心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件

1、心肌梗死溶栓治療北京大學(xué)第三醫(yī)院郭 靜 宣心肌梗死血栓形成心肌梗死: 動脈硬化斑塊上的血栓形成完全閉塞的冠狀動脈帶富含脂質(zhì)斑塊的動脈正常動脈Thrombus急性心肌梗死治療的最終目標 盡早再通梗死相關(guān)血管 完全改善缺血區(qū)的再灌注 盡量減少心肌的壞死 盡最大可能保護具有收縮功能的心肌細胞 改善急性期和長期的療效 急性心肌梗死的處理目的：防止死亡 減輕病人的不適和痛苦限制心肌損傷的范圍策略：在不可逆損害發(fā)生前,重建心肌再灌注機械性（percutaneous coronary intervention）藥物性（溶栓劑 溶栓治療）時間就是心肌 心肌梗死治療的里程碑溶栓治療心肌梗死治療的三大突破： 冠心

2、病監(jiān)護室（CCU）的建立 溶栓治療 冠脈內(nèi)血管成形術(shù)（ PTCA）心肌梗死溶栓治療“時間=心肌”GISSI-1研究Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico (GISSI) . Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet, 1986,1: 397 - 402Colin Baigent,Rory Collins,Paul Appleby,Sarah Pari

3、sh,et al.ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infaction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither. British Medical Journal.1998, 316,（7141）：1337-1343 “時間=心肌”ISSI-2研究高效安全溶栓，持續(xù)充分灌注開放動脈理論：只有早期、充分、持續(xù)的開通梗死相關(guān)血管，才能使受損的心肌微循環(huán)得到充分的

4、血流灌注，從而最大限度地降低死亡率第一代溶栓藥物：以 SK、UK 為代表，最大的安全性問題是出血性并發(fā)癥第二代溶栓藥物：以 rtPA （重組組織型纖溶酶原激活劑）為代表，具有相對選擇性降解纖維蛋白的作用，其溶栓效率更高，而引起過敏和出血的不良反應(yīng)較少，是目前臨床常用溶栓藥物中的最佳藥物The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993, 329: 6

5、73 - 682 GUSTO-1：溶栓方案的選擇不同方案的療效不同建立適合中國國情的溶栓方案重組組織型纖溶酶原激活酶與尿激酶對比研究組. 國人小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶治療急性心肌梗塞隨機對照研究. 中華心血管病雜志, 1999, 27: 174 - 179重組組織型纖溶酶原激活酶與尿激酶對比研究組. 國人小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶治療急性心肌梗塞隨機對照研究. 中華心血管病雜志, 1999, 27: 174 - 179建立適合國情的溶栓方案TUCC：90 分鐘左室造影射血分數(shù)溶栓的目的 溶解血栓快速恢復(fù) 受累冠脈的血流 限制心肌損傷 短期目的 限制心肌組織損傷和 /

6、或組織壞死 保存心室功能 降低心肌梗死其他相關(guān)并發(fā)癥的危險 降低病死率 長期目的Van de Werf, et al. Eur Heart J, 2003大規(guī)模急性心肌梗死試驗的30天病死率7.3SK6.3rt-PAP = 0.001GUSTO I(1993)7.57.2rt-PAr-PAP = NSGUSTO III(1997)6.8r-PA6.6rt-PAP = NSInTIME-2(2000)6.26.2rt-PATNKP = NSASSENT-2(1999)病死率（%）大規(guī)模急性心肌梗死試驗的院內(nèi)再梗死SK3.7P = NSGUSTO I(1993)r-PA4.2P = NSGUSTO

7、 III(1997)n-PA3.9P = NSInTIME-2(2000)TNK4.1P = NSASSENT-2(1999)4.0rt-PA4.2rt-PA4.5rt-PA3.8rt-PA病死率（%）溶栓劑的顱內(nèi)出血和病死率0.936.170.946.150.726.30.547.40.379.530.917.470.779.02024681012Intracranial haemorrhageMortalityPercentage （%）TNK in ASSENT-2rt-PA in ASSENT-2rt-PA in GUSTO ISK in GUSTO ISK in INJECTrPA

8、in GUSTO IIIrPA in INJECT溶栓的適應(yīng)證溶栓治療的療效和時間之比9 研究（n = 58 600）： 溶栓治療051015202530350 12 34 67 12癥狀出現(xiàn)的時間（小時）35251916FTT Collborative Group, Lancet, 1994, 343: 311挽救的千分比問 題 ？ 發(fā)病 12 小時內(nèi)，就診時已無胸痛，溶栓？ ECG 已出現(xiàn) Q 波，溶栓？ ECG 高尖 T 波，溶栓？ ECG ST 段壓低，溶栓？ 關(guān)于超急期改變?nèi)芩ǖ哪挲g問題問題：高危人群？ 高齡： 75 歲 70 歲方案：70% 劑量 高血壓：數(shù)值 病程 控制情況 女性

