衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)為全面推動(dòng)深入醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革，踴躍安妥推動(dòng)公立醫(yī)院改革，逐漸成立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)論系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)自己建設(shè)和管理，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改良醫(yī)療服務(wù)，更好地執(zhí)行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提升醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，知足人民民眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擬訂本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，牢牢環(huán)繞醫(yī)改中心任務(wù)，聯(lián)合公立醫(yī)院改革整體設(shè)計(jì)，將評(píng)論的要點(diǎn)放在改良服務(wù)管理、增強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口增援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推動(dòng)規(guī)范診斷和單病種花費(fèi)控制等工作落真相況。同時(shí)，針對(duì)民眾關(guān)懷的

2、熱門、焦點(diǎn)問(wèn)題，要點(diǎn)查核反應(yīng)醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、舉措及落真相況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人材培育狀況、輻射帶動(dòng)作用等。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改良思想模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走之內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相聯(lián)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)論與改良之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)論。本標(biāo)準(zhǔn)合用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各種醫(yī)院可參照使用。特別說(shuō)明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采納人民衛(wèi)生第

3、一版社第一版的疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次訂正本第二版(北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯)。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采納人民軍醫(yī)第一版社第一版的國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作第九版臨床訂正本2008版(劉愛(ài)民主編譯)。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)切合地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求(一)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適合。(二)醫(yī)院有擔(dān)當(dāng)服務(wù)地區(qū)內(nèi)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)備設(shè)備、與處理能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診斷部門可供給24小時(shí)急診診斷服務(wù)。技術(shù)梯隊(duì)(三)臨床科室一、二級(jí)診斷科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力切合省級(jí)衛(wèi)生

4、行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn);要點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省(區(qū)、市)前列。(四)醫(yī)技科室服務(wù)可以知足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn);要點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本省(區(qū)、市)前列。二、醫(yī)院內(nèi)部管理體制科學(xué)規(guī)范(一)堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把保護(hù)人民民眾健康權(quán)益放在第一位。(二)依照規(guī)范展開(kāi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。(三)將推動(dòng)規(guī)范診斷、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良的要點(diǎn)項(xiàng)目。(四)提升工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短均勻住院日、縮短患者診斷等候時(shí)間。(五)依照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)

5、用指南、國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物獲取優(yōu)先合理使用。(六)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。三、擔(dān)當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)(一)將對(duì)口增援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)和增援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作歸住院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，專人負(fù)責(zé)。(二)擔(dān)當(dāng)政府分派的為社區(qū)、鄉(xiāng)村培育人材的指令性任務(wù)，擬訂有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細(xì)舉措予以保障。(三)依據(jù)中華人民共和國(guó)傳得病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應(yīng)急條例等有關(guān)法律法例擔(dān)當(dāng)傳得病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。(四)成立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效連接的工

6、作流程。(五)展開(kāi)健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。(六)在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)該成立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度及有關(guān)服務(wù)流程。(七)依據(jù)統(tǒng)計(jì)法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，達(dá)成醫(yī)院基本運(yùn)轉(zhuǎn)狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真切靠譜。四、應(yīng)急管理(一)恪守國(guó)家法律、法例，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府?dāng)M訂的應(yīng)急方案。聽(tīng)從指揮，擔(dān)當(dāng)突發(fā)公共事件的緊迫醫(yī)療營(yíng)救任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件防控工作。(二)增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，成立其實(shí)不停完美醫(yī)院應(yīng)急管理體制。(三)明確醫(yī)院需要應(yīng)付的主要突發(fā)事件策略，成立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，擬訂和完美各種應(yīng)急方案，提升迅速反

7、響能力。(四)展開(kāi)應(yīng)急培訓(xùn)和操練，提升各級(jí)、各種人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。(五)合理進(jìn)行應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備的儲(chǔ)備。(六)成立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與連續(xù)改良體制。五、臨床醫(yī)學(xué)教育(一)教課師資、設(shè)備設(shè)備切合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和連續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。(二)擔(dān)當(dāng)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教課和實(shí)習(xí)任務(wù)。(三)擔(dān)當(dāng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。(四)展開(kāi)連續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作狀況。(五)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提升診斷水平，推行適合衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成就(一)有鼓舞醫(yī)務(wù)人員參加科研工作的制度和方法，并供給合適的經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)備。(二)擔(dān)當(dāng)各級(jí)各種科研項(xiàng)目，獲取院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，展開(kāi)臨

8、床與基礎(chǔ)相聯(lián)合的研究工作，并獲得收效。(三)醫(yī)院有將研究成就轉(zhuǎn)變實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并獲得收效。(四)依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并依照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)要求展開(kāi)臨床試驗(yàn)。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)定診斷服務(wù)(一)實(shí)行多種形式的預(yù)定診斷與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者推行中長(zhǎng)久預(yù)定。(二)有預(yù)定診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提升患者預(yù)定就診比率。(三)成立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)定轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理(一)優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完美門診管理制度，落實(shí)便民舉措，減少就醫(yī)等候，改良患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處理的制度與程序。(二)公然出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診

