嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全概述(123張)課件

1、嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全概述(123張)嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全概述(123張)十八項核心制度首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度會診制度疑難病例討論制度危急重癥患者搶救制度手術(shù)分級管理制度延遲符十八項核心制度首診負(fù)責(zé)制延遲符十八項核心制度術(shù)前討論制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度抗菌藥物分級管理制度查對制度手術(shù)安全核查制度延遲符十八項核心制度術(shù)前討論制度延遲符十八項核心制度分級護(hù)理制度臨床“危急值”報告制度死亡病例討論制度交接班制度病歷書寫與管理制度信息安全管理制度延遲符十八項核心制度分級護(hù)理制度延遲符1.首診負(fù)責(zé)制目的消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象適用

2、范圍 一般適用于門、急診患者的診療過程核心詞“責(zé)任制”意義在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度1.首診負(fù)責(zé)制目的1.首診負(fù)責(zé)制核心責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療1.首診負(fù)責(zé)制核心責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科聚焦點1.首診負(fù)責(zé)制 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉

3、或拒絕。聚焦點1.首診負(fù)責(zé)制 診療過程中，首診醫(yī)師或科室2.三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式2.三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師主任（副主任）醫(yī)師查房2.三級醫(yī)師查房制度參加人員主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長查房內(nèi)容要解決疑難病例及問題，審查對新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等主任（副主任）醫(yī)師查房2.三級醫(yī)師查房制度參加人員主治醫(yī)師查房參加人員住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任

4、護(hù)士、護(hù)士長查房內(nèi)容要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。2.三級醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師查房參加人員2.三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房查房內(nèi)容要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2.三級醫(yī)師查房制

5、度住院醫(yī)師查房查房內(nèi)容2.三級醫(yī)師查房制度科室大查房頻次12次/周，危重病人隨時隨檢、重點查房主持人科主任及其指定人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士查房內(nèi)容對全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識2.三級醫(yī)師查房制度科室大查房頻次12次/周，危重病人隨時隨檢、重點查科室大查房隊列示意圖患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級高級高級匯報者中級初級護(hù)理人員2.三級醫(yī)師查房制度科室大查房隊列示意圖患床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級高級高級匯

6、3.會診制度課內(nèi)會診制度科間會診制度院外外出會診制度3.會診制度課內(nèi)會診制度科間會診制度院外外出會診制度3.會診制度通知形式電話書面時限要求10分鐘到位特殊情況不能超過15分鐘急診會診制度3.會診制度通知形式電話書面時限要求10分鐘到位特殊情況不能3.會診制度科內(nèi)會診制度會診對象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等召集人科主任會診流程參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平3.會診制度科內(nèi)會診制度會診對象科內(nèi)疑難病例、危重病例3.會診制度科間會診制度會診對象患者病情超出本科專業(yè)范圍，

7、需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請科室。要求 時限：24小時內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員3.會診制度科間會診制度會診對象患者病情超出本科專業(yè)范3.會診制度全院會診制度會診對象病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。申請人及申請程序 科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期要求 準(zhǔn)備：會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。主持人：由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加。記錄：主管醫(yī)師

8、認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。3.會診制度全院會診制度會診對象病情疑難復(fù)雜且需要多科3.會診制度外院來院會診制度會診對象本院不能解決的疑難病例。申請人及申請程序 科室主任提出，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)接待事宜。要求會診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報請醫(yī)務(wù)科及主管院長同意后實施。3.會診制度外院來院會診制度會診對象本院不能解決的疑難3.會診制度院外外出會診制度 擬

9、請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。 接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。 各科室或個人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。3.會診制度院外外出會診制度 擬請我院醫(yī)師外出會診4.疑難病例討論制度要點討論對象疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診

10、斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例主持人科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員有關(guān)人員4.疑難病例討論制度要點討論對象疑難病例、入院三天內(nèi)未要點4.疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。要點4.疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)5.危重患者搶救制度 1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 2、對危重患者應(yīng)積極

11、進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 5.危重患者搶救制度 1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事5.危重患者搶救制度 4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

12、在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。5.危重患者搶救制度 4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)6.手術(shù)分級管理制度總則 1.為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級

13、管理制度。 2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。 3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。6.手術(shù)分級管理制度總則 1.為了確保手術(shù)安全6.手術(shù)分級管理制度總則 4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實各級醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。 5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。6.手術(shù)分級管理制度總則6.手術(shù)分級管理制度手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過

14、程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：手術(shù)類型要求四類手術(shù)手術(shù)過復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。6.手術(shù)分級管理制度手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技6.手術(shù)分級管理制度各級醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級別手術(shù)范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。副主任醫(yī)師可完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與二、