9、：月經(jīng)期 低體重者：70% 劑量權(quán)重平衡SafetyEfficacy靜脈溶栓療法的不足之處 梗死相關(guān)血管再通率低 50% 85% 缺乏TIMI 3 級血流 （50%） 起效在 4590 分鐘后 無法確認療效 0.5% 1.5% 的顱內(nèi)出血 僅 30% 的病人因無禁忌證可接受治療改善藥物再灌注的策略 改善抗凝 輔助治療直接抗凝血酶抑制劑 (hirudin, bivalirudin)低分子量肝素 (enoxaparin) 改善溶栓制劑方便(tenecteplase, reteplase)大出血危險(tenecteplase)改善抗血小板的輔助治療i.v. glycoprotein IIb/IIIa

10、 inhibitorsclopidogrelTNK-tPA：第三代溶栓藥物Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomized trial. Lancet, 1999, 354: 716 722. ASSENT-2：生

11、存率溶栓的臨床實踐有 效 性Alteplase 優(yōu)于 streptokinaseTenecteplase 等效于 alteplaseReteplase 等效于 streptokinase 但不優(yōu)于 alteplaseASSENT-2INJECTGUSTO IIITIMI 10ATIMI 10BRAPID-2GUSTO I重要的臨床問題尚未回答抗血小板治療的效應(yīng)凝血酶ADP膠原腎上腺素花生四烯酸 環(huán)氧合酶TxA2 合成酶TxA2受 體GP IIb-IIIa (fibrinogen receptor)GP IIb-IIIa receptor antagonistsClopidogrelTxA2 r

12、eceptorantagonistsThrombin inhibitorsAspirinTxA2 synthase inhibitorsPharmacological intervention血小板壁血小板壁LMWH 在 STEMI 中的應(yīng)用ENTIRE TIMI 23 Angiographic study Full-dose TNK vs reduced- dose TNK plus abxicimab (enoxaparin)ASSENT 3 Clinical study Full-dose TNK (enoxaparin)ASSENT 3 PLUS Clinical study Full

13、-dose TNK plus tirofiban (enoxaparin)GUSTO IV Clinical study SK (dalteparin)ASSENT- 3：終點的 Kaplan-Meier曲線 Days to death, reinfarction or refractory ischaemiaProbability（%）0246810141216182051015202530TNK + unfractionatedheparinTNK + enoxaparinTNK + abciximabLog-rank test: P=0.000115.4%11.4%11.1%ASSENT

14、-3 Investigators, Lancet, 2001輔助抗凝藥物的應(yīng)用- HARTRossAM, Molhoek P, Lundergan C. Randomized Comparison of Enoxaparin, a Low-Molecular-Weight Heparin, With Unfractionated Heparin Adjunctive to Recombinant Tissue Plasminogen Activator Thrombolysis and Aspirin .Second Trial of Heparin and Aspirin Reperfusi

15、on Therapy (HART II). Circulation, 2001, 104: 648 - 652ASSENT-3 PLUS：出血情況Wallentin, et al, Circulation, 20032.9%2.2%4.0%0.97%2.80%1.3%01234567Stroke P = 0.026ICH P = 0.047Major bleed P = 0.168Enoxaparin + TNKUFH + TNKSimilar to prior studies%ASSENT PLUS：法安明顯著降低臨床事件024682.3%3.8%1.4%5.4%3.6%8.1%法安明普通肝

16、素死 亡再 梗死亡 / 再梗P = 0.36P = 0.02P = 0.046L. Wallentin et al. European Heart Journal, 2003, 24: 897 - 9087天時臨床事件（%）PCI vs 溶栓: 短期預(yù)后 0510152025Deathdeath, excl. SHOCK dataNon-fatal myocardialinfarctionRecurrent ischaemiaTotal strokeHaemorrhagic strokeMajor bleedDeath, non-fatal reinfarction,or strokeFreq

17、uency (%)Keeley, et al, Lancet, 2003PCI溶栓DeathNon-fatalmyocardialinfarctionTotal strokeMajor bleedFrequency (%)*Data not available05101520253035404550*Death excl. SHOCK dataRecurrent ischemiaHaemorrhagic strokeDeath,non-fetal MI,Re-MI, or strokePCI vs 溶栓: 長期預(yù)后Keeley， et al, Lancet, 2003PCI溶栓溶栓治療的優(yōu)點

18、簡便易行，適用于各級醫(yī)院 可及早給藥，贏得更早的再灌注溶栓治療是否過時?PCI 時間延遲對急性心梗預(yù)后的影響Door to Balloon Time (min)120PDeath (30days)0.6%0.7%4.7%2.5%0.004MACE (30days)1.6%2.4%7.6%5.5%0.003Infarct Size (%LV)14%13%18%17%0.002ACC, 2005 DTB TrialAMI 心肌壞死分為三階段 起始階段 冠脈閉塞 20 分鐘內(nèi)：幾乎無心肌壞死 第二階段 冠脈閉塞 20 分鐘 6 小時：心肌壞死量明顯增加 第三階段 冠脈閉塞大于 6 小時：心肌壞死量不再明顯增加時間就是心肌 ！ 院內(nèi)突發(fā)心梗 30 分鐘后溶栓：5% 心肌壞死 溶栓需時 90 分鐘：50% 心肌壞死 院外發(fā)生心梗，入院延遲2.5小時 溶栓延遲 30 分鐘：70% 心肌壞死 溶栓需時 90 分鐘，若冠脈開通：85% 心肌壞死僅搶救 15%的心肌