事故調(diào)查陳志剛課件

1、特種設(shè)備事故調(diào)查及有關(guān)問題陳志剛2009.7.4特種設(shè)備事故調(diào)查及有關(guān)問題第一部分 特種設(shè)備事故調(diào)查背景第二部分 事故調(diào)查程序及注意問題特種設(shè)備事故調(diào)查背景什么是特種設(shè)備事故，如何劃分？ 事故調(diào)查的目的？特種設(shè)備事故調(diào)查的重要性？ 特種設(shè)備事故相關(guān)的法律、法規(guī)？ 特種設(shè)備事故調(diào)查背景什么是特種設(shè)備事故，如何劃分？特種設(shè)備事故，是指因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為，在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗(yàn)檢測(cè)活動(dòng)中造成的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、特種設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞或者中斷運(yùn)行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移等突發(fā)事件。 特種設(shè)備事故調(diào)查背景條例第六章對(duì)事故分級(jí)規(guī)定第六

2、十一條有下列情形之一的，為特別重大事故：（一）特種設(shè)備事故造成30 人以上死亡，或者100 人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1 億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的；（二）600 兆瓦以上鍋爐爆炸的；（三）壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成15 萬人以上轉(zhuǎn)移的；（四）客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施高空滯留100 人以上并且時(shí)間在48 小時(shí)以上的。特種設(shè)備事故調(diào)查背景第六十二條 有下列情形之一的，為重大事故：（一）特種設(shè)備事故造成10 人以上30 人以下死亡，或者50 人以上100 人以下重傷，或者5000 萬元以上1 億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的；（二）600 兆瓦以上鍋爐因安全故障中斷運(yùn)行240 小時(shí)以上的

3、；（三）壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成5 萬人以上15 萬人以下轉(zhuǎn)移的；（四）客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施高空滯留100 人以上并且時(shí)間在24 小時(shí)以上48 小時(shí)以下的。特種設(shè)備事故調(diào)查背景第六十三條 有下列情形之一的，為較大事故：（一）特種設(shè)備事故造成3 人以上10 人以下死亡，或者10 人以上50 人以下重傷，或者1000 萬元以上5000 萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的；（二）鍋爐、壓力容器、壓力管道爆炸的；（三）壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成1 萬人以上5 萬人以下轉(zhuǎn)移的；（四）起重機(jī)械整體傾覆的；（五）客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施高空滯留人員12 小時(shí)以上的。特種設(shè)備事故調(diào)查背景事故調(diào)查的目

4、的？事故調(diào)查是在事故發(fā)生后，為獲取有關(guān)事故發(fā)生原因的全面資料，找出事故的根本原因而進(jìn)行的調(diào)查。事故調(diào)查不僅是為了追究責(zé)任，更重要是防止事故的再發(fā)生。也就是根據(jù)事故調(diào)查的結(jié)果，提出整改措施，控制事故或消除此類事故，事故調(diào)查是最有效的事故預(yù)防方法。此外，通過事故調(diào)查還可以描述事故的發(fā)生過程，鑒別事故的直接原因與間接原因，從而積累事故資料，為事故的統(tǒng)計(jì)分析及類似系統(tǒng)、產(chǎn)品的設(shè)計(jì)與管理提供信息，為企業(yè)或政府有關(guān)部門安全監(jiān)督管理工作的宏觀決策提供依據(jù)。 特種設(shè)備事故調(diào)查背景特種設(shè)備事故調(diào)查的重要性？ 事故是安全監(jiān)察的起源。 事故調(diào)查是安全技術(shù)的重要來源。 事故處理是安全監(jiān)察不可或缺的內(nèi)容。 特種設(shè)備事故

5、調(diào)查背景特種設(shè)備事故相關(guān)的法律、法規(guī)？ 事故調(diào)查的法律法規(guī)依據(jù)：（1）中華人民共和國刑法（2）中華人民共和國刑事訴訟法（3）中華人民共和國行政訴訟法（4）中華人民共和國民事訴訟法（5）中華人民共和國國家賠償法（6）中華人民共和國勞動(dòng)法（7）中華人民共和國行政許可法（8）中華人民共和國安全生產(chǎn)法（9）生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理?xiàng)l例第493號(hào)令（10）國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定第302號(hào)令（11）特種設(shè)備安全監(jiān)察條例第549號(hào)令（12）特種設(shè)備事故報(bào)告和事故調(diào)查處理規(guī)定質(zhì)檢總局115號(hào)令（13）質(zhì)檢總局有關(guān)特種設(shè)備安全監(jiān)察令 特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則征求意見稿 1.條例規(guī)定的調(diào)查程序及要求

6、1.1事故分級(jí)（61-64條是分級(jí)）1.2調(diào)查分級(jí)（67條）1.3工作程序（66-68條是程序）1.4工作要求（65、69、70條是要求）1.5處罰程序和內(nèi)容（87-90條是處罰程序和內(nèi)容）2.事故報(bào)告的程序（局令第4條） 事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個(gè)人對(duì)事故不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。事故調(diào)查和處理工作必須堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，提出處理和整改措施，并對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員依法追究責(zé)任。（局令第5條）任何單位和個(gè)人不得阻撓和干涉特種設(shè)備事故報(bào)告、調(diào)查和處理工作。對(duì)事故報(bào)告、調(diào)查和處理中

7、的違法行為，任何單位和個(gè)人有權(quán)向各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門或者有關(guān)部門舉報(bào)。接到舉報(bào)的部門應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)處理。2.1快報(bào)【企業(yè)報(bào)告】（局令10條）事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門報(bào)告。（局令時(shí)間19、部門20、內(nèi)容21、方式22條）2.1快報(bào)【部門報(bào)告】 （局令11條） 接到事故報(bào)告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門，應(yīng)當(dāng)盡快核實(shí)有關(guān)情況，依照特種設(shè)備安全監(jiān)察條例的規(guī)定，立即向本級(jí)人民政府報(bào)告，并逐級(jí)報(bào)告上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門直至國家

