肺部小結節(jié)的診斷與治療

1、肺部小結節(jié)的診斷與治療【摘要】目的探究小肺癌的臨床診治。要領自2022年6月至2022年6月，本院手術治療33例肺部小結節(jié)患者，術前患者均舉行X線攝片、胸部加強T、纖維支氣管鏡、腹腔B超及腦T查抄。25例患者行肺葉切除(此中22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋逢迎排除)、8例良性病變行肺局部切除。結果全部患者無圍術期殞命。術后病理查抄提示：22例肺癌和11例肺內良性病變。術后隨訪28例，隨訪640個月，均勻26個月，無一例殞命。結論小肺癌早期診斷和手術治療能延伸患者的保存期和改進預后?！娟P鍵詞】肺部小結節(jié)診斷治療【Keyrds】SalllungndulesDiagnsisTreatent肺部小結節(jié)

2、是胸外科常見又較難確診的疾病，它的診治不停是臨床上的難點、討論的熱門，其病因龐大，臨床表示缺乏特異性，診斷有必然的難度，易誤診和漏診。四周型肺癌瘤體直徑2者稱為小肺癌，直徑1者稱為微小肺癌。小肺癌并不完美是早期肺癌，特殊是腺癌、小細胞未分化癌，文獻報道有20%擺布的小肺癌患者有淋逢迎的微小轉移1。因此一些患者錯過最正確手術機遇。作者自2022年6月至2022年6月手術治療33例肺部小結節(jié)，現(xiàn)舉行總結闡發(fā)，并報道如下。1臨床資料1.1一樣平常資料本組33例患者中男13例，女20例；年事3978歲(均勻59.3歲)。結節(jié)直徑1219例、結節(jié)直徑114例。1.2臨床表示33例患者有單純咳嗽20例、痰

3、中帶血4例、咳嗽、發(fā)熱1例、無病癥8例。體檢均無顯著陽性體征。全部患者均行X線攝片、胸部加強T、纖維支氣管鏡、腹腔B超，腦T、痰抗酸桿菌及痰脫落細胞學查抄。此中胸部T查抄創(chuàng)造表示惡性征象22例，其他傾向良性結節(jié)診斷11例。纖維支氣管鏡未創(chuàng)造病變，痰查抄陰性，均未創(chuàng)造肺外轉移病灶。1.3治療27例患者在全麻直接接納胸腔鏡動手術，距結節(jié)35行肺楔形切除，術中快速冷凍切片。如系肺癌那么作VATS幫助小暗語，行肺葉切除術及縱隔淋逢迎排除術，6例患者行腋下小暗語直接開胸要領，術中留意操縱輕柔，勿過分擠壓結節(jié)。本組患者25例行一葉肺切除(此中四周型肺癌22例、炎性假瘤2例、血管瘤1例)，22例肺癌患者均行

4、隆突下和縱隔淋逢迎排除。8例良性病變行肺局部切除。均行術中冷凍活檢，術后切除的肺構造和淋逢迎標識表記標幟后送作病理查抄。2結果33例患者住院1026d，均勻17d，無手術及住院期間殞命者。術后病理查抄陳訴：結節(jié)直徑1219例；此中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結節(jié)直徑114例，此中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋逢迎炎2例、血管瘤、結核瘤、支氣管擴張癥各1例。22例四周型肺癌中細支氣管肺泡癌、腺癌各10例、2例為鱗癌；此中腺癌創(chuàng)造肺葉葉間淋逢迎轉移1例，鱗癌創(chuàng)造肺門及隆突下淋逢迎轉移1例。比擬22例肺癌和11例肺內良性病變兩組患者術前查抄結果創(chuàng)造，術前胸部T診斷病變?yōu)閻盒哉?2例，術

5、后病理查抄證明為惡性者15例，切合率68.2%；術前胸部T診斷為良性病變者11例，術后病理查抄證明為良性病變者8例，診斷切合率72.7%。術后隨訪28例，隨訪640個月，均勻26個月，無一例殞命。3討論肺部小結節(jié)是胸外科常見又較難確診的疾病，隨著影像學尤其是螺旋T的生長和日益美滿普及，肺部微小結節(jié)性病變的創(chuàng)造率顯著進步2。但是，對肺部微小結節(jié)性病變的定性診斷仍較困難，是否必要手術參與與何時參與為宜，還是臨床治療的困難。此類肺部微小結節(jié)性病變有73%的惡性率，重要為肺腺癌，其次為細支氣管肺泡癌；而良性率為27%，重要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結核瘤2。由于肺部微小病灶直徑較小，對肺部構造布局、成效