9、時(shí)間更改應(yīng)該提早見(jiàn)告患者。供給咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。(三)依據(jù)門診就診患者流量分配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)分配合。(四)有制度與流程支持展開(kāi)多學(xué)科綜合門診。(五)有改良門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分派政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理(一)合理配置急診人力資源，裝備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，切合急診科建設(shè)與管理指南(試行)的基本要求。(二)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。(三)增強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。(四)實(shí)行急診分區(qū)救治、成立住院和

10、手術(shù)的“綠色通道”，成立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等要點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊迫急救的危重患者可先急救后付費(fèi)，保障患者獲取連接醫(yī)療服務(wù)。(五)展開(kāi)急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),推行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理(一)完美患者住院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改良服務(wù)流程，方便患者。(二)為急診患者住院擬訂合理、便利的收住院制度與程序。危重患者應(yīng)該先急救并及時(shí)辦理住院手續(xù)。(三)增強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接收理，及時(shí)傳達(dá)患者病歷與有關(guān)信息，為患者供給連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。(四)增強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)定管理，提升患者健康知識(shí)水平易出院后醫(yī)療、護(hù)理及痊愈舉措的了解

11、度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理(一)有各種基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障舉措，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥花費(fèi)預(yù)支，方便患者就醫(yī)。(二)公然醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。(三)保障各種基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，增強(qiáng)參?；颊咧橘澩?。六、患者的合法權(quán)益(一)醫(yī)院有有關(guān)制度保障患者及其家眷充分認(rèn)識(shí)其權(quán)益。(二)應(yīng)該向患者或其家眷說(shuō)明病情及治療方式、特別治療及處理，并獲取其贊同，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)該有記錄。(三)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情贊同和見(jiàn)告方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家眷交流，并執(zhí)行書面贊同手續(xù)。(四)展開(kāi)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗(yàn))應(yīng)該嚴(yán)格恪守國(guó)家法律、

12、法例及部門規(guī)章，有審查管理程序，并征得患者書面贊同。(五)保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊敬民族習(xí)慣和宗教崇奉。七、投訴管理(一)貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理方法(試行)，推行“首訴負(fù)責(zé)制”，建立或指定特意部門一致接受、辦理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)辦理并回復(fù)投訴人。(二)宣布投訴管理部門、地址、招待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)宣布上司部門投訴電話。成立健全投訴檔案，規(guī)范投訴辦理程序。(三)依據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，連續(xù)改良醫(yī)療服務(wù)。(四)對(duì)全體員工進(jìn)行糾葛防備及辦理的特意培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理(一)為患者供給就診招待、指引、咨詢服務(wù)。(二)急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有顯然、易懂的表記。(三)就診、住院的環(huán)境

13、潔凈、舒坦、安全。(四)有保護(hù)患者的隱私設(shè)備和管理舉措。(五)執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)及對(duì)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。(六)落實(shí)創(chuàng)立“安全醫(yī)院”有舉措，建立和睦醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有收效。第三章患者安全一、確定核對(duì)制度，辨別患者身份(一)對(duì)就診患者實(shí)行獨(dú)一表記(如：醫(yī)?？ā⑿率洁l(xiāng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等)管理。(二)在診斷活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對(duì)制度”，起碼同時(shí)使用姓名、年紀(jì)2項(xiàng)核對(duì)患者身份，保證對(duì)正確的患者實(shí)行正確的操作。(三)實(shí)行有創(chuàng)(包含介入)診斷活動(dòng)前，實(shí)行醫(yī)師一定親身向患者或其家眷見(jiàn)告。(四)完美要點(diǎn)流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、重生

14、兒室之間流程)的患者辨別舉措，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。(五)使用“腕帶”作為辨別患者身份的表記，要點(diǎn)是ICU、重生兒科(室)、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、急救、輸血、不一樣語(yǔ)種語(yǔ)言交流阻礙的患者等;對(duì)傳得病、藥物過(guò)敏等特別患者有辨別標(biāo)記(腕帶與床頭卡)。(六)職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。二、確定在特別狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效交流的程序、步驟(一)在住院患者的慣例診斷活動(dòng)中，應(yīng)該以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。(二)在實(shí)行緊迫急救的狀況下，必需時(shí)爽口頭下達(dá)暫時(shí)醫(yī)囑;護(hù)士應(yīng)該對(duì)口頭暫時(shí)醫(yī)囑完好重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查;過(guò)后及時(shí)補(bǔ)記。(三)接獲非書面的患者“緊急值”或其余重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果時(shí)，接

15、獲者一定規(guī)范、完好、正確地記錄患者辨別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可供給醫(yī)師使用。三、確定手術(shù)安全核查制度，防備手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(一)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作所有達(dá)成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。(二)有手術(shù)部位辨別標(biāo)示制度與工作流程。(三)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求(一)依照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便利的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)備，為執(zhí)行手衛(wèi)生供給必需的保障與有效的看管舉措。(二)醫(yī)護(hù)人員在臨床診斷活動(dòng)中應(yīng)該嚴(yán)格依照手衛(wèi)生有關(guān)要求(手潔凈、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。五、特別藥物的管理，提升