8、質(zhì)檢總局。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門每級(jí)上報(bào)的時(shí)間不得超過2小時(shí)。必要時(shí)，可以越級(jí)上報(bào)事故情況。對(duì)于特別重大事故、重大事故，由國家質(zhì)檢總局報(bào)告國務(wù)院并通報(bào)國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等有關(guān)部門。對(duì)較大事故、一般事故，由接到事故報(bào)告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及時(shí)通報(bào)同級(jí)有關(guān)部門。對(duì)事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門。事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)做好事故調(diào)查處理的相關(guān)配合工作。2.3信息報(bào)告（局令8、9、16）（局令9）（四）因交通事故、火災(zāi)事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。經(jīng)調(diào)查，

9、該事故的發(fā)生與特種設(shè)備本身或者相關(guān)作業(yè)人員無關(guān)的，不作為特種設(shè)備事故。 （五）非承壓鍋爐、非壓力容器發(fā)生事故，不屬于特種設(shè)備事故。但經(jīng)本級(jí)人民政府指定，質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以參照本規(guī)定組織進(jìn)行事故調(diào)查處理。 （六）房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機(jī)械、場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查處理的特種設(shè)備事故。 2.2續(xù)報(bào)（局令14）報(bào)告事故后出現(xiàn)新情況的，以及對(duì)事故情況尚未報(bào)告清楚的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)逐級(jí)續(xù)報(bào)。續(xù)報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：事故發(fā)生單位詳細(xì)情況、事故詳細(xì)經(jīng)過、設(shè)備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險(xiǎn)人數(shù)變化情況、直接經(jīng)濟(jì)損失、防止發(fā)生次生災(zāi)害的應(yīng)急處

10、置措施和其他有必要報(bào)告的情況等。自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)日及時(shí)補(bǔ)報(bào)或者續(xù)報(bào)。2.4應(yīng)急預(yù)案（局令15）事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)按照特種設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案的分工，在當(dāng)?shù)厝嗣裾念I(lǐng)導(dǎo)下積極組織開展事故應(yīng)急救援工作。2.5【值班制度】（局令17條）各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)建立特種設(shè)備應(yīng)急值班制度，向社會(huì)公布值班電話，受理事故報(bào)告和事故舉報(bào)。 3. 事故調(diào)查一般工作程序?qū)t第12條，可分為4個(gè)模塊：成立調(diào)查組調(diào)查取證

11、（分析原因責(zé)任）提出調(diào)查意見整理報(bào)告上報(bào)另加綜合協(xié)調(diào)3. 事故調(diào)查一般工作程序1、成立事故調(diào)查組，向相關(guān)的人民政府匯報(bào)成立情況；2、明確分工，制訂調(diào)查工作計(jì)劃；3、封存事故相關(guān)資料，提出保護(hù)重要證人和保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)建議；4、開展事故現(xiàn)場(chǎng)詢問工作，勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，收集物證、記錄事故現(xiàn)場(chǎng)；5、查閱特種設(shè)備生產(chǎn)、充裝、使用、檢驗(yàn)檢測(cè)、銷售等有關(guān)檔案資料；6、開展現(xiàn)場(chǎng)痕跡和物品的檢驗(yàn)分析鑒定工作；7、根據(jù)事故調(diào)查的需要，委托鑒定、評(píng)估項(xiàng)目；8、分析事故發(fā)生的原因；9、認(rèn)定事故責(zé)任，提出處理意見；10、提出預(yù)防措施建議；11、匯總調(diào)查資料，形成調(diào)查意見，出具事故調(diào)查報(bào)告；12、整理移交事故調(diào)查資料。3. 事

12、故調(diào)查一般工作程序1、組織調(diào)查單位人員抵達(dá)事故調(diào)查發(fā)生地后，快速巡視事故現(xiàn)場(chǎng)，了解事故概況；2、事故調(diào)查組長單位與到場(chǎng)的其他部門或當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)溝通確定事故調(diào)查組的組成。3、召開調(diào)查組首次工作會(huì)議，傳達(dá)宣布有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指示；宣布成立事故調(diào)查組及負(fù)責(zé)人，宣布各分組的人員組成和工作；宣布調(diào)查紀(jì)律和工作注意事項(xiàng)；宣布現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、封存資料、當(dāng)事人隨時(shí)等候調(diào)查等工作的具體負(fù)責(zé)單位和負(fù)責(zé)人；必要時(shí)指定新聞發(fā)言人等。（必要時(shí)，由事故發(fā)生單位簡要介紹事故情況。）4、向當(dāng)?shù)卣▓?bào)調(diào)查組組成。注意：通常工作程序和步驟3. 事故調(diào)查一般工作程序5、各組按分工迅速制訂工作方案（一般按常規(guī)方案結(jié)合具體情況制訂）并報(bào)調(diào)查組長同

13、意或批準(zhǔn)后開展工作。6、調(diào)查組每日小結(jié)會(huì)議。各組每日匯報(bào)事故調(diào)查進(jìn)展情況，存在主要問題，下步調(diào)查主攻方向和需要協(xié)調(diào)的問題。調(diào)查組長對(duì)下步工作的指示意見及協(xié)調(diào)等。對(duì)會(huì)議情況進(jìn)行記錄，寫成每日工作記錄或工作會(huì)議記錄。7、寫出簡報(bào)，向上級(jí)報(bào)告事故調(diào)查的工作情況（必要時(shí)每日有簡報(bào)報(bào)告）。8、召開（分組）事故原因分析會(huì)。根據(jù)調(diào)查進(jìn)展，適時(shí)檢查證據(jù)情況是否滿足分析事故原因和追究責(zé)任的需要，適時(shí)提出是否需要進(jìn)行技術(shù)鑒定以及及時(shí)進(jìn)行委托工作。（必要時(shí)召開專家論證會(huì)，確認(rèn)證據(jù)。）注意：通常工作程序和步驟3. 事故調(diào)查一般工作程序9、召開調(diào)查匯總分析會(huì)。匯集各組意見，提出事故直接原因和間接原因、主要原因和次要原因

