病理造血系統(tǒng)疾病

1、淋巴造血系統(tǒng)疾病 概 述造血系統(tǒng)造血器官 胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié)出生后主要為骨髓，疾病時(shí)髓外造血血液造血系統(tǒng)疾病量的改變減少貧血，白細(xì)胞減少癥增加淋巴結(jié)反應(yīng)性增生白細(xì)胞增多癥血小板增多癥質(zhì)的改變惡性淋巴瘤, 白血病組織細(xì)胞和樹(shù)突狀網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤血小板減少癥第一節(jié)淋巴結(jié)的良性增生一、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生二、淋巴結(jié)的特殊感染（一）淋巴結(jié)結(jié)核（二）淋巴結(jié)真菌感染 曲菌感染 化膿性炎 新型隱球菌 肉芽腫性炎（三）組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎 菊池（Kikuchi)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生 Reactive Lymphadenitis 其原因很多，包括細(xì)菌、病毒、毒物、代謝的毒性產(chǎn)物、變性的組織成分及異物等，都可成為抗

2、原或致敏原刺激淋巴組織引起反應(yīng)。淋巴結(jié)腫大的程度不等。二. 惡性淋巴瘤的基本概念惡性淋巴瘤：原發(fā)于 (malignant lymphoma)淋巴結(jié)內(nèi)淋巴結(jié)外2.某一階段淋巴細(xì)胞的單克隆增生T細(xì)胞和B 細(xì)胞的分化被阻斷. 3 .免疫系統(tǒng)免疫細(xì)胞的惡性腫瘤即淋巴細(xì)胞及其前體的腫瘤,常有免疫功能異常,如血清Ig升高4. 腫瘤細(xì)胞的起源絕大多數(shù)為B細(xì)胞少數(shù)為T(mén)細(xì)胞NK細(xì)胞 罕見(jiàn)淋巴組織的惡性腫瘤三. 惡性淋巴瘤與淋巴細(xì)胞白血病之間的關(guān)系存在重疊，并組成一個(gè)連續(xù)的系譜初始局部為結(jié)節(jié)狀 即淋巴瘤骨髓內(nèi)異常淋巴細(xì)胞彌漫性增生，累及周圍血淋巴細(xì)胞性白血病出現(xiàn)白血病像髓樣腫瘤可發(fā)展為淋巴瘤的惡性程度惰性淋巴瘤(

3、低度惡性)侵襲性淋巴瘤(中度惡性)高度侵襲性淋巴瘤(高度惡性)惡性淋巴瘤分兩大類霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤四.惡性淋巴瘤分類及惡性程度BTNK/T霍奇金淋巴瘤原稱霍奇金氏病 (Hodgkins disease , HD)霍奇金淋巴瘤基本特點(diǎn)基本特點(diǎn)1.臨床上病變往往從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開(kāi)始,逐漸 由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散.2.原發(fā)于結(jié)外的霍奇金淋巴瘤極少見(jiàn).3.瘤細(xì)胞成分多樣,含有一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞 即Reed-Sternberg 細(xì)胞(R-S細(xì)胞).4.常有多量的反應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化病理變化部位: 早期頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見(jiàn) ,其次為縱隔和腹 膜后、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期可累及脾、肝、骨髓

4、。肉眼觀：病變淋巴結(jié)腫大，早期無(wú)粘連，可活動(dòng)。隨著病 情的發(fā)展，相鄰的淋巴結(jié)相互粘連，有時(shí)，直徑可達(dá) 10cm以上，不易推動(dòng)，隨著纖維化的增加，腫塊由軟 變硬。腫塊往往呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色呈魚(yú)肉狀，可 有黃色的灶性壞死。鏡下觀：腫瘤成分反應(yīng)成分腫瘤細(xì)胞 1.鏡影細(xì)胞（mirror image cell）:瘤細(xì)胞呈橢圓形，胞漿豐富，雙核，核圓形或橢圓形，相對(duì)排列，彼此對(duì)稱，染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚，核內(nèi)有一非常大的、嗜酸性的核仁，周圍有空暈。2.單核R-S細(xì)胞（見(jiàn)圖）3.變異R-S細(xì)胞 腔隙型細(xì)胞（陷窩細(xì)胞）：40-50um，胞漿豐富空亮，核多葉而皺折，染色質(zhì)稀疏，核仁多個(gè)，較