16、用藥安全(一)高濃度電解質(zhì)、易混雜(聽(tīng)似、看似)藥品有嚴(yán)格的儲(chǔ)存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名確認(rèn)。六、臨床“緊急值”報(bào)告制度(一)依據(jù)醫(yī)院實(shí)質(zhì)狀況確定“緊急值”項(xiàng)目，成立“緊急值”評(píng)論制度。(二)有臨床“緊急值”報(bào)告制度與流程。七、防備與減少患者摔倒、墜床等不測(cè)事件發(fā)生(一)評(píng)估有摔倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)見(jiàn)告摔倒、墜床危險(xiǎn)，采納舉措防備不測(cè)事件的發(fā)生。(二)有摔倒、墜床等不測(cè)事件報(bào)告制度、辦理方案與的工作流程。八、防備與

17、減少患者壓瘡發(fā)生(一)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診斷及護(hù)理規(guī)范。(二)實(shí)行預(yù)防壓瘡的護(hù)理舉措。九、妥當(dāng)辦理醫(yī)療安全(不良)事件(一)有報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺點(diǎn)的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)。(二)有激勵(lì)舉措，鼓舞不良事件呈報(bào)。(三)將安全信息與醫(yī)院實(shí)質(zhì)狀況相聯(lián)合，從醫(yī)院管理系統(tǒng)、運(yùn)轉(zhuǎn)體制與規(guī)章制度長(zhǎng)進(jìn)行有針對(duì)性的連續(xù)改良。對(duì)重要不安全事件要有根根源因剖析。十、患者參加醫(yī)療安全(一)針對(duì)患者疾病診斷，為患者及其家眷供給有關(guān)的健康知識(shí)教育，輔助患方對(duì)診斷方案作出正確理解與選擇。(二)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份辨別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安

18、全管理與連續(xù)改良一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(一)有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包含醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診斷質(zhì)量管理委員會(huì)等，按期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決議供給支持。(二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任系統(tǒng)，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)擬訂醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改良方案，按期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改良有關(guān)任務(wù)。(三)醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)行全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改良

19、方案，擔(dān)當(dāng)指導(dǎo)、檢查、查核和評(píng)論醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，按期剖析，及時(shí)反應(yīng)，落實(shí)整頓。(四)成立特意的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量推行看管，并成立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)體制。(五)將展開(kāi)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良的要點(diǎn)項(xiàng)目，有有關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)體制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良(一)有醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改良方案，并組織實(shí)行。(二)成立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診斷指南。(三)堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)實(shí)組織、慎重態(tài)度”，增強(qiáng)“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)”培訓(xùn)與查核。(四)成立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備保證患者安全的系統(tǒng)，依照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患

20、缺點(diǎn)，不隱瞞和漏報(bào)。(五)醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員可以應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，經(jīng)過(guò)適合質(zhì)量管理改良的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具展開(kāi)連續(xù)質(zhì)量改良活動(dòng)，并做好質(zhì)量改良成效評(píng)論。(六)按期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，堅(jiān)固建立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改良的參加能力。(七)成立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理連續(xù)改良的目標(biāo)與評(píng)論改良的成效供給依照。三、醫(yī)療技術(shù)管理(一)醫(yī)院供給與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，切合法律、法例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，切合醫(yī)院診斷科目范圍，切合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。(二)醫(yī)療技術(shù)管理切合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

21、方法規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)察評(píng)論和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)依照規(guī)定報(bào)批。(三)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體制和醫(yī)療技術(shù)傷害處理方案，并組織實(shí)行。對(duì)新展開(kāi)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(四)展開(kāi)科研項(xiàng)目切合法律、法例和醫(yī)學(xué)倫理原則，依照規(guī)定審批。在科研過(guò)程中推行全程質(zhì)量管理，充分尊敬患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽訂知情贊同書，保護(hù)患者安全。(五)不該用未經(jīng)贊同或已經(jīng)取消和裁減的技術(shù)。(六)對(duì)實(shí)行手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員推行“受權(quán)”制，按期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)論。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改良(一)醫(yī)院將展開(kāi)臨

22、床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良的要點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之一;有展開(kāi)工作所必需的組織系統(tǒng)與明確的職責(zé)，成立部門協(xié)調(diào)體制。(二)依據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以常有多發(fā)病為要點(diǎn)，參照衛(wèi)生部公布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，依照循證醫(yī)學(xué)原則，擬訂本院執(zhí)行文件。(三)醫(yī)院對(duì)有關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)行教育培訓(xùn)。(四)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中成立及時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異狀況。(五)成立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，按期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行均勻住院日、住院花費(fèi)、藥品花費(fèi)、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與歸并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)剖析。(六)醫(yī)院按期進(jìn)行臨床路徑管理有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度檢查。

