頸腰綜合癥病歷模板

1、入院記錄姓名：性別： 女年齡： 50歲姓名：性別： 女年齡： 50歲民族： 漢族婚況： 已婚職業(yè)： 退休入院時(shí)間：2012-06-22,10：20記錄時(shí)間：2012-06-22,10：50病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：夏至主訴：頸肩腰腿痛2余年，加重2月?，F(xiàn)病史：患者2余年前勞累后出現(xiàn)頸部、左肩、下腰及雙膝關(guān)節(jié)處疼痛，自服藥物（具體 不詳）和休息后減輕，后每遇勞累后加重，休息后減輕。2月前勞累后上述病癥加重，就診于 孫家瞳醫(yī)院，經(jīng)銀質(zhì)針、烤電、貼覆膏藥及休息后緩解不明顯?，F(xiàn)來我院就診，門診以“頸、 腰綜合癥”收入院?，F(xiàn)頸肩部腰腿部疼痛，無頭痛頭暈，無胸悶憋氣，無腹脹腹痛，納眠可， 二便調(diào)。既往

2、史：既往體健，無重大病史可載，否認(rèn)有肝炎及結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)糖尿病、高血 壓病史，否認(rèn)其他重大外傷和手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng) 地。個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史、家族史：生于原籍，無外地久居史，無煙酒嗜好。無工業(yè)毒物、34粉塵接觸史。無冶游史。月經(jīng)16, LMP： 2012-06-18,經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。適齡結(jié)婚,28 30配偶及子女體健。否認(rèn)有家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者面色黃白，表情痛苦，神疲乏力，反響靈活，言語有力，氣息均勻，近身無異味，舌質(zhì)淡苔白脈弦。上述記錄屬實(shí)，患方簽字：體格檢查T 36.5P 70 次/分R 15 次/分BP 135/85mmHg

3、患者女性，營養(yǎng)中等，發(fā)育未見異常，神志清，精神可。自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱及五官發(fā)育無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反 射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。 心音有力，心率：70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛, 肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。脊柱及四肢見?？茩z查。?？魄闆r：脊柱生理曲度變直，未見明顯側(cè)彎，頸椎各棘突及椎旁壓痛，向頭頂部及左肩 胛區(qū)放射，腰4、5棘突間及棘突旁壓痛明顯，叩擊痛陽性，向雙臀及兩膝部放射。四肢未見畸 形，無肌肉萎縮，肌力及皮膚痛觸覺正常。生理反射

4、：雙側(cè)肱二頭肌反射(+)、肱三頭肌反 射(+);兩側(cè)膝腱反射(+)、跟腱反射(+);陣攣：兩側(cè)骸陣攣和踝陣攣陰性；病理反射: 雙側(cè) Hoffmann s sign (-)、Babinski, s sign (-)、Openheim s sign(-) Chaddock s sign(-),Gordon7 s sign(-)o輔助檢查2012-06-22頸椎、腰椎間盤CT示：C3、4 c4、5 c5、6椎間盤后突并椎管側(cè)隱窩狹窄， 頸椎退行性變；L4、5 L5sl椎間盤突出并椎管側(cè)隱窩狹窄，腰椎退行性變。本院。初步診斷：中醫(yī)診斷：頸肩腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：頸腰綜合癥2012-06-22, 11

5、： 30首次病程記錄病例特點(diǎn)：.頸肩腰腿痛2余年，加重2月。.現(xiàn)頸肩腰腿部疼痛。無頭痛頭暈，無胸悶憋氣，無腹脹腹痛，納眠可，二便調(diào)。.體檢：T36.5C, P70次/分，R15次/分，BP135/85mmHg,頭部心肺未見異常。脊柱生 理曲度變直，未見明顯側(cè)彎，頸椎各棘突及椎旁壓痛，向頭頂部及左肩胛區(qū)放射，腰4、5棘突 間及棘突旁壓痛明顯，叩擊痛陽性，向雙臀及兩膝部放射。四肢未見畸形，無肌肉萎縮，肌力 及皮膚痛觸覺正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射(+)、肱三頭肌反射(+);兩側(cè)膝腱反射 (+)、跟腱反射(+);陣攣：兩側(cè)能陣攣和踝陣攣陰性;病理反射：雙側(cè)Hoffmann s sign (-),

6、 Babinski s sign (-) Openheim ssign(-)、ChaddockJ s sign(-),Gordon; ssign(-)。.患者面色黃白，表情痛苦，神疲乏力，反響靈活，言語有力，氣息均勻，近身無異味， 舌質(zhì)淡苔白脈弦。初步診斷：中醫(yī)診斷：頸肩腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：頸腰綜合癥診斷依據(jù)：L中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者久病體虛，氣滯血瘀，絡(luò)脈阻塞，余邪留滯，致使頸腰椎原發(fā)病因未去而瘀血又生， 造成久病不去。頸腰椎病久病不愈，耗傷氣血，四肢失于濡養(yǎng)，那么沉重乏力疼痛，勞那么耗氣， 故遇勞加重。氣血瘀阻氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)為本病。氣血瘀阻不榮肢體，故見麻木；氣機(jī)阻滯, 運(yùn)化失職，

