甲型h1n1流感危重癥病人非常規(guī)肺復(fù)張1例

1、甲型流感危重癥非常規(guī)肺復(fù)張結(jié)合APRV/hasic 通氣模式治療 1 例（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科：、）病例介紹：患者女，26 歲（孕 27 周）。.主因發(fā)熱、咳嗽 20 天，5 天前明顯加重入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療?；颊?20 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、流涕，發(fā)熱 1-2 天，體溫最高 38 度左右，伴咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、憋氣，在當(dāng)?shù)卦\所給予青霉素靜滴 5 天，病情好轉(zhuǎn)。10 天前又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高 38 度左右，咳嗽、咳痰加重，痰為白粘痰，2-3 天后痰轉(zhuǎn)為粉紅色予青霉素靜滴 3 天，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，體溫較前上升至 39 度左右，粉紅色稀痰，在當(dāng)?shù)亟o稀痰逐漸增多，顏色加深，6 天前夜間體溫升至 39.8

2、 度，咳嗽、咳痰，痰為大量血性稀痰，退熱藥效果不佳，感胸悶、憋氣，因病情加重于 5 天前入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊咦≡浩陂g體溫最高 40 度，仍感胸悶、憋氣明顯，當(dāng)天夜間出現(xiàn)呼吸、口唇、氧飽和度低至 40%，胸片示雙癥及肺水腫，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、抗、改善心功能等對(duì)癥處理，并于 4 天前給予急癥剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后體溫較前下降，最高 38 度左右，血性稀痰減少，患者核酸檢測(cè)陽(yáng)性，但呼吸檢查：患者重度逐漸加重，呼吸機(jī)支持條件較高，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)入時(shí)，極度喘憋，動(dòng)脈血氧分壓只 27mmHg，T 38.0 P 133 次分 R 35次分 Bp 11144mmHg狀態(tài)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，

3、雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量痰，心律規(guī)整，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。氣管插管內(nèi)可吸出較多淡紅色滲液。血常規(guī)：WBC 6.51109/LL5.8%，N92.4%，RBC3.821012/L，HBG104g/L，PLT158109/L。轉(zhuǎn)入后主要治療：除給予積極抗、抗、CVVH、抗炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力、祛痰、補(bǔ)液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂等治療等綜合治療外，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。當(dāng)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式為 APRV/hasic 模式，參數(shù)設(shè)置：初期高壓水平 20-25cmH2O，低壓水平 10-15cmH2O（高、低壓相差 10 cmH2O），高壓時(shí)間 4 秒,低壓時(shí)間 2 秒，PSV 15cmH2

4、O，經(jīng)上述水平設(shè)置通氣指標(biāo)通氣 1h 后，氧分壓只能升到 45mmHg 左右，最后逐漸調(diào)節(jié)高壓水平升至 40 cmH2O、低壓（PEEP）升至 30cmH2O，PSV 調(diào)至 30cmH2O，氣道峰壓達(dá) 70cmH2O 的水平后，的氧合情況開(kāi)始明顯改善，氧分壓在 10-15 分鐘后達(dá)到 70 mmHg 以上，以后每10 分鐘左右降低一次高壓和低壓（PEEP）水平，內(nèi)將高壓水平降至 30cmH2O、低壓（PEEP）水平降至 10cmH2O、PSV 降至 10cmH2O、氣道峰壓維持 40cmH2O 左右，該氧分壓可維持在 60mmHg 以上（此時(shí) FiO2 為 90%），達(dá)到滿(mǎn)意水平，未出現(xiàn)氣胸等

5、并發(fā)癥。以后動(dòng)態(tài)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)， 2009.12.15 給予 APRV/hasic 模式（ PH 28cmH2OPL18cmH2O，PSV 15cmH2O，F(xiàn)IO2 100%；12.16 給予 PC（SIMV）模式（PSV 18cmH2O PEEP23cmH2O），12.18 左側(cè)胸腔積液量較多，給予胸腔閉式。動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，于2009.12.29.4pm 停用呼吸機(jī)，呼吸機(jī)共應(yīng)用 15 天。停用后患者血氧飽和度在 95%左右，于2009.12.30.8am 給予拔除氣管插管，間斷給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，于 2010.1.2 后未再給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，給予面罩吸氧，患者氧分壓在 80mmHg 左右

6、。于 2010.1.8 轉(zhuǎn)出 ICU 繼續(xù)康復(fù)治療，住院 45 天出院。住院期間，胸片及肺部 CT 如下。第二天第四天第五天第八天第 10 天第 25 天撤機(jī)第二天復(fù)查 CT，肺部間質(zhì)化仍很明顯，肺部影像學(xué)改變滯后于臨床表現(xiàn)。：甲型流感 重癥呼吸衰竭 剖宮產(chǎn)術(shù)后。鑒別：主要結(jié)合流行病學(xué)史，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種檢測(cè)結(jié)果：甲型流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性；：分離到甲型流感；：雙份甲型流感的特異性抗體水平呈倍或倍以上升高。對(duì)于危重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：為出現(xiàn)以下情況之一者：呼吸衰竭；：性休克；：多臟器功能不全；：出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。本例符合危重病例型流感危重癥1。標(biāo)準(zhǔn)，確診為甲：