14、；提出事故主要、次要責(zé)任單位和責(zé)任人及其處理初步意見；提出預(yù)防措施建議。10、起草事故調(diào)查報(bào)告。11、召開調(diào)查組會(huì)議，根據(jù)調(diào)查組成員意見，進(jìn)行修改和通過事故調(diào)查報(bào)告。12、向有關(guān)部門和政府報(bào)送事故調(diào)查報(bào)告，整理有關(guān)事故調(diào)查資料。注意：通常工作程序和步驟3.1.1調(diào)查分級(jí)與越級(jí)調(diào)查 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門接到事故報(bào)告后，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)初步判斷，發(fā)現(xiàn)不屬于或者無法確定為特種設(shè)備事故的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本級(jí)人民政府，由本級(jí)人民政府或者其授權(quán)或者委托的部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 （局令19條）3.1.1調(diào)查分級(jí)與越級(jí)調(diào)查【越級(jí)調(diào)查】（局令21條）根據(jù)事故發(fā)生情況，上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以派員指導(dǎo)下級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門開

15、展事故調(diào)查處理工作。自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，因傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級(jí)發(fā)生變化的，依照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查的，上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以會(huì)同本級(jí)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以派員指導(dǎo)下級(jí)部門繼續(xù)進(jìn)行事故調(diào)查。 3.1.2調(diào)查組組成的程序 （局令20條合法、報(bào)政府） 根據(jù)事故調(diào)查處理工作的需要，負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以依法提請(qǐng)事故發(fā)生地人民政府及有關(guān)部門派員參加事故調(diào)查。 負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)將事故調(diào)查組的組成情況及時(shí)報(bào)告本級(jí)人民政府。注意：一是爭取聯(lián)合當(dāng)?shù)卣畢⒓邮鹿收{(diào)查，為調(diào)查解決政府支持問題，單靠上級(jí)技術(shù)監(jiān)督部門組織，條件與力度不夠

16、；二是報(bào)告同級(jí)政府調(diào)查組組成情況，也是尊重政府，對(duì)下級(jí)政府要求支持的力度會(huì)加大。3.1.3調(diào)查組職責(zé)（局令23條，7項(xiàng)加移交材料）（一）查清事故發(fā)生前的特種設(shè)備狀況；（二）查明事故經(jīng)過、人員傷亡、特種設(shè)備損壞、經(jīng)濟(jì)損失情況以及其他后果；（三）分析事故原因；（四）認(rèn)定事故性質(zhì)和事故責(zé)任；（五）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（六）提出防范事故發(fā)生和整改措施的建議；（七）按時(shí)提交事故調(diào)查報(bào)告；注意：整理移交事故調(diào)查處理資料。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)（局令22條末款，導(dǎo)則第9條）根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組可以內(nèi)設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組，分別承擔(dān)管理原因調(diào)查、技術(shù)原因調(diào)查、綜合協(xié)調(diào)等工作。 各組組長

17、由調(diào)查組組長指定。各組在工作中應(yīng)當(dāng)服從調(diào)查組長的指揮協(xié)調(diào)，相互支持配合，在客觀科學(xué)的前提下，盡快完成調(diào)查工作。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)（導(dǎo)則第9條）(一)管理組職責(zé)：主要負(fù)責(zé)事故管理方面原因的調(diào)查、取證，查明事故發(fā)生的原因，應(yīng)急處置情況，查明事故的經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故性質(zhì)、原因和相關(guān)責(zé)任，提出對(duì)事故責(zé)任主體和行為人的處理建議，提出防范事故發(fā)生和整改措施，提出管理方面的事故分析意見或報(bào)告。匯總整理事故調(diào)查工作資料，完成事故調(diào)查報(bào)告初稿。整理移交事故調(diào)查處理資料。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)（導(dǎo)則第9條）(二)技術(shù)組職責(zé)：主要負(fù)責(zé)事故技術(shù)方面原因的調(diào)查、取證，提出必要的鑒定需求。在技術(shù)分析的基礎(chǔ)上查

18、明事故發(fā)生過程，認(rèn)定事故性質(zhì)、原因和相關(guān)責(zé)任，提出防范事故發(fā)生和整改的措施，提出技術(shù)方面的事故分析意見或報(bào)告。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)（導(dǎo)則第9條）（三）綜合組職責(zé):主要負(fù)責(zé)事故調(diào)查的協(xié)調(diào)工作和事故信息的發(fā)布工作。配合技術(shù)組、管理組開展事故的調(diào)查，安排事故調(diào)查的保障工作。組織協(xié)調(diào)處理有關(guān)善后處理工作。按規(guī)定和授權(quán)召集新聞媒體，發(fā)布事故信息。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)（局令31條末款，導(dǎo)則第9條）注意：各組組長對(duì)調(diào)查組長負(fù)責(zé)。各組內(nèi)部應(yīng)當(dāng)及時(shí)確定組員的工作內(nèi)容和具體要求，各組組長應(yīng)當(dāng)及時(shí)提醒工作人員按照規(guī)定程序工作。注意及時(shí)進(jìn)行工作記錄。3.1.5調(diào)查組成員條件（局令22條）（一）具有特種設(shè)備

19、事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專長；（二）與事故發(fā)生單位及相關(guān)人員不存在任何利益或者利害關(guān)系。所聘請(qǐng)的專家應(yīng)當(dāng)具備5年以上特種設(shè)備生產(chǎn)、檢驗(yàn)檢測(cè)、安全監(jiān)督管理或科研教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，并在特種設(shè)備專業(yè)領(lǐng)域有一定影響力。 市級(jí)以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以根據(jù)事故調(diào)查的需要，組建特種設(shè)備事故調(diào)查專家?guī)臁?3.1.6調(diào)查組組長與職責(zé)（局令22條，導(dǎo)則11條） 事故調(diào)查組組長由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，履行下列職責(zé)：（一）主持事故調(diào)查組開展工作；（二）明確事故調(diào)查組各小組的職責(zé)，確定事故調(diào)查組成員的分工；（三）協(xié)調(diào)決定事故調(diào)查工作中的重要問題；（四）審核擬發(fā)布的事故有關(guān)信息；（五）審核事故涉嫌犯罪事實(shí)證