6、的影響不大，故難以按照臨床病癥推斷結節(jié)性子。對付伶仃性肺結節(jié)的診斷要領，如今重要是影像學查抄，正側位的立位胸片是肺結節(jié)早期創(chuàng)造的緊張本領，簡樸無創(chuàng)易被患者擔當。肺部T查抄是進一步區(qū)分診斷的好要領，但T查抄雖有助于創(chuàng)造病灶和病灶定位，在定性診斷方面卻存在較大偏向3。纖維支氣管鏡及痰脫落細胞學在肺部腫瘤的查抄，特殊是腫瘤侵占支氣管時具有非常緊張的意義，能舉行定性診斷，并有較高的陽性率。但在肺部伶仃性小結節(jié)的診斷中受必然限定，陽性率不高，很多學者以為其在肺部小結節(jié)的區(qū)分診斷上代價不大4，5。本組纖維支氣管鏡和痰細胞學查抄均無陽性創(chuàng)造。比年來，影像學的生長日益加速。特殊是正電子發(fā)射體層拍照術(PET)

7、的問世在腫瘤范疇的影像學診斷上產生龐大改變。PET從腫瘤細胞代謝角度，通過生理而不是剖解特點檢測腫瘤，因此具有比T掃描更大的敏感性和正確性。成為區(qū)分惡性腫瘤最有用的非創(chuàng)傷性診斷本領。但由于PET查抄代價昂貴，且僅有少數(shù)大病院擁有該裝備，難以普及推廣。同時，在一些葡萄糖代謝較高的疾病如運動性結核、急性炎癥等也可出現(xiàn)假陽性。T引導下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢是伶仃性肺結節(jié)確診的緊張本領，對四周型肺癌的診斷正確率很高6。但是只管T導向下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷切合率很高，但仍存在必然的誤診率和漏診率。有學者以為有相稱部門患者結果可疑，并以為細針穿刺大概引起腫瘤蒔植或轉移7。作者也以為肺部微小病灶楔形切除術與T引導

8、穿刺術比力，前者診斷正確率為100%，后者有假陰性；前者起到徹底治療作用，后者僅起診斷作用，同時有血胸、氣胸、咯血、癌蒔植的傷害性和假陽性率，因此在現(xiàn)實臨床事情中，對付經(jīng)皮肺穿刺活檢結果，臨床應用應慎重。由于微小肺癌大多為早期肺癌，手術治療結果好，手術范疇小，對構造的損傷小，因此，怎樣早期實時診斷肺部微小肺癌，成為進步患者保存率的關鍵。假設延誤診斷，隨著腫瘤直徑的增大，可出現(xiàn)淋逢迎轉移和遠處器官構造轉移而導致預后不良3。由于小結節(jié)常缺乏典范的影像診斷特點，特殊小肺癌直徑在2.0才有毛刺、切跡、胸膜內陷等影像學表示，直徑在1.0擺布的病灶很難表示上述征象，因此給診斷帶來困難。對小結節(jié)性病灶應起首

9、思量是否有四周型肺癌，并與肺部結核、炎癥結節(jié)及良性腫瘤作區(qū)分。肺癌常見的T表示：(1)分葉征：有深淺分葉之分。深分葉通例T掃描可很好表現(xiàn)，細淺分葉以薄層高區(qū)分T及靶掃描表現(xiàn)為佳。以深分葉對四周型肺癌診斷代價大，而淺分葉也見于結核或炎性假瘤等良性腫瘤。本組肺癌患者表示分葉征共12例。(2)毛刺征：以遠肺門側表現(xiàn)概率最高。短毛刺通例掃描表示為暈圈狀或毛刷狀，而薄層高區(qū)分靶掃描可清楚表現(xiàn)。有學者把實性型小結節(jié)同時具有分葉征或毛刺征者稱為“毛蟲征8。此征對T診斷四周型小肺癌具有緊張代價。本組肺癌患者表示毛刺征共8例。(3)血管會合征：以近肺門側表現(xiàn)，此中以薄層加強高區(qū)分及靶掃描表現(xiàn)率為高，是平凡T掃描