5、典型的R-S細(xì)胞小。 “爆米花細(xì)胞”：為多核細(xì)胞，細(xì)胞核皺折形成多葉狀，染色質(zhì)細(xì)，核仁大，多個(gè)，胞漿淡染。 多形性或未分化的R-S細(xì)胞：瘤細(xì)胞體積及核體積都較大，大小不規(guī)則，核內(nèi)染色質(zhì)粗，有明顯大核仁。核分裂相多見(jiàn)。炎性細(xì)胞淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞嗜中性白細(xì)胞嗜酸性白細(xì)胞組織細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞隨病情變化逐漸減少纖維間質(zhì)纖維組織嗜酸性無(wú)定型物質(zhì)隨病情的變化逐漸增多 反應(yīng)性成分組成的背景可反映機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫狀態(tài)，與本病的分型和預(yù)后有十分密切的關(guān)系。非腫瘤成分霍奇金淋巴瘤的組成成分 腫瘤細(xì)胞成分-霍奇金細(xì)胞。 反應(yīng)成分-小淋巴細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞，吞噬細(xì)胞等。霍奇金淋巴瘤的組成成分嗜酸性白細(xì)胞淋巴細(xì)胞腫瘤細(xì)胞鏡

6、 影 細(xì) 胞 診斷性 R- S 細(xì)胞，細(xì)胞大，圓或卵圓形，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅或嗜雙色性，核圓形，卵圓形或不規(guī)則形，雙核，呈鏡影樣對(duì)稱排列（鏡影細(xì)胞），核膜較厚，核仁大，圓形，紅染。鏡 影 細(xì) 胞單核RS細(xì)胞及干尸細(xì)胞單核R-S細(xì)胞干尸細(xì)胞單個(gè)核雙核仁淋巴細(xì)胞腔 隙 細(xì) 胞爆 米 花 細(xì) 胞多 倍 體 型 R- S 細(xì) 胞。胞漿 嗜 堿 性，核 呈 分 葉 狀。WHO分類 結(jié)節(jié)硬化型 淋巴細(xì)胞為主型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型經(jīng)典型結(jié)節(jié)硬化型 以陷窩細(xì)胞為主，有少量典型R-S細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主型 爆米花細(xì)胞為主，少見(jiàn)典型R-S細(xì)胞混合細(xì)胞型 有各種霍奇金細(xì)胞和相當(dāng)多典型的R-S 細(xì)胞淋巴細(xì)

7、胞消減型 有少量R-S細(xì)胞和變異的多性型R-S細(xì)胞1. 結(jié)節(jié)硬化型（1）特殊的R-S細(xì)胞：陷窩細(xì)胞（2）淋巴結(jié)為寬大的膠原束分割成境界清楚 ，背景有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞，典型R-S細(xì)胞少見(jiàn) 免疫組化：CD15（+） CD30 （+） 臨床 中青年女性多見(jiàn)， 部位：頸下部、鎖骨上、縱隔淋巴結(jié) 預(yù)后 好 結(jié)節(jié)硬化型嗜酸性無(wú)定性物質(zhì)腔隙細(xì)胞嗜中性白細(xì)胞2. 混合細(xì)胞型50歲以上男性多見(jiàn)數(shù)量相當(dāng)多的典型的R-S細(xì)胞分布于淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞之間。3.淋巴細(xì)胞消減型: 淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少,而 R-S 細(xì)胞或其變異型的多形性R-S細(xì)胞相對(duì)較多。 彌漫纖維化型 纖維組織增生，