23、總結(jié)剖析影響病種實(shí)行臨床路徑的因素,不停完美和改良路徑標(biāo)準(zhǔn)。(七)擬訂有關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、靠譜、及時(shí)。(詳見(jiàn)第七章第三節(jié))五、住院診斷管理與連續(xù)改良(一)由擁有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士依照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者供給規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。(二)依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，依照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診斷指南、疾病診斷規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診斷行為;用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診斷質(zhì)量;對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)行多學(xué)科綜合診斷，為患者擬訂最正確的住院診斷計(jì)劃或方案。(三)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)論與贊同住院診斷(檢查、藥物治療、手術(shù)/

24、介入治療等)計(jì)劃或方案的適合性，并記入病歷。(四)用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)行多學(xué)科聯(lián)合診斷活動(dòng)，提升會(huì)診質(zhì)量和效率。(五)運(yùn)用國(guó)內(nèi)外威望指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的憑證，聯(lián)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，擬訂與更新醫(yī)院臨床診斷工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)有關(guān)人員，并在臨床診斷工作依照?qǐng)?zhí)行。(六)為出院患者供給規(guī)范的出院醫(yī)囑和痊愈指導(dǎo)建議。(七)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以按期剖析影響住院診斷(檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等)計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超出30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)論，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。(八)對(duì)供給重生兒住院診斷的醫(yī)院，應(yīng)該依照重生兒病室建設(shè)

25、與管理指南(試行)的要求，成立切合規(guī)范的重生兒病室。六、手術(shù)治療管理與連續(xù)改良(一)推行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)受權(quán)管理制度，有按期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)論與再受權(quán)的體制。(二)推行患者病情評(píng)估與術(shù)前議論制度，依照診斷規(guī)范擬訂診斷和手術(shù)方案，依照患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診斷方案，均應(yīng)該記錄在病歷中。(三)患者手術(shù)前的知情贊同包含術(shù)前診斷、手術(shù)目的微風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其余可選擇的診斷方法等。(四)醫(yī)院成立重要手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理舉措，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。(五)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用機(jī)遇切合規(guī)范。(六)手術(shù)的全過(guò)程狀況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、正確地記錄

26、在病歷中;手術(shù)的離體組織一定做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。(七)做好患者手術(shù)后治療、察看與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。(八)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能按期剖析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原由剖析、反應(yīng)、改良和控制系統(tǒng)。七、麻醉管理與連續(xù)改良(一)推行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)受權(quán)管理制度與規(guī)范，有按期能力評(píng)論與再受權(quán)的體制。(二)推行患者麻醉前病情評(píng)估制度，擬訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。(三)患者麻醉前的知情贊同，包含治療風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)處及其余可能的選擇。(四)實(shí)行麻醉操作的全過(guò)程一定記錄于病歷/麻醉單中。

27、(五)有麻醉復(fù)蘇室，管理舉措到位，實(shí)行規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防備麻醉并發(fā)癥的舉措到位。(六)成立術(shù)后、慢性痛苦、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。(七)成立麻醉科與輸血科的有效交流，踴躍展開(kāi)自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。(八)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各種麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)保證患者麻醉安全，按期評(píng)論質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改良。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與連續(xù)改良(一)重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)備、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制切合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)的基本要求。(二)

28、重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科切合指征。推行“危重程度評(píng)分”，按期評(píng)論收住患者的適合性及臨床診斷質(zhì)量，并能以此評(píng)論改良舉措的有效性。(三)有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士推行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技術(shù)要求，對(duì)重癥疑難患者實(shí)行多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診斷活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。(四)設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，處于完滿備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員可以嫻熟、正確使用各樣急救設(shè)備，嫻熟掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技術(shù)，按期評(píng)論對(duì)緊迫事件辦理的反響性。(五)對(duì)呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，

29、并能確實(shí)執(zhí)行。(六)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，按期評(píng)論質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改良。九、感染性疾病管理與連續(xù)改良(一)執(zhí)行傳得病防治法及有關(guān)法律、法例、規(guī)章和規(guī)范。擔(dān)當(dāng)本單位和責(zé)任地區(qū)內(nèi)的傳得病預(yù)防工作，建立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成立健全規(guī)章制度并組織實(shí)行，規(guī)范傳得病辦理舉措。預(yù)防和控制傳得病的流傳和醫(yī)源性感染。(二)感染性疾病科或傳得病分診點(diǎn)設(shè)置切合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，依照傳得病防治有關(guān)規(guī)定和診斷規(guī)范接診和治療傳得病患者，不得推委或許拒絕接診傳得病感染者或傳得病患者。成立要點(diǎn)