20、據(jù)材料。3.1.7【調(diào)查紀(jì)律】（局令24條）事故調(diào)查組成員在事故調(diào)查工作中應(yīng)當(dāng)誠信公正、恪盡職守，遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律，保守事故調(diào)查的秘密。與事故調(diào)查、技術(shù)鑒定、損失評(píng)估等工作有關(guān)的人員，不得擅自泄露有關(guān)事故信息。注意：調(diào)查組成員在事故調(diào)查處理工作結(jié)束前，不得擅自對(duì)外發(fā)表意見。 3.1.8簡易程序（局令25條）對(duì)無重大社會(huì)影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設(shè)備事故，事故調(diào)查工作可以按照有關(guān)規(guī)定適用簡易程序；在負(fù)責(zé)事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商同級(jí)有關(guān)部門，并報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)后，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門單獨(dú)進(jìn)行調(diào)查。 調(diào)查取證工作程序調(diào)查取證程序及內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)了解、現(xiàn)場(chǎng)詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料交換調(diào)查情況

21、及司法移交（局令33條）事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商有關(guān)部門和事故發(fā)生地人民政府后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機(jī)關(guān)處理。（注意：移交時(shí)各方應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)移交資料并有交接簽字。）3.4調(diào)查分析、意見認(rèn)可程序3.4.1【事故原因】（局令29條） 事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)查明引發(fā)事故的直接原因和間接原因，并根據(jù)對(duì)事故發(fā)生的作用程度認(rèn)定事故發(fā)生的主要原因和次要原因。注意：根據(jù)調(diào)查情況、物證以及必要的技術(shù)鑒定報(bào)告等，進(jìn)行分析論證，提出事故直接原因、間接原因；主要原因、次要原因等。直接原因一般對(duì)應(yīng)為主要原因，在多個(gè)原因共同存在時(shí)，應(yīng)注意找出最主要即直接造成事故的因素。如間接原

22、因?yàn)橹饕驎r(shí)應(yīng)當(dāng)明確與直接原因的關(guān)系，明確對(duì)事故形成及后果起到的作用。3.4.1【事故原因】（局令30條）各組通過對(duì)證據(jù)的分析，提出技術(shù)和管理方面事故原因的意見。通過調(diào)查組的原因分析會(huì)，首先確定技術(shù)上的直接原因，同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意安全附件的缺失或失效的原因，提出間接原因；然后確定管理方面的原因。不能用非法制造、非法安裝、非法使用等基礎(chǔ)性的原因來代替技術(shù)方面的原因。3.4.2【事故責(zé)任】事故調(diào)查組根據(jù)事故的主要原因和次要原因，判定事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任。事故調(diào)查組根據(jù)當(dāng)事人行為與特種設(shè)備事故之間的因果關(guān)系以及在特種設(shè)備事故中的作用程度，認(rèn)定當(dāng)事人所負(fù)的責(zé)任。當(dāng)事人所負(fù)的責(zé)任分為全部責(zé)任、主要責(zé)任和

23、次要責(zé)任。當(dāng)存在多個(gè)責(zé)任主體時(shí)，應(yīng)當(dāng)確定一個(gè)主體承擔(dān)主要責(zé)任。當(dāng)事人故意破壞、偽造事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅證據(jù)、未及時(shí)報(bào)告事故等致使事故責(zé)任無法認(rèn)定的，當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。3.4.2【事故責(zé)任】注意：根據(jù)事故直接原因、間接原因；主要原因、次要原因提出相對(duì)行為人的對(duì)應(yīng)責(zé)任。在有多個(gè)原因存在時(shí)，主要原因?qū)?yīng)的主要責(zé)任，應(yīng)該是單一的，即第一責(zé)任，在次要責(zé)任中可以考慮同等責(zé)任。3.4.3【責(zé)任人確認(rèn)】事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)將違法事實(shí)書面告知當(dāng)事人，當(dāng)事人有權(quán)提出意見并簽名。3.5報(bào)告形成與報(bào)批程序3.5.1【調(diào)查報(bào)告】（局令43條）事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)在規(guī)定調(diào)查期限內(nèi)向組織事故調(diào)查的部門提交事故調(diào)查報(bào)告。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括

24、下列內(nèi)容： （一）事故發(fā)生單位概況； （二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；（三）事故造成的人員傷亡、設(shè)備損壞程度和直接經(jīng)濟(jì)損失； （四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)； 3.5.1【調(diào)查報(bào)告】（五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議； （六）事故防范和整改措施。（七）有關(guān)證據(jù)材料。 事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料，并經(jīng)事故調(diào)查組三分之二以上成員簽字同意，事故調(diào)查報(bào)告方為有效。事故調(diào)查組成員的不同意見可寫成專頁，簽名后附在事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)，并作為其組成部分。3.5.2【事故批復(fù)】依照特種設(shè)備安全監(jiān)察條例的規(guī)定，省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織的事故調(diào)查工作，事故調(diào)查報(bào)告報(bào)省級(jí)人民政府批復(fù)，并報(bào)國家質(zhì)檢總局

25、備案；市級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織的事故調(diào)查工作，事故調(diào)查報(bào)告報(bào)市級(jí)人民政府批復(fù)，并報(bào)上一級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門備案。省、市級(jí)人民政府批復(fù)的期限，依照生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十二條的規(guī)定執(zhí)行。為15日國家質(zhì)檢總局組織的事故調(diào)查工作，事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)按照國務(wù)院的規(guī)定執(zhí)行。3.5.3【事故批復(fù)送達(dá)】 （局令35條）組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)在接到批復(fù)之日起10日內(nèi)，將事故調(diào)查報(bào)告及批復(fù)意見主送落實(shí)責(zé)任追究的有關(guān)地方人民政府及其有關(guān)部門或者單位，送達(dá)事故發(fā)生單位、責(zé)任單位和責(zé)任人員并抄送參加事故調(diào)查組的有關(guān)部門和單位。3.5.4【批復(fù)執(zhí)行】 （局令36條）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照

