咯血的診斷與處理(最全面)課件

1、咯血的診斷與處理Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血大量咯血：24小時(shí)咯血超過(guò)100600mlGreekHaima=blood Ptysis=spitting 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。大 咯 血：指24h咯血量超過(guò)600ml，或一次咯血量超過(guò)100ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)37天者。(約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732)在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：600ml無(wú)論是大咯血還是非大咯血病人可能感到非常恐懼醫(yī)生可能感到擔(dān)心： 是否是嚴(yán)重肺部疾病

2、或全身性疾??？在確認(rèn)咯血之前需排除上呼吸道出血嘔血咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物酸堿反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽咯出鮮紅泡沫、痰堿性無(wú)（如咽下血液時(shí)可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色食物殘?jiān)?、胃液酸性有，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)天無(wú)痰支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由12支支氣管動(dòng)脈供血通常起源于主動(dòng)脈（較少起源于肋間動(dòng)脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，

3、可能成為大咯血的原因支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4；在原發(fā)性肺癌可增至7。臨床的咯血90以上來(lái)自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等各種原因在咯血中所占的比重國(guó)外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他：5（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2

4、%（4）支擴(kuò)：4.4%在大咯血病人中： 1. 支擴(kuò)：30 2. 肺癌：20 3. 肺結(jié)核：1520診斷與評(píng)估出血量最初24小時(shí)內(nèi)咯血超過(guò)3050ml的病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)該予以收入院進(jìn)一步評(píng)估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8臨床表現(xiàn)特點(diǎn)聯(lián) 想青少年咯血？40歲以上的持續(xù)痰中帶血？幼年患過(guò)麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等皮膚

5、粘膜出血痰 中 帶 血肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、 支氣管結(jié)核、結(jié)石少 量 咯 血肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄大 咯 血支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤咯血量各種輔助檢查在咯血診斷鑒別斷診中的作用 1.血液學(xué)檢查2.痰液檢查3.胸部X線檢查：胸部X光片：多個(gè)體位投照,前弓位、點(diǎn) 片及斷層片。胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶， 在評(píng)價(jià)支擴(kuò)方面已基本 取代了支氣管造影。5支氣管造影： 目前主要用于： 證實(shí)局限性支擴(kuò)（包括隔離的肺葉）的存在； 為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支擴(kuò)病人存在更廣泛的病變。6血管造影栓塞術(shù)：(1) 選擇性支氣管動(dòng)脈造影(2) 肺動(dòng)脈造影栓塞止血成功率大于85

6、尤其是在無(wú)手術(shù)指針的彌散行肺疾病患者血管造影栓塞術(shù)缺點(diǎn)急性并發(fā)癥 不慎栓塞腎動(dòng)脈 傷口問(wèn)題遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1020患者612月內(nèi)再出血 不全栓塞、再通、側(cè)支循環(huán)7.同位素掃描： 出血停止后行通氣/灌注掃描明確肺栓塞。評(píng)估基本評(píng)估病史體格檢查必要的胸片重要的病史特點(diǎn)年齡吸煙史咯血病程是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況尋找上氣道或消化道出血的證據(jù)小量咯血且胸片正?；驘o(wú)局灶病變的患者中約有3-6%為肺癌高危因素 年齡大于40歲 年吸煙量大于40包 男性 咯血時(shí)間大于1周其他的檢查根據(jù)特殊臨床情況選擇紅細(xì)胞比積尿常規(guī)腎功能凝血功能痰液的病原學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)一步檢查患者有以上腫瘤的高危因素咯血癥狀不似支氣管炎C

7、T或支氣管鏡檢查小量中量咯血胸部X片胸部CT支氣管鏡痰液查結(jié)核和細(xì)胞學(xué)檢查尿常規(guī)和腎功能（肺腎綜合癥）凝血功能自身免疫抗體盡管通過(guò)全面深入檢查，仍有約3040的咯血病因不明不明原因咯血患者，經(jīng)過(guò)6月的密切觀察和評(píng)估，遠(yuǎn)期預(yù)后較好咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制 大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致咯血的急診處理必要的檢查患側(cè)臥位： 活動(dòng)性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對(duì)側(cè)必需吸氧： 使血氧飽和度在95以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳咯血的急診處理糾正凝血功能

8、障礙： 新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持 對(duì)持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持： 對(duì)低血壓病人應(yīng)輸注晶體液腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先使用56u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過(guò)每天40u為宜 。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過(guò)敏。注射過(guò)程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，

9、停止注射普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持此類(lèi)擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因，注意皮試糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般

10、劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療糾正凝血障礙的藥物魚(yú)精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過(guò)72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時(shí)或更長(zhǎng);還有維生素k類(lèi)、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道

11、，吸氧、檢測(cè)生命體征緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無(wú)效，有窒息危險(xiǎn)。1、咯血量大于600ml/12小時(shí)；2、一次咯血量200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生3、曾有大咯血窒息史禁忌癥： 1、有全身出血傾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明確咯血窒息搶救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀 胸悶、氣憋唇甲紫、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插