15、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。住院醫(yī)師可參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)?？紤]到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。6.手術(shù)分級管理制度各級醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級別手術(shù)范圍主任醫(yī)6.手術(shù)分級管理制度正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類型審批條件四類手術(shù)由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況

16、，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。三類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。二類手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。6.手術(shù)分級管理制度正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類型審批條件四類手6.手術(shù)分級管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨

17、派負(fù)責(zé)人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6.手術(shù)分級管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限被手術(shù)者系外賓6.手術(shù)分級管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限高風(fēng)險手術(shù)。外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。6.手術(shù)分級管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限高風(fēng)險手術(shù)。7.術(shù)前討論制度討論對象 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必

18、須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。討論內(nèi)容（討論情況記入病歷） 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。7.術(shù)前討論制度討論對象8.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入技術(shù)一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)

19、定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。 三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。 8.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入技術(shù)一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)8.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入技術(shù)四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 8.新技術(shù)和新項目

20、準(zhǔn)入技術(shù)四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽8.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入技術(shù)六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。8.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入技術(shù)六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，9.臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 二、

21、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 9.臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.臨床用血安全管理審批制度三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。 四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。 9.臨床用血安全管理審批制度三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家9.臨床用血安全管理審批

22、制度五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，臨床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30% 六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科。 急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。 9.臨床用血安全管理審批制度五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)9.臨床用血安全管理審批制度七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫輸血不良反應(yīng)報告單 八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。 9.臨床用血安全管理審批制度

23、七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸9.臨床用血安全管理審批制度九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。 十、結(jié)合我院實際，臨床用血應(yīng)報醫(yī)務(wù)科審批 9.臨床用血安全管理審批制度九、成分輸血具有療效好、副作用小10.抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、 藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。 10.抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床10.抗菌藥物分級管理制度 分級原則1非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格

24、相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 10.抗菌藥物分級管理制度 分級原則10.抗菌藥物分級管理制度 分級原則3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。10.抗菌藥物分級管理制度 分級原則10.抗菌藥物分級管理制度 分級管理 1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使

25、用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 10.抗菌藥物分級管理制度 分級管理 10.抗菌藥物分級管理制度 分級管理 3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。10.抗菌藥物分級管理制度 分

26、級管理 10.抗菌藥物分級管理制度 分級管理 4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。10.抗菌藥物分級管理制度 分級管理 11.查對制度臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

27、 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。11.查對制度臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。11.查對制度藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對

28、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住11.查對制度輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。檢驗科 采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果

29、。 發(fā)報告時，查對科別、病房。11.查對制度輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人11.查對制度病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。11.查對制度病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別11.查對制度理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，

30、并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。11.查對制度理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、心電圖、腦電圖、超聲波等11.查對制度 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。心電圖、腦電圖、超聲波等11.查對制度 檢查時，查對12.手術(shù)安全核查制度一

31、、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 12.手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)12.手術(shù)安全核查制度四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手

32、術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。12.手術(shù)安全核查制度四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主12.手術(shù)安全核查制度 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（

33、四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。12.手術(shù)安全核查制度 12.手術(shù)安全核查制度實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手

34、術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。最后三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名12.手術(shù)安全核查制度實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施12.手術(shù)安全核查制度六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。12.手術(shù)安全核查制度六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)12.手術(shù)安全核查制度九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人

35、。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實。12.手術(shù)安全核查制度九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是13.分級護(hù)理制度護(hù)理級別特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理13.分級護(hù)理制度護(hù)理級別特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理13.分級護(hù)理制度特級護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者重癥監(jiān)護(hù)患者各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者護(hù)理措施要點嚴(yán)密

36、觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量根據(jù)病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實施安全措施保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班13.分級護(hù)理制度特級護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情危重，隨時可能發(fā)13.分級護(hù)理制度一級護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者護(hù)理措施要點每小時巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實施安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)13.分級護(hù)理制度一級護(hù)

37、理醫(yī)囑具備條件病情趨向穩(wěn)定的重癥患13.分級護(hù)理制度二級護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者生活部分自理的患者護(hù)理措施要點每2小時巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)13.分級護(hù)理制度二級護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情穩(wěn)定，仍需臥床的13.分級護(hù)理制度三級護(hù)理醫(yī)囑具備條件生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者生活完全自理且處于康復(fù)期的患者護(hù)理措施要點每3小時巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)13.分級護(hù)理制度三級護(hù)理醫(yī)囑具備條件生

38、活完全自理且病情穩(wěn)14.臨床“危急值”報告制度 為加強(qiáng)對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 14.臨床“危急值”報告制度 為加強(qiáng)對臨床“危急值”14.臨床“危急值”報告制度 一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。14.臨床“危急值”報告制度 一、“危急值”是14.臨床“危急值”報告制度 二、