26、批復(fù)，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員實(shí)施行政處罰，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的國家工作人員進(jìn)行處分。 3.5.5【調(diào)查時(shí)限】 （局令32條）特種設(shè)備事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)結(jié)束。特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)組織調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門批準(zhǔn)，事故調(diào)查期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最長不超過60日。技術(shù)鑒定時(shí)間不計(jì)入調(diào)查期限。因事故搶險(xiǎn)救災(zāi)無法進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)勘察的，事故調(diào)查期限從具備現(xiàn)場(chǎng)勘察條件之日起計(jì)算。3.5.6結(jié)案程序【事故結(jié)案報(bào)告】（局令40條）組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)在接到事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)之日起30日內(nèi)撰寫事故結(jié)案報(bào)告，并逐級(jí)上報(bào)直至國家質(zhì)檢總局。 上報(bào)事故結(jié)案

27、報(bào)告，應(yīng)當(dāng)同時(shí)附事故檔案副本或者復(fù)印件。 4技術(shù)組工作內(nèi)容及注意事項(xiàng) 技術(shù)組主要職責(zé)：技術(shù)組主要負(fù)責(zé)事故技術(shù)方面原因的調(diào)查、取證，提出必要的鑒定需求。在技術(shù)分析的基礎(chǔ)上查明事故發(fā)生過程，認(rèn)定事故性質(zhì)、原因和相關(guān)責(zé)任，提出防范事故發(fā)生和整改的措施，提出技術(shù)方面的事故分析意見或者報(bào)告。 技術(shù)組組長：由具有較豐富專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)和協(xié)調(diào)技術(shù)組的調(diào)查工作，提出技術(shù)方面的事故分析意見或報(bào)告。 4技術(shù)組工作內(nèi)容及注意事項(xiàng)技術(shù)組調(diào)查的主要內(nèi)容 事故單位生產(chǎn)能力：設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力、實(shí)際生產(chǎn)能力等。 有關(guān)技術(shù)參數(shù)：如生產(chǎn)工藝等技術(shù)參數(shù)；各種機(jī)械設(shè)備、設(shè)施等與事故有關(guān)的設(shè)備的技術(shù)參數(shù)。 自然環(huán)境和條件：

28、如道路線形、坡度、路面、障礙物等。 各生產(chǎn)環(huán)節(jié)、工序及工藝流程情況。 各有關(guān)工程圖紙。 事故單位主要負(fù)責(zé)人和其他管理人員的任命、分工、履行職責(zé)情況。 事故單位安全管理情況：包括安全責(zé)任制、規(guī)章制度、安全會(huì)議記錄、有關(guān)文件等。4技術(shù)組工作內(nèi)容及注意事項(xiàng)技術(shù)組調(diào)查的主要內(nèi)容 事故單位勞動(dòng)組織、事故當(dāng)班人數(shù)、分布作業(yè)地點(diǎn)、工作安排、作業(yè)程序、完成的工作量、事故發(fā)生經(jīng)過、遇難人數(shù)、脫險(xiǎn)人數(shù)等。直接經(jīng)濟(jì)損失?？辈飕F(xiàn)場(chǎng)。 調(diào)查認(rèn)定事故發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間、地點(diǎn)、事故類別及性質(zhì)。 分析認(rèn)定事故發(fā)生的直接原因，事故直接責(zé)任者。 劃分直接責(zé)任者的責(zé)任并提出處理初步建議。 其它有必要調(diào)查的內(nèi)容；4技術(shù)組工作內(nèi)容及注意事

29、項(xiàng)技術(shù)組需提交的資料 技術(shù)鑒定報(bào)告及附件。 技術(shù)組調(diào)查或分析報(bào)告。 事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖及有關(guān)工程圖紙。 直接經(jīng)濟(jì)損失表。 有關(guān)取證資料。調(diào)查取證工作調(diào)查取證程序及內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)了解、現(xiàn)場(chǎng)詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料【現(xiàn)場(chǎng)了解】現(xiàn)場(chǎng)情況了解。(一)了解基本情況。內(nèi)容包括：發(fā)生事故的單位、時(shí)間、地點(diǎn)；事故設(shè)備基本情況；事故發(fā)生的經(jīng)過情況；事故設(shè)備損壞情況；事故的應(yīng)急處置情況；事故傷害人員及涉及到人員情況； 【現(xiàn)場(chǎng)了解】(二)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)部門配合下，巡視現(xiàn)場(chǎng)，密切注意事故現(xiàn)場(chǎng)的災(zāi)害情況，注意防止次生事故發(fā)生；(三)直接詢問當(dāng)事人和報(bào)案人，掌握重要現(xiàn)場(chǎng)知情人員，并做好登記；(四)聽取有關(guān)人員的匯報(bào)，檢查現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況

30、，做出標(biāo)識(shí)，繪制現(xiàn)場(chǎng)簡圖并書面記錄，拍攝記錄現(xiàn)場(chǎng)音像資料。妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要物證，封存有關(guān)文件資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)詢問】-開展調(diào)查 事故現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)初步應(yīng)急處置結(jié)束后，應(yīng)在有關(guān)部門的配合下，及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)詢問工作。(一)根據(jù)事故的初步狀況，迅速確定和落實(shí)調(diào)查的區(qū)域、對(duì)象、問題和詢問順序。(二)通過有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)和群眾，了解被調(diào)查對(duì)象的基本情況，研究確定詢問的方式方法。(三)根據(jù)調(diào)查的目的和對(duì)象，擬定調(diào)查提綱。(四)按程序向有關(guān)當(dāng)事人的詢問。主要內(nèi)容包括：事故發(fā)生順序、現(xiàn)場(chǎng)目擊狀況等情況、現(xiàn)場(chǎng)人員情況、設(shè)備運(yùn)行參數(shù)情況、異常變化情況以及與事故有關(guān)聯(lián)的其他情況?！粳F(xiàn)場(chǎng)勘查工作】(一)事故現(xiàn)場(chǎng)破壞情況的調(diào)查。調(diào)查設(shè)備及

