。 掌握急性心肌梗死的診斷。熟悉急性心肌梗死的處理原則。培養(yǎng)同學們的臨床診斷思路。授課目的(md)和要求第二頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死病例(bngl)一、病人資料(zlio)（Patient Information）二、主要病情（The main condition ）三、輔助檢查（Auxiliary examinatio)四、治療經(jīng)過（Treatm

2、ent course）五、治療評價（ Treatment evaluation ）第三頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死一、病人(bngrn)資料（Patient Information） 科室(ksh)：急診科 床號：EICU-9床 姓名：曲* 性別：男 年齡：61歲 民族：漢 住院號：962614第四頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死主要(zhyo)病情（The main condition ）主訴：上腹痛2.5小時，突發(fā)神志不清1小時。現(xiàn)病史：患者于2.5小時前晚飯后訴上腹疼痛不適，為持續(xù)緊縮樣鈍痛，程度劇烈，周身出汗，伴有胸悶、惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐后未好轉(zhuǎn)

3、，未訴頭痛胸痛，無遠處放散，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，于家中自行口服“奧美拉唑、阿莫西林、654-2”等藥物，無緩解，于1小時前來我院，于急診突發(fā)意識不清，心電監(jiān)護示“心室顫動”，立即給予“胸外心臟按壓”，“非同步電除顫”、“氣管插管”人工輔助通氣、反復靜脈注射“胺碘酮、艾司洛爾、利多卡因”等藥物心肺復蘇，持續(xù)搶救30分鐘后心跳恢復，急查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，急癥收入院擬行“介入治療”；患者自發(fā)病后無發(fā)熱(f r)寒戰(zhàn)，無出血黃染，未進食水，無二便失禁。陰性(ynxng)鑒別診斷第五頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死主要(zhyo)病情（The main condition ）既往史：高血壓

4、病史10余年，最高血壓140/110mmHg,未規(guī)律服用降壓藥物治療，訴近期查體血壓不高，具體不詳(bxing)；“慢性非萎縮性胃炎”病史10余年，間斷口服“奧美拉唑”治療，6天前行“結(jié)腸息肉切除術(shù)”，術(shù)后無腹脹、便血等異常；吸煙20余年，約1-2支/天，偶飲酒，無冶游史。婚育史：結(jié)婚40年，育有2女，配偶及女兒體健。家族史：父母健在，父親有“心絞痛”病史，4個妹妹均體健。第六頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 輔助(fzh)檢查（Auxiliary examination)第七頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 輔助(fzh)檢查（Auxiliary examination)第八頁，共五十頁

5、。教學查房急性心肌梗死 輔助(fzh)檢查（Auxiliary examination)第九頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 輔助(fzh)檢查（Auxiliary examination）第十頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 輔助(fzh)檢查（Auxiliary examination）第十一頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死初步診斷(zhndun)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死Killip I級；心肺復蘇術(shù)后；高血壓病3級（極高危）；慢性非萎縮性胃炎；結(jié)腸息肉術(shù)后。第十二頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死治療(zhlio)經(jīng)過（Treatment cours

6、e）第十三頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死治療(zhlio)經(jīng)過（Treatment course）內(nèi)科護理常規(guī)，特級護理，禁飲食，重癥護理，心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸機輔助呼吸，保持大小便通暢；入院后完善相關(guān)輔助檢查：心電圖、心臟超聲、血尿大便常規(guī)、凝血功能、血生化、心肌三項、BNP等輔助檢查；入院擬急診行冠脈造影+PCI血管再通治療，充分向患者家屬告知病情風險(fngxin)及手術(shù)風險(fngxin)，同意急診PCI治療，阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班抗血小板聚集， 血塞通改善循環(huán)，艾司洛爾控制心室率，泮托拉唑保護胃黏膜等治療。第十四頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死治療(zhlio)

7、經(jīng)過（Treatment course）22:50-23:25 急診(jzhn)在局麻下行冠脈造影術(shù)+支架植入術(shù)。冠脈造影示：冠脈呈右優(yōu)勢型，LM正常，LAD開口正常，近段可見鈣化影，管腔邊緣不規(guī)則，血流TIMI 3級；LCX開口正常，管腔邊緣不規(guī)則，血流TIMI 3級；RCA開口正常，第一轉(zhuǎn)折后急性閉塞，血流TIMI 0級。于右冠植入Firebird2 4.0mm29mm支架1枚。術(shù)中診斷：冠脈單支病變（RCA），術(shù)后予替羅非班抗栓，調(diào)脂，水化等治療。第十五頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 五、治療評價(pngji) （ Treatment evaluation ）患者現(xiàn)無胸痛及腹痛，無胸

8、悶；患者現(xiàn)大便正常，潛血陽性，注意復查；心臟彩超示左室下壁運動幅度及收縮期增厚率消失，EF48%（6月15日）；心電圖示III,AVT出現(xiàn)Q波，下壁導聯(lián)T波倒置（6月16日）；心肌酶示CK-MB 40.7U/L(6月16日)。 第十六頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重(ynzhng)而持久的缺血導致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死。第十七頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死病史采集(cij)要求病史：疼痛部位、性質(zhì)