10、的2倍。由于有的血管會合征僅存在于23層面上，平凡T易漏掃。血管會合征亦可見于其他伶仃性肺病中，但出現(xiàn)率較低9。該征的出現(xiàn)與腫瘤的巨細呈正比干系。本組肺癌患者表示血管會合征共6例。(4)胸膜凹陷征：典范表示為三角型或喇叭狀，肺尖及橫膈處可為條形影，主葉間裂部偶然僅表示葉間裂胸膜向瘤灶處傾歪或僵直，貼近瘤體。此征的表現(xiàn)亦以薄層高區(qū)分為好。本組肺癌患者表示胸膜凹陷征共5例。(5)空泡征：此征出現(xiàn)率不高。文獻報道約30%擺布。多見于惡性結節(jié)，良性少少見。其出現(xiàn)率隨腫瘤增大而顯著淘汰。因此，此征的出現(xiàn)對早期四周型小肺癌有緊張診斷意義，此征象在通例T掃描常無法確定，在薄層高區(qū)分及靶掃描上表現(xiàn)確切。本組肺

11、癌患者表示空泡征共2例。(6)磨玻璃征：僅見于細支氣管肺泡癌10。隨著ST的普及應用，創(chuàng)造越來越多具有磨玻璃影的亞實性結節(jié)，這些結節(jié)與腺癌或癌前病變的干系嚴密，磨玻璃影大概與腫瘤鱗屑式生長形式(圍繞肺泡壁生長，不粉碎肺網(wǎng)架布局)或產生黏卵白有關11，12。Aki等13的研究表白，在小的四周型細支氣管肺泡癌(brnhil-alvelararina，BA)的亞實性結節(jié)中，實性身分增長提示惡性程度增高。本組13例具有磨玻璃影的亞實性結節(jié)中10例為細支氣管肺泡癌，3例實性身分增長的亞實性結節(jié)為中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和實性身分的比例與腫瘤的惡性度有關。不典范的腺瘤增生(atypialadena

12、tushyperplasia，AAH)為癌前病變，而且是腺癌的前身，在病理及T研究中創(chuàng)造AAH的典范表示為10的磨玻璃樣結節(jié)14。在AAH和BA的區(qū)分研究中，Takeshia等15創(chuàng)造從AAH至范圍性BA(A型和B型)，再進一步生長為腺癌(型)是一個漸進的歷程，在T上從病變大孝磨玻璃影所占的比例、分葉征、毛刺征、支氣管氣相、空泡、胸膜尾征及實性部門所占比例等方面還不克不及區(qū)分AAH與早期范圍性BA。只管云云，10的單純磨玻璃結節(jié)的創(chuàng)造均提示AAH或更為早期的范圍性BA情勢。更為深化的研究將會提供更多的信息區(qū)分這兩種病變。本組病例的結果進一步證明了上述六種常見的T表示，僅差異征象的出現(xiàn)率有所差異

13、，此中以磨玻璃樣改變、分葉征及毛刺征的出現(xiàn)率較高，血管會合征及胸膜凹陷征的出現(xiàn)率稍低，而空泡征出現(xiàn)率相對較低。腫塊的分葉征是由于腫瘤邊沿部門的腫瘤生長率不同等及瘤內纖維構造增生緊縮所致；腫瘤對四周肺本色的浸潤可形成短毛刺；血管會合征是腫瘤內肺泡塌陷及結締構造增生緊縮使得四周肺血管向腫塊聚攏。胸膜凹陷征為瘤周纖維反響增生致胸膜緊縮使臟、壁層胸膜間形成的一個含液體的死腔，而很少伴有腫瘤浸潤16，17。肺結節(jié)越小，良、惡性病灶影像定性越困難，通常接納的胸片、T、RI只能提示診斷，不克不及定性，痰脫落細胞學及纖維支氣管鏡查抄固然能定性，但受多種因素的影響而確診率較低。診斷時必需按照T征象，結合別的資料

14、綜合闡發(fā)，并共同隨訪。區(qū)分要點：(1)肺癌：年事40歲，好發(fā)兩上肺稍多；邊沿短毛刺且趨向遠肺門側漫衍，邊沿分葉，少少有鈣化；有支氣管壅閉及胸膜凹陷，少數(shù)有肺門及縱隔淋逢迎節(jié)腫大；T加強多在2060Hu之間，而良性結節(jié)多15Hu18；隨訪時生長速率中至慢，呈舉行性增大。但值得留意的是病灶越小分葉越不顯著，密度越淡而不勻稱。(見圖1、2)(2)結核性結節(jié)：多產生于上肺尖后段或下葉背段，但也產生在別的肺野；結核球外表清楚，邊沿平滑，有包膜時呈雙邊淡薄影，球形干酪結核那么邊沿模糊、毛糙不規(guī)矩，少數(shù)分葉，但也為淺分葉；密度勻稱或不勻稱，部門有斑點鈣化及環(huán)弧形鈣化；有支氣管引流及擴張，近病灶胸膜外粘連，相