31、系統(tǒng)的損壞情況，周圍建筑物及其他破壞情況與范圍。注意記錄事故現(xiàn)場(chǎng)概貌、局部和定位等情況；設(shè)備整體、殘骸和受害者有關(guān)情況；可能被清除或損壞的痕跡；繪制事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、受害者位置圖；必要時(shí)還可繪制模擬工藝流程圖等。(二)設(shè)備本體損壞或失效情況的檢查。檢查損壞或失效的部位形狀、尺寸、內(nèi)外表面情況，測(cè)量并記錄其位置、方向等數(shù)據(jù)，同時(shí)注意保護(hù)好斷裂或失效部位保護(hù)（特別注意斷口）。(三)安全保護(hù)裝置、安全附件及附屬設(shè)備失效或損壞情況的調(diào)查。【現(xiàn)場(chǎng)勘查工作】(四)現(xiàn)場(chǎng)傷亡人員情況的調(diào)查。內(nèi)容包括：死亡、重傷、輕傷人數(shù)，死傷狀況，傷亡人員性別、年齡、職業(yè)、職務(wù)，從事本職工作的年限，持證情況，個(gè)人防護(hù)措施狀況；

32、事故發(fā)生前受害人、肇事者的健康狀況。受傷住院治療人員的病情變化情況。(五)應(yīng)當(dāng)關(guān)注和搜集事故應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)部門對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的檢測(cè)或測(cè)定資料。(六)對(duì)當(dāng)事人或見證人員提供的情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)比對(duì)核實(shí)?！静殚嗁Y料】 了解事故發(fā)生前的有關(guān)特種設(shè)備生產(chǎn)、充裝、使用、檢驗(yàn)檢測(cè)、銷售等檔案資料情況。(一)生產(chǎn)方面：設(shè)備的設(shè)計(jì)文件、制造出廠資料、安裝、改造、維修資料；(二)使用方面：生產(chǎn)操作工藝文件資料、事故設(shè)備運(yùn)行記錄。包括自檢報(bào)告、維護(hù)保養(yǎng)、安全附件檢定、注冊(cè)登記等記錄；(三)檢驗(yàn)檢測(cè)方面：監(jiān)督、定期檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告及記錄；(四)設(shè)備及相關(guān)零部件銷售合同；(五)管理方面：崗位職責(zé)、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等規(guī)章制度方面

33、的資料及執(zhí)行情況；作業(yè)人員的培訓(xùn)、教育、持證上崗、職業(yè)健康安全防護(hù)等情況。相關(guān)取證提取其他單位（如氣象局）的證據(jù)工作，至少應(yīng)由2人去完成，出具證據(jù)的單位應(yīng)當(dāng)按調(diào)查要求提供并由負(fù)責(zé)人簽字（或蓋章）。工作記錄 （一）包括每日工作記錄、每日上報(bào)調(diào)查進(jìn)展工作簡報(bào)等各類稿件。對(duì)會(huì)議情況進(jìn)行記錄，寫入每日工作記錄或工作會(huì)議記錄。寫出簡報(bào)，向上級(jí)報(bào)告事故調(diào)查的工作情況。(二) 對(duì)調(diào)查過程當(dāng)中的工作記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、規(guī)范、全面、客觀、準(zhǔn)確；記錄或起草人員應(yīng)及時(shí)核對(duì)、簽字并注明時(shí)間。(三)工作記錄應(yīng)當(dāng)每日整理，經(jīng)各組組長確認(rèn)；每日上報(bào)的調(diào)查進(jìn)展情況報(bào)告或簡報(bào)（必要時(shí)每日有簡報(bào)報(bào)告），經(jīng)調(diào)查組長批準(zhǔn)或指定的負(fù)責(zé)人確認(rèn)

34、后上報(bào)；工作記錄應(yīng)當(dāng)作為資料保存，至調(diào)查結(jié)束后，經(jīng)調(diào)查組長批準(zhǔn)后整理上交存檔或做銷毀處理。731、現(xiàn)場(chǎng)勘察的目的事故現(xiàn)場(chǎng)勘察是事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的中心環(huán)節(jié)，主要包括實(shí)地勘驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)訪問、臨場(chǎng)討論及相關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)記錄活動(dòng)。其主要目的是查明當(dāng)事人在事故之前和事發(fā)之時(shí)的情節(jié)、過程以及造成的后果。通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)痕跡、物證、音像等資料的收集和檢驗(yàn)分析，可以初步判斷事故發(fā)生的直接、間接原因，為正確處理事故提供客觀依據(jù)。2、現(xiàn)場(chǎng)勘察的任務(wù)收集事故現(xiàn)場(chǎng)存留的證據(jù)，獲取認(rèn)定事故設(shè)備的起始部位、事故發(fā)生物的證據(jù)；查明事故損失及人員傷亡情，況客觀記錄并核實(shí)事故造成的結(jié)果，初步判定事故發(fā)生的直接原因和間接原因。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察與處理

35、742、現(xiàn)場(chǎng)勘察的原則 及時(shí)：特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)人員一旦接到事故報(bào)告后，要及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行初步勘察，以防現(xiàn)場(chǎng)遭到不應(yīng)有的破壞。 全面：特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)所有物證（致害物、殘留物、破損部件、危險(xiǎn)物品、有害氣體等）都要進(jìn)行全面勘察和收集。防止遺漏。 細(xì)致：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各種物體發(fā)生的變化，都要進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)地勘察，徹底弄清現(xiàn)場(chǎng)變動(dòng)發(fā)生的原因。 客觀：特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)人員在實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)社會(huì)中介機(jī)構(gòu)的專家和熟悉事故地點(diǎn)的當(dāng)事人或職工共同勘察。詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)勘察過程中的每一細(xì)節(jié)，切忌主觀臆造，憑空猜想。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察與處理注意：現(xiàn)場(chǎng)勘察取證程序（一）技術(shù)勘察：1、現(xiàn)場(chǎng)必須有安全防護(hù)，

