嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全概述(123張)課件

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全概述(123張)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全概述(123張)十八項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度疑難病例討論制度危急重癥患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度延遲符十八項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制延遲符十八項(xiàng)核心制度術(shù)前討論制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度抗菌藥物分級(jí)管理制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度延遲符十八項(xiàng)核心制度術(shù)前討論制度延遲符十八項(xiàng)核心制度分級(jí)護(hù)理制度臨床“危急值”報(bào)告制度死亡病例討論制度交接班制度病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度信息安全管理制度延遲符十八項(xiàng)核心制度分級(jí)護(hù)理制度延遲符1.首診負(fù)責(zé)制目的消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象適用

2、范圍 一般適用于門(mén)、急診患者的診療過(guò)程核心詞“責(zé)任制”意義在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度1.首診負(fù)責(zé)制目的1.首診負(fù)責(zé)制核心責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門(mén)急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無(wú)人員組織專家會(huì)診組織搶救并上報(bào)門(mén)急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療1.首診負(fù)責(zé)制核心責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科聚焦點(diǎn)1.首診負(fù)責(zé)制 診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉

3、或拒絕。聚焦點(diǎn)1.首診負(fù)責(zé)制 診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室2.三級(jí)醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式2.三級(jí)醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師主任（副主任）醫(yī)師查房2.三級(jí)醫(yī)師查房制度參加人員主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容要解決疑難病例及問(wèn)題，審查對(duì)新入院及重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等主任（副主任）醫(yī)師查房2.三級(jí)醫(yī)師查房制度參加人員主治醫(yī)師查房參加人員住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任

4、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師查房參加人員2.三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房查房?jī)?nèi)容要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2.三級(jí)醫(yī)師查房制

5、度住院醫(yī)師查房查房?jī)?nèi)容2.三級(jí)醫(yī)師查房制度科室大查房頻次12次/周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房主持人科主任及其指定人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士查房?jī)?nèi)容對(duì)全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)2.三級(jí)醫(yī)師查房制度科室大查房頻次12次/周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查科室大查房隊(duì)列示意圖患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員2.三級(jí)醫(yī)師查房制度科室大查房隊(duì)列示意圖患床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯

6、3.會(huì)診制度課內(nèi)會(huì)診制度科間會(huì)診制度院外外出會(huì)診制度3.會(huì)診制度課內(nèi)會(huì)診制度科間會(huì)診制度院外外出會(huì)診制度3.會(huì)診制度通知形式電話書(shū)面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不能超過(guò)15分鐘急診會(huì)診制度3.會(huì)診制度通知形式電話書(shū)面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不能3.會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等召集人科主任會(huì)診流程參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平3.會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例3.會(huì)診制度科間會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象患者病情超出本科專業(yè)范圍，

7、需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人主管醫(yī)師 填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。要求 時(shí)限：24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員3.會(huì)診制度科間會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象患者病情超出本科專業(yè)范3.會(huì)診制度全院會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期要求 準(zhǔn)備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。主持人：由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。記錄：主管醫(yī)師

8、認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。3.會(huì)診制度全院會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象病情疑難復(fù)雜且需要多科3.會(huì)診制度外院來(lái)院會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象本院不能解決的疑難病例。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科室主任提出，有主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。要求會(huì)診科室必須通過(guò)醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來(lái)本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見(jiàn)均應(yīng)記錄在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。3.會(huì)診制度外院來(lái)院會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象本院不能解決的疑難3.會(huì)診制度院外外出會(huì)診制度 擬

9、請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門(mén)的邀請(qǐng)函（用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。 接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。 各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì)診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。3.會(huì)診制度院外外出會(huì)診制度 擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診4.疑難病例討論制度要點(diǎn)討論對(duì)象疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診

10、斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例主持人科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員有關(guān)人員4.疑難病例討論制度要點(diǎn)討論對(duì)象疑難病例、入院三天內(nèi)未要點(diǎn)4.疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。要點(diǎn)4.疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)5.危重患者搶救制度 1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 2、對(duì)危重患者應(yīng)積極

11、進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。 5.危重患者搶救制度 1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事5.危重患者搶救制度 4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

12、在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。5.危重患者搶救制度 4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)6.手術(shù)分級(jí)管理制度總則 1.為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級(jí)管理辦法要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制訂我院手術(shù)分級(jí)