7、經(jīng)絡(luò)受阻，故見疼痛；舌淡苔白脈弦，皆氣滯血瘀之象。本病當(dāng)屬祖國要醫(yī)學(xué)“頸 肩腰腿痛”范疇，證屬“氣滯血瘀”。.西醫(yī)診斷依據(jù)：(1)頸肩腰腿痛2余年，加重2月。(2)現(xiàn)頸肩腰腿部疼痛。無頭痛頭暈，無胸悶憋氣，無腹脹腹痛，納眠可，二便調(diào)。(3)體檢:T36.5, P70次/分，R15次/分,BP135/85mmHg,頭部心肺未見異常。脊柱 生理曲度變直，未見明顯側(cè)彎，頸椎各棘突及椎旁壓痛，向頭頂部及左肩胛區(qū)放射，腰4、5 棘突間及棘突旁壓痛明顯，叩擊痛陽性，向雙臀及兩膝部放射。四肢未見畸形，無肌肉萎縮， 肌力及皮膚痛觸覺正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射(+)、肱三頭肌反射(+)；兩側(cè)膝腱 反射(+

8、)、跟腱反射(+)；陣攣：兩側(cè)骸陣攣和踝陣攣陰性；病理反射：雙側(cè)Hoffmann s sign (-) Babinski ssign(-)、Openheim, s sign(-) Chaddock s sign(-),Gordon? ssign(-)。(4)輔助檢查：2012-06-22頸椎、腰椎間盤CT示：C3、4 c4、5 c5、6椎間盤后突并椎管側(cè)隱窩狹窄， 頸椎退行性變；L4、5 L5sl椎間盤突出并椎管側(cè)隱窩狹窄，腰椎退行性變。本院。鑒別診斷：.中醫(yī)鑒別診斷：(1)痿癥：痿癥的出現(xiàn)多于腰椎間盤壓迫脊髓有關(guān)，亦可為嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根所致。頸腰綜 合癥中痿癥的出現(xiàn)，可因濕熱侵淫、脾胃虛弱及肝

9、腎虧損所致。臨床出現(xiàn)下肢痿軟無力、癱瘓、 麻痹、肌肉萎縮或出現(xiàn)陰部麻木、排便、排尿無力，尿潴留或尿失禁。目前現(xiàn)患者尚未出現(xiàn)以 上表現(xiàn)，故可排除痿征的診斷。(2)石淋：石淋所致的腰痛，為濕熱侵淫所致，可出現(xiàn)身體困重、微腫，胸脫痞悶，小便 短赤，或有尿急、尿頻、尿意不盡之感，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或濡細(xì)數(shù)。易于和頸腰綜合癥相鑒 別，B型超聲等影像學(xué)檢查可確定診斷。.西醫(yī)鑒別診斷：(1)美尼爾(Meniere)?。?病因：內(nèi)耳淋巴回流受阻引起水腫所致；.臨床特點(diǎn)：發(fā) 作性眩暈、耳鳴、波動性和感音性聽力減退；椎動脈型頸椎病亦可出現(xiàn)類似上述病癥，與頭 頸轉(zhuǎn)動有關(guān)，但其兩耳前庭功能正常，因此對兩耳前庭功能加以檢

10、查，那么不難除外。綜合上述 特點(diǎn)，本病易于和頸腰綜合癥相鑒別。(2)第三腰椎橫突綜合征：壓痛點(diǎn)：第三腰椎橫突綜合征腰痛的位置較高且其壓痛點(diǎn)在 距中線5-6cm處，而頸腰綜合癥的腰痛位置較低，其壓痛點(diǎn)在距中線2-3cm處；放射痛：第 三腰椎橫突綜合征的放射痛只在大腿外側(cè)和膝部，且區(qū)域模糊，不伴有感覺和運(yùn)動障礙，而頸 腰綜合癥的受累神經(jīng)根的支配區(qū)域各有特定的部位，且區(qū)域明顯，多伴有感覺和運(yùn)動障礙；封閉試驗(yàn)：第三腰椎橫突綜合征者，在第三腰椎橫突周圍使用1%利多卡因注射液封閉，其腰 痛和下肢的放射痛可被截?cái)喽⒓粗雇?，而頸腰綜合癥在壓痛點(diǎn)采用相同的方法那么無效；X 線平片：第三腰椎橫突綜合征患者的橫突

11、可顯示較常人為長，且雙側(cè)多不對稱。根據(jù)上述特點(diǎn), 易于和頸腰綜合癥相鑒別。診療計(jì)劃:.完善入院檢查：血常規(guī)、血凝因子，尿常規(guī)，血生化，心電圖等。.氣滯血瘀郁久化熱，熱傷陰分，久之導(dǎo)致腎氣虛，患者面色黃白，表情痛苦，神疲乏力,反響靈活，言語有力，氣息均勻，近身無異味，舌質(zhì)淡苔白脈弦。治那么：理氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）化裁:桃仁24g柴胡18g桃仁24g柴胡18g牛膝12g桔梗18g紅花12g枳殼12g羌活18g生地18g赤芍18g川茸18g桂枝12g當(dāng)歸18g葛根30g炙甘草12g方解：方用桃紅四物湯（醫(yī)宗金鑒）：方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川茸、生地活血祛 瘀；用四逆散（傷寒論）：柴胡、枳殼、赤芍、甘草疏肝理氣