9、、程度？放射？持續(xù)時間？誘發(fā)與緩解因素？救治(jizh)過程第十八頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死查體生命(shngmng)體征心肺聽診*腹部檢查第十九頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死病例(bngl)特點M，61y，70kgAcute onsetMain symptoms：abodominal pain for 2.5hMain signs第二十頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死診斷(zhndun)從3+2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式傳統(tǒng)3+2模式 1.缺血性胸痛的病史； 2.心電圖演變； 3.心肌損傷標志物動態(tài)演變 三條符合兩條符合急性(jxng)心肌梗死診斷。第二十一頁，共五十頁。教學查房急性

10、心肌梗死診斷(zhndun)1+1模式第一個1：有典型心肌損傷標志物的動態(tài)演變第二個1: 下列4條滿足(mnz)1條 1. 心肌缺血癥狀； 2. 影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常； 3. ST段抬高或壓低或出現(xiàn)新的左束支阻滯； 4. 出現(xiàn)病理性Q波。第二十二頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死警惕(jngt)癥狀不典型心肌梗死無痛性心梗以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗以休克和急性(jxng)左心衰為主要表現(xiàn)者中老年人以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗以牙痛、咽痛為主要表現(xiàn)的心梗第二十三頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 分 類舊分類(fn li)：Q波性和非

11、Q波性；新分類：STEMI和NSTEMI。第二十四頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死血流動力學變化： 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室(xnsh)重塑（remodeling） ： 心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對心室的收縮效應及電活動均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭 （Killip分級）： 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理(bngl)生理第二十五頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出。 癥狀疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效；全身癥狀: 大汗，

12、發(fā)熱、心動過速；胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛；心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯(z zh)；低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致；心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫。臨床表現(xiàn)第二十六頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音。 血 壓: 一般都降低(jingd)，且可能不再恢復。 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。第二十七頁，共五十頁。教學查房

13、急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)(bioxin)ST段抬高的傳統(tǒng)標準V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他導聯(lián)(aVR除外(chwi) ST段抬高0.1mvST段抬高的新標準V1-V3ST段抬高0.2mv其他導聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv需要在相鄰的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。第二十八頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)(bioxin)病理性Q波傳統(tǒng)(chuntng)標準時限40ms振幅同導聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標準時限30ms振幅1mm第二十九頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死定位(dngwi)診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波 下壁 aVF 側(cè)壁 aVL V6 前壁 V2-4 前間壁

14、(jinb)V1-3 廣泛前壁V1-5 正后壁V7-9 右室 V3R-5R第三十頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 一般化驗檢查(jinch) 白細胞 血沉 血清心肌壞死標記物 MYO 肌紅蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI /TnT 肌鈣蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 實驗室檢查(jinch)第三十一頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死 盡快恢復心肌的血液灌注； 保護和維持心臟功能(gngnng)； 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大。 心肌梗死(xn j n s)治療原則第三十二頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死監(jiān)護和一

15、般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法：是一種積極的治療措施。消除心律失?？刂?kngzh)低血壓、休克治療心力衰竭第三十三頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死心肌梗死(xn j n s)的再灌注治療 ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG第三十四頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死介入(jir)治療發(fā)病時間在12小時(xiosh)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時；Door-to-ballon在90min；直接PCI ,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI。第三十五頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死溶栓治療時

16、間(shjin)窗口起病時間(shjin)12小時，最佳時間6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。第三十六頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死1）適應癥：病后12h內(nèi)，相鄰(xin ln)兩個導聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡75歲。發(fā)病雖超過12h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。第三十七頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死2）禁忌癥活動性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動脈夾層。長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外(ywi)病史。孕婦?；顒有韵詽儭Ｑ獕?00/120mmHg。糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。第三

17、十八頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死冠狀動脈(gunzhung-dngmi)再通指標 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失(xiosh)； 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位； 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)； 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等）； 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）。第三十九頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死消除心律失常 必須及時(jsh)消除，以免引起猝死 VT（Ventrivular tachacardia）：胺碘酮 立即iv Vf （Ventrivular fibrillation）：非同步直流電除

18、顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭第四十頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(dun li) 高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂栓塞心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死(xn j n s)并發(fā)癥第四十一頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死心前區(qū)疼痛(tngtng)病史(bn sh)、體檢和系列心電圖急性(jxng)冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬

19、高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第四十二頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死該患者就診后應首先進行哪些檢查(jinch)，做哪些處置？第四十三頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死心電圖：最重要最迅速(xn s)(10min)；動態(tài)監(jiān)測強調(diào)18導聯(lián)心電圖，防止漏診POCT第四十四頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死診斷(zhndun)思路典型(dinxng)臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌(xnj)損傷特異性標志物AMI第四十五頁，共五十頁。教學查房急性心肌梗死思考問題1.冠心病的二級預防(yfng)。2.常見抗血小板藥物及機制。3.急診PCI為什么選擇替格瑞洛？第四十六頁，共五十頁。教學查