36、保證調(diào)查和在場(chǎng)的人員安全；2、取證前不得移動(dòng)（救人除外）證物，不得清除電子記錄；3、測(cè)量關(guān)鍵尺寸時(shí)，應(yīng)當(dāng)拍照（操作照片和局部特寫）；（焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院茶水爐事故照片）4、檢驗(yàn)、勘察、測(cè)量是儀器或工具應(yīng)當(dāng)是滿足校驗(yàn)要求的，至少是刻度清晰的，如現(xiàn)場(chǎng)使用替代物必須有清晰的替代物與標(biāo)準(zhǔn)物的比對(duì)照片；5、關(guān)鍵部位的痕跡應(yīng)當(dāng)給以特殊保護(hù)（防污染、損毀、丟失）（天水起重機(jī)事故照片）6、如需要取樣，按技術(shù)鑒定規(guī)定的取樣程序取樣。注意：現(xiàn)場(chǎng)勘察取證程序（二）制作事故示意圖：1、方位、周邊環(huán)境與設(shè)備（及散落物、殘骸）位置，標(biāo)注與固定參照物的相對(duì)位置與方向、人員死亡位置、標(biāo)高；2、制圖人、校核人應(yīng)署名；若采用企業(yè)提

37、供的圖樣應(yīng)與現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)，對(duì)補(bǔ)充內(nèi)容應(yīng)標(biāo)注，核對(duì)人應(yīng)注明并署名。注意：現(xiàn)場(chǎng)勘察取證程序（三）影像資料取證：1、總體：地標(biāo)性（單位標(biāo)識(shí)等）；事故現(xiàn)場(chǎng)概貌；2、中景：事故設(shè)備、事故現(xiàn)場(chǎng)局部、傷亡總體位置；3、近景：事故設(shè)備部位、銘牌、散落物、傷亡人員單體位置。4、特寫：事故設(shè)備斷裂部位（必要時(shí)微距拍攝、不同角度）注意影像資料應(yīng)有時(shí)間顯示。注意：現(xiàn)場(chǎng)勘察取證程序（四）管理與技術(shù)資料：1、資料提取和借閱，應(yīng)當(dāng)二人以上在場(chǎng)，并辦理借閱手續(xù)，嚴(yán)防涂改、損毀、丟失；2、特別注意提取現(xiàn)場(chǎng)工作的原始記錄，應(yīng)當(dāng)有公安或事故單位負(fù)責(zé)人在場(chǎng)，防止被事故當(dāng)事人有意或無意損壞。注意：現(xiàn)場(chǎng)勘察取證程序（五）詢問及筆錄1、擬定調(diào)

38、查提綱，原則是圍繞事故提問，對(duì)涉及當(dāng)事人的個(gè)人隱私應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密；2、詢問筆錄應(yīng)當(dāng)使用專用記錄紙；3、詢問時(shí)必須由2名（或以上）調(diào)查人員進(jìn)行；4、詢問前，調(diào)查人員應(yīng)向被詢問人告知，被詢問人應(yīng)提供有關(guān)情況的義務(wù)，并對(duì)其提供情況的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任；5、詢問過程中，應(yīng)做好相應(yīng)筆錄；6、詢問結(jié)束時(shí)，其筆錄經(jīng)被詢問人逐頁核對(duì)并簽字確認(rèn)。技術(shù)鑒定程序（局令16條）事故調(diào)查組可以委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的技術(shù)機(jī)構(gòu)或者直接組織專家進(jìn)行技術(shù)鑒定。接受委托的技術(shù)機(jī)構(gòu)或者專家應(yīng)當(dāng)出具技術(shù)鑒定報(bào)告，并對(duì)其結(jié)論負(fù)責(zé)。 要求技術(shù)鑒定根據(jù)調(diào)查組要求，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查還不能確定事故性質(zhì)時(shí)，需要深入進(jìn)行技術(shù)分析來判定事故發(fā)生條件及原因的

39、，可進(jìn)行技術(shù)鑒定。在調(diào)查（技術(shù)）組認(rèn)為必須通過對(duì)某些事故設(shè)備、部位、材料、安全附件進(jìn)一步進(jìn)行技術(shù)分析鑒定，以明確結(jié)論支持調(diào)查組的相關(guān)技術(shù)分析時(shí)，調(diào)查（技術(shù)）組提出需要進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)鑒定的范圍、部位、方法、鑒定單位等，經(jīng)事故調(diào)查組同意后，以書面形式進(jìn)行委托。取樣現(xiàn)場(chǎng)取樣應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下標(biāo)出其部位，并對(duì)這些部位進(jìn)行保護(hù)處理。取樣時(shí)必須有事故調(diào)查組人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督標(biāo)識(shí)、包裝、封存等工作。委托事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)提出鑒定項(xiàng)目、技術(shù)要求和被委托的單位，由組織事故調(diào)查的部門進(jìn)行書面委托。鑒定內(nèi)容(一)承壓類特種設(shè)備主要對(duì)被損壞以及對(duì)事故發(fā)生產(chǎn)生直接影響的承壓部件、連接部件、安全附件等單項(xiàng)或部分進(jìn)行技術(shù)檢驗(yàn)、試驗(yàn)和