30、傳得病防治和突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件救治專家組。(三)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采納標(biāo)準(zhǔn)防備舉措,為醫(yī)務(wù)人員供給切合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防備用品，并依照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例辦理廢物。(四)展開(kāi)對(duì)傳得病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有特意部門或人員負(fù)責(zé)傳得病疫情報(bào)告工作，并依照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(五)按期對(duì)工作人員進(jìn)行傳得病防治知識(shí)、技術(shù)以及有關(guān)傳得病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任地區(qū)內(nèi)的預(yù)防傳得病的健康教育工作。十、中醫(yī)管理與連續(xù)改良(一)中醫(yī)診斷科室的設(shè)置應(yīng)該切合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法例的要求。(二)依照中醫(yī)護(hù)理慣例、操作規(guī)程，展開(kāi)辨證施護(hù)和中醫(yī)特點(diǎn)護(hù)理，供給擁有中醫(yī)特點(diǎn)的痊愈和健康指導(dǎo)等服務(wù)。(

31、三)醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療資源狀況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)該切合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等的要求。(四)科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員構(gòu)成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，依據(jù)中醫(yī)診斷理念、中醫(yī)科診斷規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診斷質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具展開(kāi)質(zhì)量管理與連續(xù)改良活動(dòng)。十一、痊愈治療管理與連續(xù)改良(一)進(jìn)行痊愈治療必需性的評(píng)論，并賜予規(guī)范的指導(dǎo)。(二)向患者及其家眷充分說(shuō)明痊愈計(jì)劃，鼓舞其主動(dòng)參加痊愈治療。(三)記錄功能痊愈的過(guò)程與訓(xùn)練的成效。(四)評(píng)估痊愈治療成效。十二、痛苦治療管理與連續(xù)改良(一)實(shí)行痛苦治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診斷科目及醫(yī)

32、師資質(zhì);醫(yī)院規(guī)定痛苦治療服務(wù)的范圍。(二)依照服務(wù)的范圍，成立痛苦的評(píng)估程序與追蹤痛苦，用臨床路徑指導(dǎo)痛苦的診斷活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。(三)依照服務(wù)的范圍，為患者供給知情贊同和痛苦知識(shí)的教育。(四)有痛苦治療常有并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防備程序，有有關(guān)培訓(xùn)教育。(五)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，增強(qiáng)痛苦診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，按期評(píng)論質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改良。十三、精神科疾病的管理與連續(xù)改良(一)實(shí)行精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診斷科目及醫(yī)師資質(zhì);醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)

33、的范圍。(二)依照服務(wù)的范圍，成立住院評(píng)估、住院說(shuō)明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診斷活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。(三)依照服務(wù)的范圍，為患者供給合適的醫(yī)療保護(hù)舉措，向家眷供給醫(yī)療保護(hù)舉措的知情贊同和教育。(四)向精神殘障者或其余軀體疾患者供給多科聯(lián)合診斷服務(wù)，有常有并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防備程序，有有關(guān)培訓(xùn)教育。(五)對(duì)精神殘障者供給出院痊愈指導(dǎo)與隨訪。(六)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，增強(qiáng)精神科疾病診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，按期評(píng)論質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改良。十四、藥事和藥物使用管理與連續(xù)改

34、良(一)醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員裝備切合國(guó)家有關(guān)法律、法例及規(guī)章制度的要求;成立與完美醫(yī)院藥事管理組織。(二)經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適合的儲(chǔ)備，并能有效控制藥質(zhì)量量，隨時(shí)可供臨床使用。(三)正確、安全地儲(chǔ)存藥品;藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥分配切合有關(guān)規(guī)定，保證在安全、潔凈或干凈的環(huán)境中進(jìn)行。(四)有有關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開(kāi)具、抄寫、審查、分配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。(五)醫(yī)師、藥師、護(hù)士依照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)察體制。(六)醫(yī)師、藥師依照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)察考

35、評(píng)體制。(七)有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，察看用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥成效，依照規(guī)定報(bào)告藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷中。(八)裝備臨床藥師，參加臨床藥物治療，供給用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。(九)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，按期通告醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。十五、臨床查驗(yàn)管理與連續(xù)改良(一)臨床查驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)備切合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法，服務(wù)項(xiàng)目知足臨床診斷需要，可以供給24小時(shí)急診查驗(yàn)服務(wù)。(二)有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，依如實(shí)行并記錄

36、。(三)由具備臨床查驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行查驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀查驗(yàn)結(jié)果。(四)查驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、正確、規(guī)范，嚴(yán)格審查制度。(五)有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證查驗(yàn)結(jié)果正確合法。(六)供給合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。(七)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，展開(kāi)室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁查驗(yàn)項(xiàng)目依照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。十六、病理管理與連續(xù)改良(一)病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)備切合病理科建設(shè)與管理指南(試行)的要求，服務(wù)項(xiàng)目知足臨床診斷需要。(二)從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)切合病理科建設(shè)與管

37、理指南(試行)要求，診斷與制片質(zhì)量切合有關(guān)規(guī)定。(三)有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與舉措，依如實(shí)行并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防備切合規(guī)定。(四)及時(shí)供給規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審查制度。(五)臨床病理醫(yī)師可以解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷供給支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。(六)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，依照規(guī)定展開(kāi)質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與連續(xù)改良(一)醫(yī)學(xué)影像(一般放射、CT、MRl、超聲、核素成像等)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)備切合放射診斷管理

