神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病歷分享

1、病例分享第1頁(yè)神經(jīng)外科病例分享姓名：錢Xx醫(yī)院：常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院科室：神經(jīng)外科職稱：副主任醫(yī)師第2頁(yè)患者基本資料性別：梁某富年紀(jì)：61（歲）體重：85（kg）BMI：27.8 （kg/m2 ）治療所在科室：神經(jīng)外科第3頁(yè)臨床表現(xiàn)主訴：頭部跌傷1.5小時(shí)伴神志不清既往史：否定冠心病病史。否定腦血管疾病。否定心臟病史。有高血壓病史，有糖尿病病史。入院查體：T35.5P 75 次/分R 16 次/分BP 140/75 mmHg。意識(shí)障礙，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病面容，體型適中，平車入病房，被動(dòng)體位，查體不合作。皮膚粘膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。右顳枕部腫脹顯著，

2、無鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑：4.0mm、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm、對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)外耳道有活動(dòng)性出血，左側(cè)外耳道無出血，雙側(cè)鼻腔無出血，口角不偏，口唇紅潤(rùn)。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征未做，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音稍粗，雙肺未及干啰音、濕啰音。心率75次/分，心律齊，無病理性雜音。腹壁柔軟，肝肋下未觸及，脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音（-）。四肢無畸形，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。第4頁(yè)臨床表現(xiàn)4. 試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白蛋白 46.6g/L、總膽固醇 5.09 mmol/L 、 甘油三酯 2.01 mmol/L 、高密度脂蛋白 0.92

3、 mmol/L 、低密度脂蛋白 3.99 mmol/L 、載脂蛋白-A1 1.06 g/L 、 載脂蛋白-B 1.26 g/L、尿素氮 4.62mmol/L、葡萄糖 11.58 mmol/L5. 輔助檢驗(yàn)：頭頸胸腹部CT（本院，-01-20 ，CT4070）示：右側(cè)額枕部及左側(cè)額顳枕頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨骨折，右側(cè)顳枕部皮下血腫，頸1-7椎體未見顯著骨折征象，慢支肺氣腫改變，兩肺輕度間質(zhì)性改變，腹主動(dòng)脈局部擴(kuò)張，前列腺鈣化。第5頁(yè)診療診療：左側(cè)額顳枕頂部創(chuàng)傷性急性硬膜下出血、右側(cè)額枕部創(chuàng)傷性急性硬膜下出血、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血、右側(cè)顳骨骨折、顱底骨骨折、頭皮挫傷、頭皮血腫、慢性支

4、氣管炎伴肺氣腫、2型糖尿病、高血壓1級(jí)第6頁(yè)治療方式治療：患者入院后急診全麻下行兩側(cè)開顱探查+腦清創(chuàng)術(shù)+顱內(nèi)血腫去除+顱骨去骨瓣減壓術(shù)；術(shù)后患者連續(xù)昏迷，給予主動(dòng)止血、控制顱內(nèi)壓、抗感染、抗癲癇、抑酸、化痰、補(bǔ)液、腦保護(hù)等綜合治療。術(shù)中CT術(shù)后CT第7頁(yè)治療方式營(yíng)養(yǎng)治療理由：患者連續(xù)昏迷，不能經(jīng)口進(jìn)食，保留鼻胃管鼻飼流質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)治療方式：依據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持流程圖來一步步實(shí)施第8頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持流程圖營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查+評(píng)定營(yíng)養(yǎng)路徑+開始時(shí)間能量計(jì)算+底物供給營(yíng)養(yǎng)配方輸注管道輸注方式監(jiān)測(cè)執(zhí)行調(diào)整評(píng)定實(shí)施制訂營(yíng)養(yǎng)第9頁(yè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS評(píng)分（請(qǐng)勾選）營(yíng)養(yǎng)受損情況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分當(dāng)前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需

5、要（請(qǐng)勾出）沒有（0分）:正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需求量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失5%在之前一周中攝入量為正常50%-75%輕度（1分） 臀部骨折 肝硬化 COPD 長(zhǎng)久血透 糖尿病 腫瘤 慢性疾病伴伴隨急性并發(fā)癥 中度（2分）2個(gè)月體重丟失5%BMI18.5-20.5及普通情況差在之前一周中攝入量為正常25%-50%中度（2分）大型腹部手術(shù)中風(fēng)應(yīng)激情況血液系統(tǒng)惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失5%（15%3個(gè)月）BMI18.5及普通情況差在之前一周中攝入量為正常0%-25%重度（3分）:頭部受損骨髓移植ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年紀(jì)評(píng)分=總分年紀(jì)：假如70歲者，加1分總分：3:未

