COPD的診斷與治療20140911課件

1、慢性阻塞性肺疾病 定義和發(fā)病機(jī)制內(nèi)容 診斷和評(píng)估 慢阻肺穩(wěn)定期的治療 定義和發(fā)病機(jī)制內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病是一種可預(yù)防、可治療的常見疾病特征為持續(xù)存在的氣流受限氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度慢阻肺的定義4與艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病2002年約274萬人死于COPD2020年將成為世界第三大死因全球范圍慢阻肺的流行病學(xué)特點(diǎn)540歲以上人群患病率達(dá)8.2% 診斷率低，只有35.1%的COPD患者被診斷病情較重，超過60%的患者肺功能屬于GOLD 、 級(jí)我國慢阻肺的流行病學(xué)特點(diǎn)炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和

2、抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞 炎癥介質(zhì)LTB4IL-8 ,IL-6TNF-TGF-慢阻肺的發(fā)病機(jī)制 氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多慢阻肺膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制小氣道改變氣道炎癥 氣道纖維化 氣管腔粘液栓塞肺實(shí)質(zhì)損壞肺泡壁破壞彈性回縮力減低氣 流 受 限GOLD 2013慢阻肺氣流受限的機(jī)制內(nèi)容 診斷和評(píng)估12慢阻肺鑒別診斷（1）GOLD 201316慢阻肺鑒別診斷（2）GOLD 2013mMRC: The

3、 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷） - 評(píng)估呼吸困難程度，能夠預(yù)測將來的死亡風(fēng)險(xiǎn)CAT: COPD Assessment Test (COPD評(píng)估測試） - 與SGRQ的相關(guān)性非常好慢阻肺評(píng)估-癥狀嚴(yán)重程度GOLD 2013 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale mMRC 呼吸困難評(píng)分癥狀加重（氣喘）住院風(fēng)險(xiǎn)增加4肺功能下降健康狀態(tài)惡化1.Donaldson GC,et al.Thorax 2002; 57:847-852. 2.Dona

4、ldson GC,et al.Eur Respir J 2003; 22:931-936. 3.Seemungal TA,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1418-1422. 4.Groenewegen KH,et al.Chest 2003; 124:459-467. 5.Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60:925-931.死亡風(fēng)險(xiǎn)增加COPD急性加重導(dǎo)致：肺功能下降癥狀加重（氣喘）健康狀態(tài)惡化住院風(fēng)險(xiǎn)增加4急性加重的危害經(jīng)常加重非經(jīng)常加重時(shí)間（年）Donaldson GC,et al.Thora

5、x 2002;57:847-852.經(jīng)常加重非經(jīng)常加重時(shí)間（年）時(shí)間（年）經(jīng)常加重非經(jīng)常加重時(shí)間（年）經(jīng)常：中位2.92次加重/年 非經(jīng)常：中位2.92次加重/年急性加重導(dǎo)致肺功能下降 變差SGRQ評(píng)分SGRQ評(píng)分無進(jìn)一步加重（n=299）*隨訪期加重（n=133）*入選時(shí) 4周 12周 26周加重導(dǎo)致健康狀態(tài)恢復(fù)緩慢，并對(duì)健康狀態(tài)造成持久的損害* 入選時(shí)病例數(shù)SGRQ評(píng)分SGRQ評(píng)分無進(jìn)一步加重（n=299）*隨訪期加重（n=133）*入選時(shí) 4周 26周 12周COPD加重后健康狀態(tài)恢復(fù)時(shí)間延長 存活可能性時(shí)間（月）無加重1-2次加重3次加重Soler-Cataluna JJ,et al.

6、Thorax 2005; 60(11):925-931.隨著加重頻率的增加，COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加當(dāng)伴有以下合并癥時(shí)，COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)增加：心血管事件骨質(zhì)疏松呼吸道感染焦慮和抑郁癥糖尿病肺癌這些合并癥可分別影響患者的住院和死亡COPD評(píng)估-合并癥GOLD 2013GOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1氣流受限程度癥狀mMRC 0-1CAT 10mMRC 2CAT 102次或更多10急性加重發(fā)作史/年(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn))慢阻肺綜合評(píng)估GOLD 2011癥狀（mMRC or CAT 評(píng)分）如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10

7、 較多癥狀 (B or D)首先評(píng)估癥狀(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 慢阻肺綜合評(píng)估GOLD 2011Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk (Exacerbation history) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT score)低風(fēng)險(xiǎn)（A or B）GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年高風(fēng)險(xiǎn)(C or D)GOLD 3 or 4 2 次急性加重/年(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高

8、風(fēng)險(xiǎn))再評(píng)估急性加重慢阻肺綜合評(píng)估GOLD 2011內(nèi)容 慢阻肺穩(wěn)定期的治療31糖皮質(zhì)激素在FEV160%預(yù)計(jì)值的COPD患者中， 規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素能改善癥狀、肺功能， 提高生活質(zhì)量，減少急性加重的頻率（A類證據(jù)）對(duì)于中度（B類證據(jù)）到極重度患者（A類證據(jù)）而言， 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與長效2受體激動(dòng)劑，在改善肺功能、健康狀態(tài)和減少急性加重方面比單藥更有效口服糖皮質(zhì)激素有許多副作用。由于長期口服激素治療眾所周知的副作用，關(guān)于這種藥物治療的遠(yuǎn)期效果的前瞻性研究也受到了限制PDE-4抑制劑對(duì)于存在慢性支氣管炎、重度到極重度COPD、既往有急性加重史的患者，羅氟司特治療使需要糖皮質(zhì)激素治療的中重度急

9、性加重發(fā)生率下降約15-20% （A類證據(jù)）羅氟司特聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑仍能改善肺功能（A類證據(jù)） ， 但對(duì)患者的相關(guān)預(yù)后，尤其是急性加重方面的作用還存在爭議其他藥物疫苗：流感疫苗的應(yīng)用可以減少COPD患者發(fā)生嚴(yán)重的疾病（如需住院的下呼吸道感染）和死亡（A類證據(jù)）抗生素：抗生素除用于治療COPD感染性急性加重或其他細(xì)菌感染外，目前仍沒有其他應(yīng)用指征（B類證據(jù)）化痰藥和抗氧化劑：許多長期研究評(píng)估COPD的常規(guī)化痰治療，結(jié)果卻是有爭議的。目前沒有推薦普遍應(yīng)用這類藥物。N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推測這類藥物對(duì)反復(fù)急性加重的患者有一定的治療作用（B類證據(jù)）免疫調(diào)節(jié)劑和鎮(zhèn)咳藥：不推薦常規(guī)使用慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療方案慢阻肺是最常見的慢性氣道疾病，致殘率和病死率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，造成嚴(yán)重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢阻肺診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素接觸史，肺功能測定指標(biāo)是診斷慢阻肺的