醫(yī)院評審培訓

1、科室迎評工作準備一、有關(guān)狀況二、準備工作三、細則解讀一、評審工作有關(guān)狀況介紹評審結(jié)果采納“五項式評論”（A-E代表達成度）A一完好達成B一般水平以上C一般水平D一般水平以下E一不合用（指與衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或贊同不設置的項目）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評審結(jié)果判斷原則判斷原則是要達到“B-良好”檔者，一定先切合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)異”，一定先切合“B-優(yōu)異”檔的要求?，F(xiàn)場評審主要方法“追蹤檢查法”（一）用“病人為中心”的服務理念，從“病人”實質(zhì)感覺診斷服務的經(jīng)歷，認識與評論醫(yī)院整體的服務質(zhì)量。（二）是經(jīng)過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評論醫(yī)院服務整

2、體的連接性。（三）評論病人在接受診斷的服務過程質(zhì)量、環(huán)境設備，著大病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。（四）評論醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與重點的依照程度（即評論醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診斷慣例與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。信息供給時限第七章：醫(yī)院運轉(zhuǎn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標初次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月（二年）數(shù)據(jù)。參加三級醫(yī)院復審者，為評審前36個月（三年）數(shù)據(jù)。二、準備工作二、準備工作二、準備工作二、準備工作2科.室質(zhì)量與安全指標住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。按期剖析質(zhì)量與安全指標

3、的變化趨向，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平。3.規(guī)范診斷有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診斷指南。有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并依照本崗位有關(guān)制度、規(guī)范和指南。落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。對新擬訂與更新后的臨床診斷工作的指南/規(guī)范，培訓有關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓、后執(zhí)行。4.病情評估有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，起碼包含：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。實行評估的醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)。有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的有關(guān)培訓。5.查驗檢查嚴格依照臨床查驗、影像學檢查、電生理、病理等各樣檢查項目的適應證。進行有創(chuàng)檢查前

4、，向患者充分說明，征得患者贊同并署名認同。依照檢查、診斷結(jié)果對診斷計劃實時進行更改與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的剖析與評論建議應記錄在病程記錄中。6.診斷計劃/方案擬訂每一位住院患者均有適合的診斷計劃/方案，且詳細、可行，包含檢查、治療、護理計劃等。診斷計劃方案對檢查結(jié)果應加以剖析判斷。合時向患者說明診斷計劃及出院指導。按程序調(diào)整診斷計劃或方案，并剖析調(diào)整原由和背景。上述診斷活動由高級職稱醫(yī)師負責評論與批準署名，并在病歷中表現(xiàn)。7.多學科診斷有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診斷的制度與程序，并落實。8規(guī).范使用與管理抗菌藥物抗菌藥物使用切合抗菌藥物臨床應用指南推行三級管理，臨

5、床醫(yī)師經(jīng)過培訓、查核合格后方可授與三級管理的處方權(quán)。按期展開抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。9規(guī).范使用腸道外營養(yǎng)按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，切合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學部門培訓與查核合格的注冊護理人員配制。10.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查問。有評論用藥狀況的記錄。依照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。11.規(guī)范使用腫瘤化學治療等特別藥物有腫瘤化學治療等特別藥物的使用指南或規(guī)范，方便查問。對可能發(fā)生的不良反響有處理方案，藥學部門能供給必需的信息支持。對腫

6、瘤化學治療藥物的超慣例、超劑量、新門路的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師經(jīng)過病例議論確立。藥學部門能為此類特別藥品的新制劑、新采買藥品供給詳盡的使用說明文件。12.出院隨訪有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責任護士依據(jù)病情對出院患者供給服藥指導、營養(yǎng)指導、痊愈訓練指導等服務，包含在生活或工作中的注意事項等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完好。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。成立與完美住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。為相應的社區(qū)醫(yī)師供給治療建議方案。有對特定患者（依據(jù)臨床/科研需要）按期隨訪制度，隨訪形式包含：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。13.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

7、有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，管理臨床診斷活動?？s短均勻住院日對各臨床科室出院患者均勻住院日有明確的要求。有縮短均勻住院日的詳細舉措。有解決影響縮短均勻住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等待時間的舉措（如患者預定檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。有提高醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的舉措。應用“臨床路徑”控制患者均勻住院日。15.重點患者管理對住院時間超出30天的患者進行管理與評論有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超出30天的患者，作大查房重點的程序，有評論剖析的記錄。1授.權(quán)管理醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級受權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級受權(quán)管理制度，詳細落實到每一位手術(shù)醫(yī)師