7、該患者轉(zhuǎn)入時(shí)病情危重，肺部氧合極差，動(dòng)脈血氧分壓只有 27mmHg，患者重度，極度喘憋，經(jīng) APRV/hasic 模式、常規(guī)指標(biāo)通氣后，氧合改善不明顯。給予加大高壓（40cmH2O）、低壓（PEEP30cmH2O）及 PSV 水平，患者氧合才得以改善，考慮可能的原因是：此時(shí)患者的肺很硬，順應(yīng)性極差，一般常規(guī)指標(biāo)的壓力進(jìn)行肺復(fù)張難以奏效，逐漸增高壓力試驗(yàn)治療后，發(fā)現(xiàn)很快收到了效果，肺部氧合明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明此時(shí)的壓力水平應(yīng)該是該肺復(fù)張的拐點(diǎn)。而且在治療過(guò)程中氣道峰壓高達(dá) 70mmHg，維持 10-15 分鐘患者氧合才得以改善，與傳統(tǒng)的肺復(fù)張方法（RM 時(shí)間在 40s 左右、壓力 40cmH2O2）不

8、同，但起到明顯的治療效果，且患者無(wú)明顯并發(fā)癥。肺復(fù)，使用 APRV/hasic 通氣模式輔助患者呼吸， 高壓與低壓時(shí)間比為 2:1 ， 高壓設(shè)置范圍 20-25cmH2O， 低壓設(shè)置范圍5-10cmH2O，給予 8-14cmH2O 的 PSV，允許患者在兩個(gè)壓力水平上呼吸（早期高壓水平持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)一些），既保證了氧合，又促進(jìn)了 CO2 的排出，從而獲益，幫助其度過(guò)了嚴(yán)重缺氧的難關(guān)，最終痊愈。甲型止間質(zhì)性流感患者的激素應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，糖皮質(zhì)激素可減輕肺滲出、化及阻的發(fā)展，改善氧合，減輕低氧血癥，減輕癥狀及退熱等3,4。但其同時(shí)抑制免疫功能，增加后期繼發(fā)機(jī)會(huì)，時(shí)間延長(zhǎng)，在病程某一階段往往成為致命的

9、問(wèn)題。該患者住院期間一直未應(yīng)用激素，可能為其后期未出現(xiàn)明顯肺部繼發(fā)原因。等并發(fā)癥的血液凈化對(duì)治療病情進(jìn)展迅速、在數(shù)天內(nèi)進(jìn)展至需要機(jī)械通氣的，有肯定療效，可明顯改善氧合效果。其作用機(jī)制為：清除各種致炎介質(zhì)、調(diào)控和減輕炎癥反應(yīng)對(duì)肺部造成的直接和間接損傷；根據(jù)外肺水潴留程度、機(jī)體整個(gè)液體負(fù)荷程度，在血濾過(guò)程中加以調(diào)控和按需清除，保持肺部在炎癥反應(yīng)極期適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡，以維持良好的氧合功能。該患者轉(zhuǎn)入后第 2 天即給予 CVVH 治療，故最終治療成功，CVVH 治療起到了無(wú)可替代的重要作用。臨床啟示：1 肺復(fù)張?jiān)跈C(jī)械通氣治療 ARDS 中應(yīng)用很廣泛，但復(fù)張的方法及壓力水平在不同的患者，其耐受能力是不同的非常規(guī)的試探性治療可以作為化差異決定其治療的化。在常規(guī)治療無(wú)法奏效的情況下，法加以應(yīng)用，但須在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥（肺大泡、氣胸），應(yīng)及時(shí)處理。2 APRV/hasic 在治療具有較強(qiáng)呼吸能力和耐力的重度 ARDS、嚴(yán)重缺氧的時(shí)，是一種較好的機(jī)械通氣模式，其改善氧合和促進(jìn) CO2 排出的作用較為突出，發(fā)生肺氣壓傷的幾率也小，值得臨不斷探索和應(yīng)用。3導(dǎo)致的重癥，使用激素的利弊應(yīng)嚴(yán)格權(quán)衡；4 血液凈化治療對(duì)重度 ARDS 導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥，是一種積極、有效的治療，應(yīng)早期加以選用，無(wú)論是否伴有腎功能。參考資料1中民甲型 H1Nl 流感診療方案，20092中華醫(yī)學(xué)