膽道梗阻相關疾病的影像學表現(xiàn)WK

1、膽道梗阻-影像學 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院消化內(nèi)科 王坤第1頁一、分類 （良惡）良：膽道狹窄：膽囊結石、膽管結石膽道蛔蟲膽道出血造成的血塊阻塞膽道受壓迫胰腺假性囊腫惡：1、膽管癌2、膽囊癌3、胰腺癌4、壺腹部癌5、肝癌癌栓阻塞膽道6、腫大淋巴結壓迫膽道第2頁二、分類（位置）肝內(nèi)：1、肝內(nèi)膽管結石2、原發(fā)性硬化性膽管炎3、癌栓4、血吸蟲肝外：1、膽總管結石2、膽道蛔蟲3、先天膽道閉鎖4、胰頭癌5、壺腹部癌6、膽總管癌7肝門部膽總管周圍淋巴結壓迫第3頁三、解剖第4頁第5頁三、慣用膽系影像學檢驗方法1、腹部平片2、口服膽囊造影3、超聲4、經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）5、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

2、金標準6、T管造影7、CT8、磁共振胰膽管造影（MRCP）第6頁四、膽道梗阻影像學診療思緒（一）是否梗阻？確定有沒有（二）梗阻在哪？確定部位（定位診斷）（三）為什么梗阻？確定原因（定性診斷）第7頁（一）是否梗阻？確定有沒有肝內(nèi)膽管擴張：實質內(nèi)呈“枯枝狀”、“殘根狀”、“軟藤狀”條狀無強化水樣密度區(qū)肝總管及膽總管直徑大于10mm診療為擴張。肝門區(qū)至胰頭層面圓形或類圓形水樣低密度為自上而下連續(xù)不停環(huán)影，其消失層面為梗阻部位。第8頁第9頁（二）梗阻在哪？確定部位（定位診療）膽總管四段：肝門段十二指腸上段胰上段十二指腸后段胰腺段壺腹段 十二指腸壁段第10頁肝總管梗阻：左右肝管擴張膽總管正常膽囊正常膽囊

3、管梗阻 膽囊擴張 膽總管正常胰上段梗阻 膽囊擴張膽總管擴張擴張部位未達胰腺組織內(nèi)胰腺段梗阻擴張的膽總管遠端見有胰腺組織包繞壺腹段梗阻 膽總管及胰管均擴張（雙管征）第11頁（三）為何梗阻？確定原因（定性診療）良性（炎癥、結石）膽管輕、中度擴張擴張肝內(nèi)輕、肝外重枯枝狀：肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細條狀，由近到遠逐漸變細；殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴張較顯著，而遠端突然變細；惡性（腫瘤）膽管中、重度擴張肝內(nèi)外一致性擴張軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴張，其走形柔和、迂曲、形似軟藤。第12頁第13頁第14頁第15頁練習右側肝內(nèi)膽管結石伴肝內(nèi)膽管擴張第16頁左側肝內(nèi)膽管結石伴肝內(nèi)膽管擴張第17頁肝內(nèi)膽管多發(fā)結

4、石伴肝內(nèi)膽管擴張第18頁膽總管胰腺段結石第19頁病例1： 患者男性，68歲， 近一月上腹部不適伴乏力、納差。第20頁平掃：第21頁動脈期：第22頁靜脈期:第23頁延遲期：第24頁影像學表現(xiàn)：肝左葉見不規(guī)則低密度影，邊界尚清楚，內(nèi)見不規(guī)則條狀及斑點狀高密度影，肝左葉萎縮。膽囊及膽總管內(nèi)可見多發(fā)結石。增強動脈期呈輕度強化，靜脈期、延遲期掃描可見病灶呈漸進性延遲強化。病理：肝內(nèi)膽管細胞癌。第25頁病例2：患者男性，65歲，一年前出現(xiàn)右上腹隱痛，呈陣發(fā)性，可自行緩解，無惡心嘔吐，無腹瀉，無黃疸。曾在外院就診，診療為“慢性乙型病毒性肝炎”給予抗病毒及護肝治療，右上腹陣痛癥狀減輕，但重復。一周前，外院腹部

5、B超提醒肝內(nèi)多發(fā)占位。入院時查：AFP：8.4ug/L。第26頁平掃：第27頁動脈期：第28頁靜脈期：第29頁延遲期：第30頁影像學表現(xiàn)：平掃見肝右葉見多發(fā)囊狀低密度影，邊界尚清。增強后動脈期掃描邊緣環(huán)狀強化，中央低密度區(qū)不強化，靜脈期及延遲期廓清遲緩。病理：肝右葉肝內(nèi)膽管細胞癌。第31頁病例3： 患者男性，84歲，中上腹脹滿不適2月余伴納差，消瘦。近幾周患者自覺中上腹脹痛加重，遂就診，查彩超，提醒膽囊區(qū)實質性占位。第32頁第33頁第34頁第35頁影像學表現(xiàn)：肝門區(qū)見一異常信號影，其內(nèi)信號不均，T1WI呈等低信號，T2WI/SPAIR呈等高混雜信號、DWI呈高信號，增強后病灶不均勻強化，肝內(nèi)膽

6、管擴張，呈軟藤狀改變。診療：考慮膽管細胞癌可能。病理：暫無。第36頁病例1： 患者女性，65歲，肺癌病史，腹痛一月，黃疸，CA-199偏高。第37頁第38頁第39頁第40頁影像學表現(xiàn)：胰腺萎縮，胰頭見軟組織腫塊影，其內(nèi)見低密度影壞死區(qū)，增強后動脈期呈低強化改變，門脈期及延遲期逐步強化。主胰管及分支胰管不一樣程度擴張。病理：胰頭癌。第41頁病例2：患者女性，45歲，間斷中上腹不適1月余。第42頁第43頁第44頁第45頁第46頁第47頁第48頁第49頁第50頁影像學表現(xiàn)：胰頭區(qū)不規(guī)則軟組織密度影，局部境界欠清，密度不均，增強后動脈期呈低強化，延遲期不均勻強化，病灶與十二指腸壁分界不清，并局部向十二指腸腔內(nèi)突出，膽總管、肝內(nèi)膽管及胰管擴張，膽囊增大。影像學診療：胰頭占位病變，并侵犯十二指腸，合并膽總管、胰管及肝內(nèi)膽管擴張，考慮胰腺癌可能大。病理：（胰頭）低分化導管腺癌，侵及十二指腸腸壁。第51頁病例3： 患者女性，75歲，進行性眼黃、尿黃、皮膚黃染一月余。第52頁第53頁影像學表現(xiàn)：CT平掃：胰腺鉤突腫大，密度尚均勻。MR：肝內(nèi)膽管擴張，膽囊增大，胰頭鉤突體積增大，形態(tài)飽滿，T1WI呈稍低信號，T2WI呈等高信號，與正常胰腺分界不清。增強掃描后，病灶與