13、管理制度。 2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。 3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。6.手術(shù)分級(jí)管理制度總則 1.為了確保手術(shù)安全6.手術(shù)分級(jí)管理制度總則 4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。 5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職稱、級(jí)別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。6.手術(shù)分級(jí)管理制度總則6.手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)

14、程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：手術(shù)類型要求四類手術(shù)手術(shù)過(guò)復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。6.手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技6.手術(shù)分級(jí)管理制度各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級(jí)別手術(shù)范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。副主任醫(yī)師可完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與二、

15、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。住院醫(yī)師可參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)?？紤]到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類手術(shù)。6.手術(shù)分級(jí)管理制度各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級(jí)別手術(shù)范圍主任醫(yī)6.手術(shù)分級(jí)管理制度正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類型審批條件四類手術(shù)由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況

16、，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。三類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。二類手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。6.手術(shù)分級(jí)管理制度正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類型審批條件四類手6.手術(shù)分級(jí)管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨

17、派負(fù)責(zé)人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6.手術(shù)分級(jí)管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限被手術(shù)者系外賓6.手術(shù)分級(jí)管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。6.手術(shù)分級(jí)管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7.術(shù)前討論制度討論對(duì)象 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必

18、須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。討論內(nèi)容（討論情況記入病歷） 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。7.術(shù)前討論制度討論對(duì)象8.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入技術(shù)一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)

19、定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。 8.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入技術(shù)一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)8.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入技術(shù)四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 8.新技術(shù)和新項(xiàng)目

20、準(zhǔn)入技術(shù)四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽8.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入技術(shù)六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。8.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入技術(shù)六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，9.臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 二、

21、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 9.臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.臨床用血安全管理審批制度三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)并存入病歷。 四、無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。 9.臨床用血安全管理審批制度三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家9.臨床用血安全管理審批

22、制度五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，臨床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30% 六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 9.臨床用血安全管理審批制度五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)9.臨床用血安全管理審批制度七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)報(bào)告單 八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。 9.臨床用血安全管理審批制度

23、七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸9.臨床用血安全管理審批制度九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。 十、結(jié)合我院實(shí)際，臨床用血應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批 9.臨床用血安全管理審批制度九、成分輸血具有療效好、副作用小10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、 藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)原則1非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格

24、相對(duì)較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)原則10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)原則3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)原則10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)管理 1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使

25、用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。 10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)管理 10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)管理 3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分

26、級(jí)管理 10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)管理 4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。10.抗菌藥物分級(jí)管理制度 分級(jí)管理 11.查對(duì)制度臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

27、 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 使用無(wú)菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。11.查對(duì)制度臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。11.查對(duì)制度藥房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)

28、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住11.查對(duì)制度輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果

29、。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。11.查對(duì)制度輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人11.查對(duì)制度病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。放射科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。11.查對(duì)制度病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別11.查對(duì)制度理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，

30、并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。11.查對(duì)制度理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、心電圖、腦電圖、超聲波等11.查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。心電圖、腦電圖、超聲波等11.查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)12.手術(shù)安全核查制度一

31、、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 12.手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)12.手術(shù)安全核查制度四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手

32、術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。12.手術(shù)安全核查制度四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主12.手術(shù)安全核查制度 （二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（

33、四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。12.手術(shù)安全核查制度 12.手術(shù)安全核查制度實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開(kāi)始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手

34、術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。最后三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名12.手術(shù)安全核查制度實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施12.手術(shù)安全核查制度六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。12.手術(shù)安全核查制度六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)12.手術(shù)安全核查制度九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人

35、。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實(shí)。12.手術(shù)安全核查制度九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是13.分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理13.分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理13.分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者重癥監(jiān)護(hù)患者各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者護(hù)理措施要點(diǎn)嚴(yán)密

36、觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實(shí)施安全措施保持患者的舒適和功能體位實(shí)施床旁交接班13.分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情危重，隨時(shí)可能發(fā)13.分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者護(hù)理措施要點(diǎn)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實(shí)施安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)13.分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)

37、理醫(yī)囑具備條件病情趨向穩(wěn)定的重癥患13.分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者生活部分自理的患者護(hù)理措施要點(diǎn)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)13.分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情穩(wěn)定，仍需臥床的13.分級(jí)護(hù)理制度三級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者生活完全自理且處于康復(fù)期的患者護(hù)理措施要點(diǎn)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)13.分級(jí)護(hù)理制度三級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件生