40、鑒定，重點(diǎn)確定材料性能、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、安全系數(shù)、部件功能以及事故時(shí)的運(yùn)行工藝狀況等內(nèi)容。涉及倒塌或者失穩(wěn)的事故還應(yīng)對(duì)承重支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行必要的檢驗(yàn)或者鑒定。 (二)機(jī)電類特種設(shè)備主要對(duì)被破壞以及對(duì)事故發(fā)生產(chǎn)生直接影響承載結(jié)構(gòu)、傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、制動(dòng)裝置、電氣控制、柔索系統(tǒng)、主要連接零件、安全裝置等進(jìn)行單項(xiàng)或部分進(jìn)行技術(shù)檢驗(yàn)、試驗(yàn)和鑒定。重點(diǎn)是確定失效的狀態(tài)和特征。注意：（直接、委托、資質(zhì)、取樣、封存、報(bào)告）承擔(dān)鑒定委托的單位，應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的資質(zhì)。鑒定單位必須對(duì)其出具的報(bào)告承擔(dān)法律責(zé)任。（技術(shù)）調(diào)查組在引用鑒定報(bào)告時(shí)，應(yīng)注意檢查：1、鑒定工作程序的嚴(yán)密性；2、鑒定工作是否嚴(yán)格執(zhí)行鑒定工作程序，排除外界干擾，獨(dú)立

41、客觀科學(xué)公正；3、樣品采集情況描述；4、應(yīng)有封存、保管、運(yùn)輸?shù)裙ぷ饔涗浖敖?jīng)辦人登記簽章；5、鑒定工作（試驗(yàn)、檢驗(yàn)）情況描述；6、提交的鑒定報(bào)告或文字說明中應(yīng)有鑒定工作過程的描述；7、鑒定報(bào)告的客觀、科學(xué)、獨(dú)立性以及與委托的一致性；8、檢查鑒定結(jié)論或試驗(yàn)結(jié)果的正確性，有無筆誤等，對(duì)含糊或有疑議的內(nèi)容，應(yīng)要求鑒定單位給以明確；9、檢驗(yàn)審核人員的簽字及單位簽章；10、檢（試）驗(yàn)、審核人員應(yīng)具備鑒定工作應(yīng)當(dāng)具有的相應(yīng)資質(zhì)，必須有2名（含）以上人員簽章。報(bào)告必須加蓋檢驗(yàn)（鑒定）印章并注明日期。技術(shù)檢驗(yàn)、試驗(yàn)和鑒定的主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)圍繞事故現(xiàn)場(chǎng)破壞主要形式和關(guān)鍵項(xiàng)目，按照委托的要求進(jìn)行。必要時(shí)可進(jìn)行比對(duì)或者模

42、擬試驗(yàn)，但不應(yīng)任意擴(kuò)大范圍和項(xiàng)目。87事故分析事故原因包括直接原因，間接原因，主要原因，次要原因。1、事故原因分析 事故原因分析是事故調(diào)查分析中最重要的環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，也是其它后續(xù)工作的基礎(chǔ)。影響事故發(fā)生的因素多種多樣，這些因素往往又錯(cuò)綜復(fù)雜地交織在一起。只有找準(zhǔn)、找全事故原因，才能深刻吸取事故教訓(xùn)，采取有效防范措施，才能給事故準(zhǔn)確定性，劃分事故責(zé)任，進(jìn)行責(zé)任處理。 事故一般都是在事先沒有預(yù)料到的偶然情況下發(fā)生的意外事件。因此，事故原因不能在直接觀察下進(jìn)行，而是要在事故發(fā)生以后，通過調(diào)查分析和采取一系列的技術(shù)手段找出。7事故分析882、事故原因分析步驟 在事故原因分析時(shí)，應(yīng)采用技術(shù)鑒定、論證等手段

43、，通過對(duì)事故發(fā)生的征兆、時(shí)刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像等事實(shí)證據(jù)進(jìn)行分析和確認(rèn)，找出與事故有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系。通常應(yīng)當(dāng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，經(jīng)過對(duì)事故后果有影響的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明確構(gòu)成事故直接原因或者主要原因的各種因素。 確定事故原因，應(yīng)當(dāng)召開事故原因分析會(huì)。事故原因分析會(huì)由事故調(diào)查組組長主持,事故調(diào)查組全體成員參加,必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)專家參加。應(yīng)充分尊重技術(shù)專家意見，采取少數(shù)服從多數(shù)的原則，確定事故原因。對(duì)于少數(shù)不同意見，在事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)如實(shí)陳述。893、事故原因界定直接原因：指物的不安全狀態(tài)、人的不安全行

44、為或不安全環(huán)境直接引起設(shè)備能量失控或者設(shè)備失效導(dǎo)致事故發(fā)生和人員傷害的的因素。直接原因與事故發(fā)生和人員傷害有直接因果關(guān)系。直接原因應(yīng)為下列兩種情況：一是機(jī)械、物質(zhì)（能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)）和環(huán)境的不安全狀態(tài)。共分為4類，即： 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷。如無防護(hù)、保險(xiǎn)裝置，絕緣不良，無配置安全標(biāo)志和信號(hào) ，危房內(nèi)作業(yè)和防護(hù)不當(dāng)?shù)龋?設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。如設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求、安全間距不夠，強(qiáng)度不夠，設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)轉(zhuǎn)、設(shè)備超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、設(shè)備保養(yǎng)不當(dāng)、失修、失靈等； 90 安全防護(hù)用品（包括安全帶、帽、鞋等）缺少或有缺陷； 生產(chǎn)施工場(chǎng)地環(huán)境不良。如照度不足、作業(yè)場(chǎng)所狹窄、作業(yè)場(chǎng)地雜亂，安全出口不合要求等。 對(duì)于設(shè)備、設(shè)施、裝置等，可以從設(shè)計(jì)、制造、使用維護(hù)等方面進(jìn)行追蹤；對(duì)于材料、物質(zhì)等可以從對(duì)他們的選擇、保管、使用等方面進(jìn)行追蹤；對(duì)于環(huán)境則應(yīng)從設(shè)計(jì)、配置等方面進(jìn)行分析研究。對(duì)于人的系列，首先應(yīng)查明都有哪些人的不安全行為，不安全行為是受害者本人所為，還是他人所為；是明知故為，還是無意或無知所為。不但要查清作為事故一次原因的人的不安全行為，還應(yīng)進(jìn)一步追蹤導(dǎo)致產(chǎn)生人的不安全行為的背景原因，還應(yīng)弄清人、物、環(huán)境匹配方