38、規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目知足臨床診斷需要，供給24小時(shí)急診影像服務(wù)。(二)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，推行質(zhì)量控制，按期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)論。(三)供給規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審查制度，有疑難病例剖析與讀片制度和要點(diǎn)病例隨訪與反應(yīng)制度。(四)有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備按期檢測(cè)制度、受檢者防備制度和舉措，依如實(shí)行并記錄。(五)環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防備切合規(guī)定。(六)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，依照規(guī)定展開(kāi)質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。十八、輸血管理與連續(xù)改良(一)落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法(試行)和

39、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。建立臨床輸血管理委員會(huì)。(二)建立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床供給24小時(shí)服務(wù)的能力，知足臨床需要，不過(guò)法自采、自供血液行為。(三)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，依據(jù)臨床用血需求擬訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，保證急救和急診用血。依據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血;展開(kāi)對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，展開(kāi)自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。(四)展開(kāi)輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，擬訂、實(shí)行控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(五)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，執(zhí)行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、儲(chǔ)存和發(fā)放管理。(六)輸血前向患者及

40、其家眷見(jiàn)告輸血的目的微風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂“輸血治療贊同書”。(七)有臨床用血前評(píng)估和用血后成效評(píng)論制度，并組織實(shí)行。(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，展開(kāi)室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，按期評(píng)論質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改良。十九、醫(yī)院感染管理與連續(xù)改良(一)有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)切合醫(yī)院感染管理方法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相般配。(二)展開(kāi)醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。(三)依照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)要點(diǎn)環(huán)節(jié)、要點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采納監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。(四)

41、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)行允從性看管與改良活動(dòng)。(五)有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)行看管與改良活動(dòng)。(六)應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。(七)消毒工作切合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供給中心沖洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供給中心沖洗消毒及滅菌成效監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求;隔絕工作切合醫(yī)院隔絕技術(shù)規(guī)范的要求;醫(yī)務(wù)人員可以獲取并正確使用切合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防備用品;要點(diǎn)部門、要點(diǎn)部位的管理切合要求。(八)科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì);依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改良診斷流程;將醫(yī)院感染狀況與其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行

42、比較;按期通告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。二十、介入診斷管理與連續(xù)改良(一)專業(yè)設(shè)置、人員裝備及其設(shè)備、設(shè)備切合放射診斷管理規(guī)定的要乞降醫(yī)院功能任務(wù)要求，知足臨床工作需要，供給24小時(shí)診斷服務(wù)。(二)執(zhí)行衛(wèi)生部擬訂的介入診斷技術(shù)管理規(guī)范，依法獲得相應(yīng)診斷科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。(三)掌握介入診斷技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，展開(kāi)質(zhì)量控制，按期質(zhì)量評(píng)論。(四)有介入診斷器材登記制度，器材根源可追憶。介入診斷器材使用切合規(guī)范。(五)環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防備切合規(guī)定。(六)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與

43、改良制度，依照規(guī)定展開(kāi)質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。二十一、血液凈化管理與連續(xù)改良(一)專業(yè)設(shè)置、人員裝備及其設(shè)備、設(shè)備合理，切合國(guó)家法律、法例及衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)的要求，知足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐漸提升腹膜透析患者比率。(二)有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急辦理方案，落實(shí)舉措，保障安全。(三)執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完好的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理方案。(四)血液透析機(jī)與水辦理設(shè)備切合要求。(五)透析液的配制切合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。(六)執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。(七)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以

44、用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，要點(diǎn)是按期對(duì)血液透析常有并發(fā)癥的預(yù)防辦理和血液透析充分性評(píng)論，促進(jìn)連續(xù)改良。二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與連續(xù)改良(一)營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)備和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法有關(guān)法律法例。(二)有“住院患者的各種飲食的適應(yīng)癥和飲食應(yīng)用原則”，為住院患者供給合適其治療需要的飲食。(三)對(duì)住院患者實(shí)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)論，接受特別、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，供給各種營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，依照病歷書寫基本規(guī)范(試行)的要求進(jìn)行記錄。(四)展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，

45、在出院時(shí)供給飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo);為臨床醫(yī)護(hù)人員供給臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息;參加住院患者會(huì)談會(huì)，聽(tīng)取并征采患者及其家眷建議。(五)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，增強(qiáng)要點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診斷服務(wù)的監(jiān)控管理，按期評(píng)論質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改良。二十三、醫(yī)用氧艙管理與連續(xù)改良(一)依法獲取醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙存案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國(guó)家宣布的法律法例、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。(二)有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各種人員崗位職責(zé)等制度。(三)掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完好的工作流程