8、。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力符合制度落實。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評論與再受權(quán)的制度與程序，并落實。手術(shù)醫(yī)師了解率100%。2.病情評估有患者病情評估制度，在術(shù)前達成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。有術(shù)前議論制度。依據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確立參加議論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包含：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。（4）臨床診斷、擬實行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利害。（5）明確能否需要分次達成手術(shù)等。對術(shù)前議論有明確的時限要求并記錄在病歷中。對有關(guān)崗位人員進行培訓。手術(shù)計劃為每位手術(shù)患者制定手術(shù)治療計劃或方案。手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包含術(shù)前診斷、擬實

9、行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。依據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。有手術(shù)患者術(shù)前準備的有關(guān)管理制度。達成各項術(shù)前檢查、病情微風險評估以及執(zhí)行知情贊同手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。知4情.贊同有落實患者知情贊同管理的制度與程序。（1）手術(shù)前講話由手術(shù)醫(yī)師或其余有資質(zhì)的人員進行，知情贊同結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應向患者或近家屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利害、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其余可供選擇的診斷方法等，并簽訂知情贊同書。（3）腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依照。依據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近家屬或拜托人充分說明，征得患方贊

10、同并簽訂知情贊同書。（4）手術(shù)前應向患者、近親屬或拜托人充分說明使用血與血制品的必需性，使用的風險和利害及其余可選擇方法等。對術(shù)前執(zhí)行知情贊同有明確的時限要求，并記錄。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行有關(guān)教育與培訓。5.重要手術(shù)報告審批制度有重要手術(shù)（包含急診狀況下）報告審批管理的制度與流程。明確需要報告審批的手術(shù)目錄。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行有關(guān)教育與培訓。有關(guān)人員了解上述制度與流程。6急.診手術(shù)有急診手術(shù)管理的制度與流程。對有關(guān)人員進行教育與培訓。有關(guān)人員了解上述制度和流程。有主管部門看管。7.手術(shù)預防性抗菌藥物應用依據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則，聯(lián)合本院實質(zhì)，擬訂手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的有關(guān)制

11、度、規(guī)范。對有關(guān)人員進行培訓。有關(guān)人員了解并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學等部門的看管職責?？垂艿姆秶?、程序與評論有明確要求。術(shù)后病程手術(shù)主刀醫(yī)師（特別狀況下，由一助書寫，主刀署名）在術(shù)后24小時內(nèi)達成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時達成初次病程記錄。有關(guān)人員了解上述規(guī)定。術(shù)后病理敵手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有詳細舉措保障制度與程序的執(zhí)行。有關(guān)人員了解上述制度及流程。10.術(shù)后患者管理有術(shù)后患者管理制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑一定由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者受權(quán)拜托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適合時間

12、，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，制定術(shù)后痊愈、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)人員了解上述制度與流程。11.術(shù)后并發(fā)癥辦理有關(guān)人員熟習手術(shù)后常有并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預防舉措落實到位。對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的慣例。有關(guān)人員了解上述慣例與舉措。12.手術(shù)質(zhì)量評論將手術(shù)并發(fā)癥的預防舉措與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評論的重點內(nèi)容。對有關(guān)人員進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。敵手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，成立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)

13、。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。按期剖析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨向，權(quán)衡本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。13.非計劃再次手術(shù)有“非計劃再次手術(shù)”有關(guān)管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為敵手術(shù)科室質(zhì)量評論的重要指標。把“非計劃再次手術(shù)”指標作為敵手術(shù)醫(yī)師資格評論、再受權(quán)的重要依據(jù)。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓。1.住院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務執(zhí)行留觀、住院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務流程。有部門間協(xié)調(diào)體制，并有專人負責。能為患者住院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院供給指導和各樣便民舉措

14、。有科室沒有空床或醫(yī)療設備有限時的辦理制度與流程，并見告患者原由和辦理方案。轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實行患者評估，執(zhí)行知情贊同，做好有關(guān)準備，選擇適合機遇。經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近家屬見告轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科原由以及不適合的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能致使的結(jié)果，獲得患者或近家屬的知情贊同。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診斷的連續(xù)性。有關(guān)醫(yī)務人員熟悉并依照上述制度與流程。2.參?；颊叻障蚧颊咛峁┗踞t(yī)療保障有關(guān)制度的咨詢服務。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先介紹基本醫(yī)療、基本藥物和適合技術(shù)。保護參保人員的權(quán)益，供給基本醫(yī)療保障有關(guān)信息。對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診斷項目應預先征得參?；颊叩闹橘澩?。