39、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在危急值結(jié)果登記本中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。14.臨床“危急值”報告制度 二、各醫(yī)技科室（14.臨床“危急值”報告制度 三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 四、具體操作程序： 1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果

40、吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。14.臨床“危急值”報告制度 三、臨床科室接到“14.臨床“危急值”報告制度2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值

41、”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。14.臨床“危急值”報告制度2、臨床科室接到“危急值”報告后14.臨床“危急值”報告制度 五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。14.臨床“危急值”報告制度 五、“危急值”報14.臨床“危急值”

42、報告制度 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進(jìn)措施。14.臨床“危急值”報告制度 七、為了確保該制15.死亡病例討論制度討論時限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)

43、所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加15.死亡病例討論制度討論時限疑難病例或有糾紛病例，由討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。15.死亡病例討論制度討論程序經(jīng)治醫(yī)師管床主治醫(yī)師其它醫(yī)師主持人匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等補充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析發(fā)表對死亡病例的分析意見對討論意見進(jìn)行總結(jié)討論內(nèi)容15

44、.死亡病例討論制度討論程序經(jīng)治醫(yī)師管15.死亡病例討論制度討論內(nèi)容記錄 討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。15.死亡病例討論制度討論內(nèi)容記錄 16.交接班制度要點全院實行早班集體交班制度交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護(hù)士交班時需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接病區(qū)均實行24小時值班制。16.交接班制度要點全院實行早班集體交班制度16.交接班制度要點值班人員

45、必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師實行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄，對急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字。重大問題，及時報科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報總值班。16.交接班制度要點值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 （二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點

46、正確。 （三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： 17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： （四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 （五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等書寫。17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： 17.病

47、歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： （六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 （七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 （八）、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： 17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： （九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦?/p>

48、為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： 17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： （十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。17.病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要

49、求： 17.病歷書寫與管理制度 二、門診病歷書寫要求 （一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。 （二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。 （三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 （四）、醫(yī)師簽字要簽全名。 17.病歷書寫與管理制度 二、門診病歷書寫要求 17.病歷書寫與管理制度 二、門診病歷書寫要求 （五）初診病歷書寫要求： 認(rèn)真逐項書寫首次病歷，不可漏項； 有就診日期； 有患者主訴、病史、查體； 有檢查、初步診斷、處置； 有醫(yī)師簽名。 17.病歷書寫與管理制度 二、門診病歷書寫要求 17.病歷書寫與管理制度 二、門診病歷

50、書寫要求 （六）、復(fù)診病歷書寫要求： 有就診日期； 有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； 有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； 有處置、復(fù)診時間； 有醫(yī)師簽名。 （七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。17.病歷書寫與管理制度 二、門診病歷書寫要求 17.病歷書寫與管理制度 二、門診病歷書寫要求 （八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。（九）、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 （十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。 17.病歷書

51、寫與管理制度 二、門診病歷書寫要求 17.病歷書寫與管理制度三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 17.病歷書寫與管理制度三、急診病歷書寫要求： 原則上與門17.病歷書寫與管理制度三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（四）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 17.病歷書寫與管理制度三、急

52、診病歷書寫要求： 原則上與門17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （一）、書寫時間和審閱要求： 1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點按病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （一）、書寫時間和審閱要求： 2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫

53、首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （一）、書寫時間和審閱要求： 3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （一）、書寫時間和審閱要求： 4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住

54、院病歷。17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （一）、書寫時間和審閱要求： 5、實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （一）、書寫時間和審閱要求： 6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師

55、按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按住院時間超過30天的患者管理與評價制度要求完成相關(guān)表格填寫。17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （一）、書寫時間和審閱要求： 7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。 8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制

56、度四、住院病歷書寫要求： （二）病程記錄書寫要求：1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。 2、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （二）病程記錄書寫要求：3、日常病程記錄內(nèi)容包括： （1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 （2

57、）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。 （3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （二）病程記錄書寫要求：3、日常病程記錄內(nèi)容包括： （5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。 （7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡

58、、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （二）病程記錄書寫要求：3、日常病程記錄內(nèi)容包括： （8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。 （9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。 （10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 1

59、7.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （二）病程記錄書寫要求：3、日常病程記錄內(nèi)容包括： （11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。 （13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （二）病程記錄書寫要求： 4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任

60、的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： （二）病程記錄書寫要求： 5、上級醫(yī)師查房后12天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。 6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按會診制度規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求： 17.病歷書寫與管理制度四、住院病歷書寫要求