46、及記錄。(四)醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、保護(hù)人員獲得相應(yīng)資格證書。(五)依照規(guī)定按期查驗(yàn)醫(yī)用氧艙，擬訂緊迫狀況時(shí)的辦理舉措和方案，并按期操練。(六)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，增強(qiáng)高壓氧治療診斷服務(wù)的全程監(jiān)控管理，按期評(píng)論質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改良。二十四、放射治療管理與連續(xù)改良(一)依法獲得放射診斷允許證與大型醫(yī)用設(shè)備配置允許證，布局、設(shè)備設(shè)備切合放射診斷管理規(guī)定和有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。(二)人員配置切合醫(yī)院功能任務(wù)，知足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員依照規(guī)定獲得相應(yīng)資質(zhì)。(三)有

47、醫(yī)學(xué)物理人員參加擬訂治療計(jì)劃，保證放射治療定位精準(zhǔn)與計(jì)量正確。(四)實(shí)行放射治療，有明確的規(guī)范與流程，按期進(jìn)行病例議論，展開(kāi)成效評(píng)論。(五)有放射治療裝置操作和保護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防備制度，并獲取執(zhí)行。(六)有放射治療不測(cè)應(yīng)急方案及處理舉措，有可以執(zhí)行的流程。(七)有專人按期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測(cè)應(yīng)該有記錄。(八)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，可以用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，依照規(guī)定展開(kāi)質(zhì)量控制，并有記錄。二十五、其余特別診斷管理與連續(xù)改良(一)為患者供給知足臨

48、床診斷需求的其余特別診斷服務(wù)項(xiàng)目切合國(guó)家法律、法例及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。(二)由被受權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行其余特別診斷服務(wù)。(三)由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果;成立質(zhì)量管理與患者安全有關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。(四)切合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。(五)展開(kāi)診斷核醫(yī)學(xué)(臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)剖析等)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該切合臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防備標(biāo)準(zhǔn)(GBZ120-2002)中的要求。注：本節(jié)合用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)(放射性剖析、體內(nèi)檢測(cè))等特別檢查部門。二十六、病歷(案)管理與連續(xù)改良(

49、一)病歷(案)管理切合醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法例、規(guī)范。(二)為每一位在門診、急診及急救、留觀、住院患者書寫切合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，依照現(xiàn)行規(guī)定保留病歷資料，保證可獲取性。(三)保護(hù)病案及信息的安全性，防備丟掉、損毀、竄改、非法借閱、使用和患者隱私的泄漏。(四)有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估體制，按期供給質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。(五)采納疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，成立科學(xué)的病案庫(kù)管理系統(tǒng)，包含病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查問(wèn)系統(tǒng)。(六)嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改良一、確定

50、護(hù)理管理組織系統(tǒng)(一)院領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)行目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，詳細(xì)舉措落實(shí)到位。(二)執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理組織系統(tǒng)，逐漸成立護(hù)理垂直管理系統(tǒng)，依照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)行護(hù)理管理工作。(三)依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者供給全面、全程的責(zé)任制護(hù)理舉措。(四)推行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理慣例、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)察與協(xié)調(diào)體制。二、護(hù)理人力資源管理(一)有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要乞降工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。(二)護(hù)士人力資源裝備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)

51、士的配置原則，有緊迫狀態(tài)下分配護(hù)理人力資源的方案。(三)以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比率、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源推行彈性分配。(四)成立鑒于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并聯(lián)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等因素的績(jī)效查核制度，并將查核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、榮膺、薪酬分派相聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)換護(hù)士踴躍性。(五)有護(hù)士任職連續(xù)教育計(jì)劃、保障舉措到位，并有實(shí)行記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改良(一)依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)行護(hù)理舉措，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)論標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追憶體制。(二)依照護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范

52、護(hù)理行為，優(yōu)良護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房依照住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目要求落實(shí)到位。(三)臨床護(hù)士護(hù)理患者推行責(zé)任制，與患者交流交流，為患者供給連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。(四)有危重患者護(hù)理慣例，親密察看患者的生命體征和病情變化，護(hù)理舉措到位，患者安全舉措有效，記錄規(guī)范。(五)依照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者供給切合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。(六)依照醫(yī)囑為患者供給切合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理舉措，及時(shí)察看、認(rèn)識(shí)患者用藥和治療服務(wù)的反響。(七)依照醫(yī)囑為患者供給切合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。(八)保障儀器、設(shè)備和急救物件的有效使用。(九)為患者供給心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。(十)用臨床路徑與6個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)

53、準(zhǔn)，依照流程供給切合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。(十一)依照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件。者)依據(jù)門診就診病人流量(十二)成立護(hù)理查房、護(hù)理睬診和護(hù)理病例議論制度。四、護(hù)理安全管理(一)有護(hù)理質(zhì)量(安全)管理組織，有關(guān)安全職責(zé)明確，有看管舉措。(二)有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改良舉措到位。(三)有護(hù)理不良事件的成因剖析及改良體制。(四)有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防備舉措，如摔倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。(五)臨床護(hù)理技術(shù)操作常有并發(fā)癥的預(yù)防與辦理規(guī)范。(六)有緊迫不測(cè)狀況的應(yīng)急方案和辦理流程，有培訓(xùn)與操練。五、特別護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)(一)有手術(shù)部(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及舉措