6、勾選:已勾選第10頁(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估3、NRS 3， 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持第11頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持流程圖營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查+評(píng)定營(yíng)養(yǎng)路徑+開始時(shí)間能量計(jì)算+底物供給營(yíng)養(yǎng)配方輸注管道輸注方式監(jiān)測(cè)執(zhí)行調(diào)整評(píng)定實(shí)施營(yíng)養(yǎng)第12頁(yè)1.不能經(jīng)口正常攝食神經(jīng)外科危重昏迷患者，一旦胃腸道功效允許，應(yīng)該優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療2.神經(jīng)外科昏迷患者盡可能在傷后1周內(nèi)取得充分熱卡，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可在24-72h開始 EEN:入ICU2448小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥 營(yíng)養(yǎng)方案神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教授共識(shí)第13頁(yè)營(yíng)養(yǎng)方案營(yíng)養(yǎng)路徑：鼻胃管能量及底物：1.能量計(jì)算： 熱量目標(biāo)：非臥床者25-35

7、kcal/kg/d， 臥床者20-25 kcal/kg/d 蛋白目標(biāo)：1.0-1.2g/kg/d2.營(yíng)養(yǎng)配方：1.0kcal/ml百普力第14頁(yè)指南推薦：早期重癥患者胃腸道功效受損患者 首選短肽預(yù)消化配方。營(yíng)養(yǎng)實(shí)施術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后第5天EN制劑250ML百普力+ 250ML 5%GS 500ML百普力1500ML高能能全力EN 速度（ML/h）205080第15頁(yè)EN并發(fā)癥處理1.患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，其與原發(fā)病有一定關(guān)系，但長(zhǎng)久鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，輕易出現(xiàn)血鈉偏低；2.該患者未出現(xiàn)腹瀉,腹脹等胃腸道反應(yīng)。第16頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血清白蛋白（g/l）第17頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血紅蛋白（g/L）第18頁(yè)

8、營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果甘油三酯（mmol/L）第19頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果尿素氮（mmol/L）第20頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血糖（mmol/L）第21頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血鉀（mmol/L）第22頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血鈉（mmol/L）第23頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果肱三頭肌皮膚皺壁厚度（mm）皮下脂肪第24頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要作用維持和改進(jìn)腸粘膜屏障功效促進(jìn)腸蠕動(dòng)功效恢復(fù)改進(jìn)胃腸道免疫功效，降低感染率加速門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素分泌黎介壽, 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 ; 11(3):171-172.第25頁(yè)改進(jìn)預(yù)后縮短住院時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較降低死亡風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，早期營(yíng)養(yǎng)支持含有改進(jìn)顱腦損傷患者預(yù)后及減輕殘疾趨勢(shì)21.趙慶偉，等

9、. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥腦卒中患者中應(yīng)用。中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào). , 6(25): 7-8.2.張燕青，牛爭(zhēng)平.急性卒中營(yíng)養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. , 7(4): 460-2.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)體影響第26頁(yè)百普力能全力（1.5）蛋白種類短肽（100%水解乳清蛋白）100%酪蛋白蛋白含量16%16%能量（500ML）500kcal750kcal纖維無渣專利6種膳食纖維滲透壓440300制劑特點(diǎn)短肽預(yù)消化，適合胃腸道功效障礙患者使用整蛋白配方，高能量量密度，能量蛋白雙達(dá)標(biāo)產(chǎn)品介紹第27頁(yè)討 論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)： 1.應(yīng)遵照濃度由低到高、容量從少到多，速度由慢到快標(biāo)準(zhǔn)； 2.在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初始階段，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否存在腹脹、腹瀉、返流誤吸等癥狀； 3.定時(shí)復(fù)查肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂水平，以期給予適合質(zhì)和量； 4.全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，依據(jù)患者情況適量補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及微量元素。第28頁(yè)討 論1.該患者血鈉不平穩(wěn)，一度出現(xiàn)血鈉顯著升高，考慮高滲性失水，加強(qiáng)補(bǔ)液后出現(xiàn)低鈉血癥；對(duì)于重癥顱腦創(chuàng)傷患者，長(zhǎng)