15、3.尊敬患者合法權(quán)益醫(yī)務人員熟知并尊敬患者的合法權(quán)益。有保障患者合法權(quán)益的有關(guān)制度并獲得落實。醫(yī)務人員尊敬患者的知情選擇權(quán)益，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療舉措和醫(yī)療風險見告的同時，能供給不一樣的診斷方案。醫(yī)務人員掌握見告技巧，采納患者易懂的方式進行醫(yī)患交流。對實行手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特別診斷（如化療）或輸血、使用血液制品、名貴藥品、耗材等時執(zhí)行書面知情贊同手續(xù)。4.保護患者隱私有保護患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細舉措。有尊敬民族習慣和宗教崇奉的有關(guān)制度和詳細舉措。醫(yī)務人員熟悉有關(guān)制度，認識不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者的不一樣習慣。醫(yī)護人員自覺守舊患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)自己贊同不

16、得向別人泄漏患者狀況。有私密性優(yōu)異的診斷環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設備。在患者進行裸露軀體檢查時供給保護隱私的舉措。5.無煙醫(yī)院有執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及對于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計劃和詳細舉措。有嚴禁抽煙的宣傳教育計劃并組織實施。有嚴禁抽煙的醒目表記。對有抽煙史的住院患者進行戒煙健康教育。二、準備工作1.核對制度有標本收集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特別飲食、診斷活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近家屬陳說患者姓名。起碼同時使用兩種患者身份辨別方法，如姓名、出生年代、年紀、病歷號、床號等（嚴禁僅以房間或床號作為識其余獨一依照）。各科室嚴

17、格執(zhí)行核對制度。2身.份辨別患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份辨別制度和流程，特別急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、重生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對重點患者，如產(chǎn)婦、重生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、少兒、意識不清、語言交流阻礙、冷靜時期患者的身份辨別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對沒法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。對重生兒、意識不清、語言交流阻礙等原由沒法向醫(yī)務人員陳說自己姓名的患者，讓患者陪伴人員陳述患者姓名。3.腕帶使用對需使用“腕帶”作為辨別身份表記的患者和科室有明確制度規(guī)定。起碼在重癥醫(yī)學病房ICU、CCU、SICU、RICU等）、重生兒科（室）使用“腕帶”辨別患者身份。敵手術(shù)室

18、、急診急救室的手術(shù)患者，以及意識不清、語言交流阻礙等患者推行使用“腕帶”辨別患者身份。4.醫(yī)囑開擁有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和因素，并與實質(zhì)執(zhí)行一致。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?？陬^醫(yī)囑有制度規(guī)定緊迫急救狀況下能夠使用口頭醫(yī)囑，并與實質(zhì)執(zhí)行一致。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達的口頭醫(yī)囑實時補記。6.緊急值報告有制度規(guī)定臨床緊急值報告范圍和報告流程。有關(guān)人員熟習并依照上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“緊急值”項目表。接獲緊急值報告人員復述確認無誤后，實時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好

19、記錄。醫(yī)生接獲臨床緊急值后實時追蹤與處理。7.手衛(wèi)生對員工供給手衛(wèi)生培訓。有手衛(wèi)生有關(guān)要求（手潔凈、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。洗手正確率85%。特別藥品管理嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特別藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特別藥品的寄存地區(qū)、表記和儲存方法。有關(guān)職工了解管理要求，并依照。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特別藥品的寄存地區(qū)、表記和儲存方法。對包裝相像、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的寄存有清晰的“警告表記”隨機抽查有關(guān)職工了解管理要求、具備辨別技

20、術(shù)。9.處方管理全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名。有藥師審查處方或用藥醫(yī)囑有關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員一致擺藥，護理人員準時發(fā)藥，保證服藥到口。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。有靜脈用藥分配與使用操作規(guī)范及輸液反響應急方案。正確執(zhí)行核對程序90%。10.防備摔倒、墜床有防備摔倒、墜床制度，并表現(xiàn)多部門協(xié)作。對住院患者摔倒/墜床風險評估及依據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。主動見告患者摔倒、墜床風險及防備舉措并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防備摔倒安全舉措，如走廊扶手、洗手間及地面防滑。對特別患者，如少兒、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動見告摔倒、墜床危險，采納適合舉措防備摔倒、墜床等不測，如警告表記、語言提示、攙扶或請人幫助、床擋等。職工了解患者發(fā)生墜床或摔倒的處理及報告程序。11.壓瘡辦理有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。有壓瘡診斷與護理規(guī)范。12.醫(yī)療安全（不良）事件上報有醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓。有多種門路便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報告10件。醫(yī)護人員對不良事件報告制度的了解率100%。13.患者參與醫(yī)療安全活動有醫(yī)務人員執(zhí)行患者參加醫(yī)療安全活動責任和義務的有關(guān)規(guī)定。針對患者病情，向患