膽道梗阻相關(guān)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)WK

1、膽道梗阻-影像學(xué) 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院消化內(nèi)科 王坤第1頁一、分類 （良惡）良：膽道狹窄：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石膽道蛔蟲膽道出血造成的血塊阻塞膽道受壓迫胰腺假性囊腫惡：1、膽管癌2、膽囊癌3、胰腺癌4、壺腹部癌5、肝癌癌栓阻塞膽道6、腫大淋巴結(jié)壓迫膽道第2頁二、分類（位置）肝內(nèi)：1、肝內(nèi)膽管結(jié)石2、原發(fā)性硬化性膽管炎3、癌栓4、血吸蟲肝外：1、膽總管結(jié)石2、膽道蛔蟲3、先天膽道閉鎖4、胰頭癌5、壺腹部癌6、膽總管癌7肝門部膽總管周圍淋巴結(jié)壓迫第3頁三、解剖第4頁第5頁三、慣用膽系影像學(xué)檢驗方法1、腹部平片2、口服膽囊造影3、超聲4、經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）5、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

2、金標(biāo)準(zhǔn)6、T管造影7、CT8、磁共振胰膽管造影（MRCP）第6頁四、膽道梗阻影像學(xué)診療思緒（一）是否梗阻？確定有沒有（二）梗阻在哪？確定部位（定位診斷）（三）為什么梗阻？確定原因（定性診斷）第7頁（一）是否梗阻？確定有沒有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：實質(zhì)內(nèi)呈“枯枝狀”、“殘根狀”、“軟藤狀”條狀無強(qiáng)化水樣密度區(qū)肝總管及膽總管直徑大于10mm診療為擴(kuò)張。肝門區(qū)至胰頭層面圓形或類圓形水樣低密度為自上而下連續(xù)不停環(huán)影，其消失層面為梗阻部位。第8頁第9頁（二）梗阻在哪？確定部位（定位診療）膽總管四段：肝門段十二指腸上段胰上段十二指腸后段胰腺段壺腹段 十二指腸壁段第10頁肝總管梗阻：左右肝管擴(kuò)張膽總管正常膽囊正常膽囊

3、管梗阻 膽囊擴(kuò)張 膽總管正常胰上段梗阻 膽囊擴(kuò)張膽總管擴(kuò)張擴(kuò)張部位未達(dá)胰腺組織內(nèi)胰腺段梗阻擴(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端見有胰腺組織包繞壺腹段梗阻 膽總管及胰管均擴(kuò)張（雙管征）第11頁（三）為何梗阻？確定原因（定性診療）良性（炎癥、結(jié)石）膽管輕、中度擴(kuò)張擴(kuò)張肝內(nèi)輕、肝外重枯枝狀：肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近到遠(yuǎn)逐漸變細(xì)；殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì)；惡性（腫瘤）膽管中、重度擴(kuò)張肝內(nèi)外一致性擴(kuò)張軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張，其走形柔和、迂曲、形似軟藤。第12頁第13頁第14頁第15頁練習(xí)右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張第16頁左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張第17頁肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)

4、石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張第18頁膽總管胰腺段結(jié)石第19頁病例1： 患者男性，68歲， 近一月上腹部不適伴乏力、納差。第20頁平掃：第21頁動脈期：第22頁靜脈期:第23頁延遲期：第24頁影像學(xué)表現(xiàn)：肝左葉見不規(guī)則低密度影，邊界尚清楚，內(nèi)見不規(guī)則條狀及斑點狀高密度影，肝左葉萎縮。膽囊及膽總管內(nèi)可見多發(fā)結(jié)石。增強(qiáng)動脈期呈輕度強(qiáng)化，靜脈期、延遲期掃描可見病灶呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。病理：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。第25頁病例2：患者男性，65歲，一年前出現(xiàn)右上腹隱痛，呈陣發(fā)性，可自行緩解，無惡心嘔吐，無腹瀉，無黃疸。曾在外院就診，診療為“慢性乙型病毒性肝炎”給予抗病毒及護(hù)肝治療，右上腹陣痛癥狀減輕，但重復(fù)。一周前，外院腹部

5、B超提醒肝內(nèi)多發(fā)占位。入院時查：AFP：8.4ug/L。第26頁平掃：第27頁動脈期：第28頁靜脈期：第29頁延遲期：第30頁影像學(xué)表現(xiàn)：平掃見肝右葉見多發(fā)囊狀低密度影，邊界尚清。增強(qiáng)后動脈期掃描邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，中央低密度區(qū)不強(qiáng)化，靜脈期及延遲期廓清遲緩。病理：肝右葉肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。第31頁病例3： 患者男性，84歲，中上腹脹滿不適2月余伴納差，消瘦。近幾周患者自覺中上腹脹痛加重，遂就診，查彩超，提醒膽囊區(qū)實質(zhì)性占位。第32頁第33頁第34頁第35頁影像學(xué)表現(xiàn)：肝門區(qū)見一異常信號影，其內(nèi)信號不均，T1WI呈等低信號，T2WI/SPAIR呈等高混雜信號、DWI呈高信號，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化，肝內(nèi)膽

6、管擴(kuò)張，呈軟藤狀改變。診療：考慮膽管細(xì)胞癌可能。病理：暫無。第36頁病例1： 患者女性，65歲，肺癌病史，腹痛一月，黃疸，CA-199偏高。第37頁第38頁第39頁第40頁影像學(xué)表現(xiàn)：胰腺萎縮，胰頭見軟組織腫塊影，其內(nèi)見低密度影壞死區(qū)，增強(qiáng)后動脈期呈低強(qiáng)化改變，門脈期及延遲期逐步強(qiáng)化。主胰管及分支胰管不一樣程度擴(kuò)張。病理：胰頭癌。第41頁病例2：患者女性，45歲，間斷中上腹不適1月余。第42頁第43頁第44頁第45頁第46頁第47頁第48頁第49頁第50頁影像學(xué)表現(xiàn)：胰頭區(qū)不規(guī)則軟組織密度影，局部境界欠清，密度不均，增強(qiáng)后動脈期呈低強(qiáng)化，延遲期不均勻強(qiáng)化，病灶與十二指腸壁分界不清，并局部向十二指腸腔內(nèi)突出，膽總管、肝內(nèi)膽管及胰管擴(kuò)張，膽囊增大。影像學(xué)診療：胰頭占位病變，并侵犯十二指腸，合并膽總管、胰管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮胰腺癌可能大。病理：（胰頭）低分化導(dǎo)管腺癌，侵及十二指腸腸壁。第51頁病例3： 患者女性，75歲，進(jìn)行性眼黃、尿黃、皮膚黃染一月余。第52頁第53頁影像學(xué)表現(xiàn)：CT平掃：胰腺鉤突腫大，密度尚均勻。MR：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰頭鉤突體積增大，形態(tài)飽滿，T1WI呈稍低信號，T2WI呈等高信號，與正常胰腺分界不清。增強(qiáng)掃描后，病灶與