15、近肺野有衛(wèi)星病灶，結核結節(jié)肺門標的目的可有微小纖維條索影(見圖3)；隨訪一樣平常半年擺布不會有變革，抗癆治療后可汲取變孝鈣化，或常年無改變。(3)炎性假瘤：多位于肺的表淺部位，形態(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或類圓形，也可呈駝峰狀或不規(guī)矩形。多為中等勻稱密度，少數(shù)內見小鈣化或小空洞；邊沿多清楚而平滑，少數(shù)毛糙；加強掃描多數(shù)有較明顯勻稱強化，少數(shù)周邊強化或不強化。(見圖4)(4)硬化性血管瘤：多數(shù)表示為伶仃性肺結節(jié)或腫塊，少少數(shù)表示為多發(fā)19。下葉多于上葉，右肺多于左肺(1.51.0)。胸部T平掃具有肺部一樣平常良性病變的特點，表示為界限清楚，平滑銳利，密度勻稱，內部可見散在鈣化點，部門病灶內可有大片

16、不規(guī)矩的鈣化，難與錯構瘤相區(qū)分。由于肺部微小惡性腫瘤生長遲鈍，以月為單元不雅察其增長來斷定定性是不成靠的，要以年為單元不雅察其巨細變革。按老例肺內結節(jié)3、6或12個月內結節(jié)增長不顯著，多思量良性結節(jié)，但外洋研究創(chuàng)造腫瘤15，那么腫瘤被機體腫瘤免疫相對按捺，處于免疫平衡狀態(tài)生長遲鈍，一旦平衡被沖破，腫瘤會敏捷增長。有報道以為，惡性腫瘤細胞生長倍增時間中位數(shù)為120d，腫瘤生長至直徑10需10年，鱗癌長至直徑20需8年，腺癌那么需6年，當腫瘤20后會敏捷長大和轉移20。肺內良性結節(jié)是醫(yī)患兩邊均難以決定是否開胸手術的緣故原由，但術前診斷不克不及明白，手術有必然的創(chuàng)傷等給患者生理上帶來壓力。比年來微創(chuàng)

17、外科手術的生長為肺部小結節(jié)手術提供了更好的選擇。特殊是電視胸腔鏡(VATS)技能的敏捷生長更是為肺部小結節(jié)患者提供了更好的手術途徑。VATS具有損傷孝視野表現(xiàn)充實、影像清楚、術后并發(fā)癥少等長處，是治療該類疾病的一種非常抱負的要領。對付良性的肺部小結節(jié)，通過微創(chuàng)手術在獵取病理診斷的同時也以最小的創(chuàng)傷去除病灶，尤其是消滅了患者嚴峻的生理包袱，明顯進步了患者的保存質量。而對付小肺癌，VATS的治療結果可到達傳統(tǒng)開胸手術的程度，同時制止了不需要的開胸創(chuàng)傷。按照文獻報道，無淋逢迎轉移的小肺癌患者5年保存率80%21，特殊是原發(fā)小肺癌越小，淋逢迎微小轉移率越低。隨著腫瘤增大，轉移率越高，腫瘤在1.0，無淋逢迎轉移，靠近3，淋逢迎轉移N1在12%，N2在25%。尚有文獻報道，有20%擺布的小肺癌患者有微小淋逢迎轉移1。因此關于手術切除范疇，大多數(shù)學者主張肺癌舉行肺葉切除，同時選擇性切除淋逢迎活檢。作者主張小肺癌舉行肺葉切除，同時行根治性淋逢迎排除。良性病變可行肺楔形或局部切除。對早期肺癌的術后化療，大多數(shù)學者不主張舉行，尤其對肺泡細胞癌，有學者以為其預后好，無化療需要，是否安妥有待進一步探究。作者以為期小肺癌是極早期的，遠處轉移率較低，手術是根治性的。無淋逢迎轉移者，可不舉行化療或放療。說明腫瘤的超早期治療，不單起