8、細(xì)胞成分明顯減少，常有壞死，有少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞，可有大量怪異的瘤細(xì)胞。網(wǎng)狀細(xì)胞型 細(xì)胞豐富，由多數(shù)多形性R-S細(xì)胞和少量診斷性R-S細(xì)胞組成。淋巴細(xì)胞消減型多形性未分化細(xì)胞不規(guī)則非雙折光性網(wǎng)狀纖維 淋巴細(xì)胞減少，有雙核、多核 R - S 細(xì)胞，后者體積大，形狀不規(guī)則，胞漿豐富。核多，核仁清楚，但非紅染。典型R-S 細(xì)胞腫瘤呈結(jié)節(jié)性分布結(jié)節(jié)內(nèi)大量反應(yīng)性小淋巴細(xì)胞和不等量的上皮樣細(xì)胞（組織細(xì)胞）常見(jiàn)“爆米花”細(xì)胞，典型的R-S細(xì)胞少見(jiàn)免疫組化；CD20（+） lgH基因重排和突變 可能是濾泡B細(xì)胞起源臨床：頸部或腋下淋巴結(jié)腫大，預(yù)后好4.淋巴細(xì)胞為主型淋巴細(xì)胞為主型淋巴細(xì)胞爆米花細(xì)胞單核 R-

9、S細(xì)胞上皮樣細(xì)胞I期： 病變局限于一組淋巴結(jié) IE ：病變局限于一個(gè)結(jié)外器官或部位II期：病變局限于膈肌同側(cè)的兩組或兩組以上的淋巴結(jié) IIE ：上述病變直接蔓延至一個(gè)結(jié)外器官III期：累及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié) IIIE: 上述病變累及一個(gè)器官或部位 IIIS ：上述病變累及脾臟 IIISE: IIIE +IIISIV期：彌漫或播散性累及一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官霍奇金淋巴瘤分期病原和發(fā)病學(xué) R-S細(xì)胞來(lái)源難確定 淋巴細(xì)胞為主型中的R-S細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記 而其他型的R-S細(xì)胞表達(dá)CD15 CD30現(xiàn)認(rèn)為大多數(shù)霍奇金淋巴瘤是B細(xì)胞來(lái)源的，少數(shù)是T細(xì)胞源性 EBV感染與霍奇金淋巴瘤發(fā)病有關(guān)臨床過(guò)程 無(wú)痛性淋巴

10、結(jié)腫大 期：無(wú)全身癥狀 預(yù)后較好 期：發(fā)熱、體重下降、瘙癢、貧血 預(yù)后不良 診斷：淋巴結(jié)活檢 治療：大劑量放療和化療 非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkin lymphoma NHL一、前B和前T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤 兒童、青少年，占兒童白血病的80%前B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞腫瘤累及骨髓和外周血前T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞腫瘤累及胸腺和縱隔臨床: 急性淋巴母細(xì)胞白血病（ALL）病理變化： 淋巴母細(xì)胞染色質(zhì)稍粗或片塊狀，1-2個(gè)核仁免疫表型：TdT（+） AML(-) B: CD19（+） T: CD2（+）臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、骨痛、肝 脾 淋巴結(jié)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 100000/ul 50

11、%10000/ul 血小板100000/ul 血、骨髓：淋巴母細(xì)胞（60%-100%）預(yù)后：2-10歲前B預(yù)后最好二.小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病病理變化： 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失 瘤細(xì)胞片狀排列，小圓形、大小一致， 核圓、濃染、胞質(zhì)少 散在灶狀大細(xì)胞（原淋巴細(xì)胞） 常侵犯骨髓、肝、脾免疫表型：B細(xì)胞標(biāo)記 CD19 CD20 CD23 CD5 表面免疫球蛋白輕鏈或 臨床表現(xiàn)：疲勞、體重 、厭食、感染， 血球蛋白 WBC輕微增加或達(dá)到200000/ul 淋巴結(jié) 肝 脾腫大 預(yù)后：中位生存時(shí)間4-6年 可轉(zhuǎn)化為彌漫大B 白 血 病 (leukemia) 白血病是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫

12、瘤。其特征為骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進(jìn)入周圍血和浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，造成貧血、出血和感染。向髓細(xì)胞方向分化粒細(xì)胞、紅細(xì)胞增生巨核、單核細(xì)胞增生髓樣腫瘤向淋巴細(xì)胞分化大量淋巴細(xì)胞增生形成淋巴樣腫瘤骨髓多能干細(xì)胞白血病基本病變基本病變周圍血象白細(xì)胞總數(shù)增高，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，血小板 減少。骨髓 原始細(xì)胞異常增生，正常造血組織受到抑制。淋巴結(jié) 腫大，幼稚的腫瘤細(xì)胞彌漫增生，取代正常細(xì)胞 脾臟 腫大，瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，壓迫白髓。肝臟腫大，瘤細(xì)胞在肝竇沿小葉內(nèi)彌漫，或在匯管區(qū)浸潤(rùn) 全身癥狀急性 發(fā)熱，乏力，進(jìn)行性貧血、出血。慢性一般無(wú)自覺(jué)癥狀，或出現(xiàn)疲乏、體重下降，

13、厭食，心悸，頭暈等白血病分類FAB分類原則-是根據(jù)異常白血病細(xì)胞的來(lái)源和分化 程度，并結(jié)合病情的輕重緩急。急性急性淋巴母細(xì)胞白血病 (acute lymphoblasric leukemia, ALL)急性粒細(xì)胞（髓細(xì)胞）白血病 (acute myelogenous leukemia ,AML), 包括單核、巨核、原紅細(xì)胞。慢性慢性淋巴細(xì)胞白血病( chronic lymphocytic leukemia ,CLL)慢性粒細(xì)胞/髓細(xì)胞白血病 (chronic myelogenous ,CML) 兩種急性白血病的鑒別要點(diǎn) 急性淋巴母細(xì)胞性 急性粒細(xì)胞性年 齡 以兒童、青少年居多 以成人為多見(jiàn)分

14、型 L 13 型 M 07型 病變細(xì)胞 不成熟的前體B 原始粒細(xì)胞 或前體T細(xì)胞周圍血象 WBC ,達(dá)20-50109/L 同左, 50% 達(dá) 10109/L 有異常淋巴母細(xì)胞 可高達(dá)100109/L 原始粒細(xì)胞30% 鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè) 急性淋巴母細(xì)胞性 急性粒(髓)細(xì)胞性淋 巴 結(jié) 多有侵犯 少見(jiàn)侵犯脾 臟 中度腫大, 有彌漫性 輕度腫大,有彌漫性 淋巴母細(xì)胞浸潤(rùn) 原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)肝 臟 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)于匯管區(qū) 瘤細(xì)胞沿肝竇在 及其周圍肝竇 小葉內(nèi)彌漫浸潤(rùn)其 它 可有縱隔腫塊,壓迫 急性單核細(xì)胞性 上腔靜脈和呼吸道 可侵犯皮膚,牙齦 綠色瘤兩種慢性白血病的鑒別要點(diǎn) 慢性淋巴細(xì)胞性(CLL) 慢性粒細(xì)

15、胞性(CML)年 齡 50歲以上 30-40歲來(lái) 源 B 淋巴細(xì)胞 原始細(xì)胞-分葉核粒細(xì)胞外周血 白細(xì)胞總數(shù) 白細(xì)胞總數(shù) 30100 109/L 100800 109/L 以成熟小淋巴細(xì)胞為主 以較成熟的中幼和 桿狀粒細(xì)胞為主骨 髓 小淋巴細(xì)胞彌漫增生 粒細(xì)胞系增生，紅細(xì)胞 正常造血組織減少 和巨核細(xì)胞系并不消失淋巴結(jié) 腫大明顯 腫大不明顯鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè) 慢性淋巴細(xì)胞性 慢性粒細(xì)胞性脾 臟 腫大達(dá)2500g，腫瘤 顯著腫大，達(dá)40005000g 細(xì)胞主要侵犯白髓 腫瘤細(xì)胞主要侵犯紅髓肝 臟 主要浸潤(rùn)匯管區(qū) 主要侵犯肝竇免 疫 CD19,CD20,CD5表達(dá)遺傳標(biāo)記 12號(hào)染色體3體， 可見(jiàn)Ph1 染色體，由 13q,11q 缺失 t (9;22)形成慢性粒細(xì)胞性白血病血像大多數(shù)為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)常見(jiàn)原因嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒造血組織受刺激而產(chǎn)生異常反應(yīng)大量出血和溶血 類白血病反應(yīng)是一組臨床