38、活完全自理且病情穩(wěn)14.臨床“危急值”報(bào)告制度 為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 14.臨床“危急值”報(bào)告制度 為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”14.臨床“危急值”報(bào)告制度 一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。14.臨床“危急值”報(bào)告制度 一、“危急值”是14.臨床“危急值”報(bào)告制度 二、

39、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在危急值結(jié)果登記本中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。14.臨床“危急值”報(bào)告制度 二、各醫(yī)技科室（14.臨床“危急值”報(bào)告制度 三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 四、具體操作程序： 1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果

40、吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門(mén)急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。14.臨床“危急值”報(bào)告制度 三、臨床科室接到“14.臨床“危急值”報(bào)告制度2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值

41、”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。14.臨床“危急值”報(bào)告制度2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后14.臨床“危急值”報(bào)告制度 五、“危急值”報(bào)告涉及所有門(mén)、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。 六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。14.臨床“危急值”報(bào)告制度 五、“危急值”報(bào)14.臨床“危急值”

42、報(bào)告制度 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。 八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。14.臨床“危急值”報(bào)告制度 七、為了確保該制15.死亡病例討論制度討論時(shí)限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)

43、所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加15.死亡病例討論制度討論時(shí)限疑難病例或有糾紛病例，由討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。15.死亡病例討論制度討論程序經(jīng)治醫(yī)師管床主治醫(yī)師其它醫(yī)師主持人匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)討論內(nèi)容15

44、.死亡病例討論制度討論程序經(jīng)治醫(yī)師管15.死亡病例討論制度討論內(nèi)容記錄 討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。15.死亡病例討論制度討論內(nèi)容記錄 16.交接班制度要點(diǎn)全院實(shí)行早班集體交班制度交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。 醫(yī)護(hù)應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。16.交接班制度要點(diǎn)全院實(shí)行早班集體交班制度16.交接班制度要點(diǎn)值班人員

45、必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師實(shí)行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；要及時(shí)書(shū)寫(xiě)接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫(xiě)交班記錄，對(duì)急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字。重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班。16.交接班制度要點(diǎn)值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： （一）病歷書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 （二）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)

46、正確。 （三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： （四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(xiě)。 （五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等書(shū)寫(xiě)。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： 17.病

47、歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： （六）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 （七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。 （八）、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： （九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦?/p>

48、為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： （十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要

49、求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 （一）、門(mén)診病人一律建立門(mén)診病歷，患者保管。 （二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。 （三）、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 （四）、醫(yī)師簽字要簽全名。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 （五）初診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 認(rèn)真逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)首次病歷，不可漏項(xiàng)； 有就診日期； 有患者主訴、病史、查體； 有檢查、初步診斷、處置； 有醫(yī)師簽名。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 二、門(mén)診病歷

50、書(shū)寫(xiě)要求 （六）、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 有就診日期； 有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； 有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查； 有處置、復(fù)診時(shí)間； 有醫(yī)師簽名。 （七）、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門(mén)診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 （八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。（九）、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 （十）、診斷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。 17.病歷書(shū)

51、寫(xiě)與管理制度 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（一）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 原則上與門(mén)17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度三、急

52、診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 原則上與門(mén)17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （一）、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求： 1、新入院患者由見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫(xiě)再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （一）、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求： 2、對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)書(shū)寫(xiě)

53、首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （一）、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求： 3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （一）、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求： 4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住

54、院病歷。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （一）、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求： 5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （一）、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求： 6、住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師

55、按有關(guān)格式書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度要求完成相關(guān)表格填寫(xiě)。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （一）、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求： 7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。 8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書(shū)寫(xiě)文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制

56、度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：1、首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)等。 2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)時(shí)首先書(shū)寫(xiě)“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：3、日常病程記錄內(nèi)容包括： （1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)。 （2

57、）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。 （3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：3、日常病程記錄內(nèi)容包括： （5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)。術(shù)前一定要有告知同意書(shū)。 （7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡

58、、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書(shū)。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：3、日常病程記錄內(nèi)容包括： （8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。 （9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書(shū)后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。 （10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 1

59、7.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：3、日常病程記錄內(nèi)容包括： （11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng)。 （13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求： 4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任

60、的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： （二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求： 5、上級(jí)醫(yī)師查房后12天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。 6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按會(huì)診制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 17.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求