54、，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良成效的記錄。(二)有消毒供給中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及舉措，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良成效的記錄。(三)有重生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及舉措，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良成效的記錄。(四)護(hù)理部有介入診斷室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科(室)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改良成效評(píng)論的記錄。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)(一)依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證，依照衛(wèi)生行政部門審定的診斷科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。(二)在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法例、規(guī)章、診斷護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)展開(kāi)診斷活動(dòng)。(三)由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者供給診斷服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。(四)依照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、公

55、布醫(yī)療廣告。(五)有完好的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)訂正完美，員工熟習(xí)本崗位職責(zé)及有關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決議執(zhí)行體制，推行管理問(wèn)責(zé)制(一)成立醫(yī)院內(nèi)部決議執(zhí)行體制，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重要決議、重要干部任免、重要項(xiàng)目投資、大額資本使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體議論并依照料理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。(二)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決議執(zhí)行體制，執(zhí)行職責(zé)，推行管理問(wèn)責(zé)制。(三)各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)按期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、執(zhí)行協(xié)調(diào)職能。(四)管理人員認(rèn)識(shí)和掌握有關(guān)法律法例和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技術(shù)的培訓(xùn)。(五)成立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)

56、，保障信息正確、可追憶。三、依照醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃(一)醫(yī)院的功能與任務(wù)，切合本地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。(二)醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。(三)擬訂中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)行進(jìn)行按期評(píng)論。(四)醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。(五)有科學(xué)的醫(yī)院整體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)有關(guān)部門贊同，醫(yī)院建筑切合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，知足規(guī)模適合、功能完美、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)轉(zhuǎn)的要求。四、人力資源管理(一)成立健全以聘任制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置切合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。(二)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資

57、質(zhì)的認(rèn)定、聘任、查核、評(píng)論管理系統(tǒng)，成立專業(yè)技術(shù)檔案。(三)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、連續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。(四)增強(qiáng)要點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人材培育，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)體制。(五)貫徹與執(zhí)行勞動(dòng)法等國(guó)家法律法例的要求，成立與完美職業(yè)安全防備與傷害的舉措、應(yīng)急方案、辦理與改良的制度，上崗前有職業(yè)安全防備教育。五、信息與圖書管理(一)有以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，成立各部門間的組織協(xié)調(diào)體制，制定信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的有關(guān)管理制度。(二)醫(yī)院信息系統(tǒng)可以連續(xù)、系統(tǒng)、正確地采集、儲(chǔ)存、傳達(dá)、辦理有關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床

58、醫(yī)療和服務(wù)供給包含決議支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。(三)醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間經(jīng)過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享;切合國(guó)家及衛(wèi)生部有關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范;依照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的地區(qū)共享和互換。(四)實(shí)行國(guó)家書息安全等級(jí)保護(hù)制度，推行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)保護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)體制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。(五)有針對(duì)信息化的資本和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)該與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、保護(hù)和管理的需要相般配。(六)依據(jù)臨床、教課、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有要點(diǎn)地采集國(guó)內(nèi)外各樣醫(yī)學(xué)及有關(guān)學(xué)科的文件，展開(kāi)多層次多種方式的讀者服

59、務(wù)工作，提升信息資源的利用率。六、財(cái)務(wù)與價(jià)錢管理(一)執(zhí)行會(huì)計(jì)法、估算法、審計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等有關(guān)法律法例，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中一致管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。(二)有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決議體制和程序，推行重要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決議制度和責(zé)任追查制度。醫(yī)院推行總會(huì)計(jì)師制。(三)推行成本核算，降低運(yùn)轉(zhuǎn)成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)財(cái)產(chǎn)管理，提升財(cái)產(chǎn)使用效益。(四)全面落實(shí)價(jià)錢公示制度，提升收費(fèi)透明度;完美醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度;保證醫(yī)藥價(jià)錢計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息正確。(五)執(zhí)行中華人民共和國(guó)政府采買法、中華人民共和國(guó)招招標(biāo)法及政府采

60、買有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采買制度和有關(guān)價(jià)錢政策。(六)成立與完美醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)行內(nèi)部和外面審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)前進(jìn)行按期評(píng)論與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。(七)依照估算法和財(cái)政部門、主管部門對(duì)于估算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制估算，嚴(yán)格執(zhí)行估算，增強(qiáng)估算管理、監(jiān)察和績(jī)效考評(píng)。(八)內(nèi)部收入分派狀況。以綜合績(jī)效查核為依照，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)目，個(gè)人分派不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理(一)執(zhí)行對(duì)于成立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)建議(試行)，尊敬、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱忱、周祥、文明為患者服務(wù)，禁止推委、拒診患者。(二)有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、賞罰舉措并仔細(xì)落實(shí)。(三