護(hù)理病歷報(bào)告

1、護(hù)理病歷報(bào)告患者： xxxx 性別：女 年齡： 64 歲 入院時(shí)間： 2014 年10 月12 日入院時(shí)診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良主管醫(yī)生 xxxxxx患者于入院前 3 月感冒給與對(duì)癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3 月內(nèi)體重下降近 10 斤，曾口服中藥對(duì)癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示：“結(jié)腸癌”，血常規(guī)示： Hgb67g/L, 為求進(jìn)一步診治收入我科，既往高血壓20 年， 最高200/110mmH ，g . 間斷服“復(fù)方降壓片”降壓治療，糖尿病1 年，14.8m

2、oll/l. ，口服二甲雙胍， 右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療 5 年，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史。護(hù)理查體： 體溫： 36.5 C 脈搏：58次/分呼 吸18 次/ 分 血壓 160/80mmH ，g 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點(diǎn)及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58 次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，

3、未及包塊。移動(dòng)性濁陽性，腸鳴音無亢進(jìn)，5 次/ 分，雙 下肢無水腫?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，回報(bào)： Hgb:67g/L.PIt:350 x 10 a /L ,.GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST 段改變，腸鏡： xxxxxxxxxx 病理： xxxxxxx 給 予二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo) 進(jìn) 糖 尿 病 流 質(zhì) 飲 食 （ 如 xxxxxxxxxx ）遵醫(yī)囑給輸濃紅 8U,腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid 口服。銳和林 12Uqn 皮下注射，次日晨復(fù)查血常規(guī)；9.8g/l,血壓穩(wěn)定于 140/80mmhg 。 GLU:7.8mmo

4、l/l,術(shù)前準(zhǔn)備完善，定于患者于 2014年 10月18 日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房， 向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導(dǎo)患 者進(jìn)行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服無糖藕粉200mL 晚點(diǎn)給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)。患者一夜睡眠良好，術(shù)晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?014年 10月 18日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復(fù)蘇室， 清醒后進(jìn)入病房，患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)

5、管吸氧 3L/min ，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評(píng)分 ,7 分，術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。手術(shù)日晨復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L， 血生化無明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL 尿 1200mL 胃 引 150 mL , 腹引 50m, 盆腔引流 20mL ?般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5 分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，停吸氧。 10-22肛門排氣停胃腸減壓管后進(jìn)流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml ，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml 。 10 月 2

6、5 日患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml ，停盆腔引流管。患者術(shù)后三日有低熱 ( T37.2 C 37.9C),現(xiàn)患者術(shù)后第8 天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)： WB(8.74 X 109/L 、HB112g/L 、PLT366 X 109/L , 傷口愈合良好。根據(jù)以上情況提出術(shù)前護(hù)理問題：舒適的改變 - 與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān)護(hù)理措施) 配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食2) 指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，每次約 50-60ml ，進(jìn)餐后臥床，減少活動(dòng)， 防止嘔吐；保持口腔清潔，勤漱口；提供的食物和飲

7、水溫度適宜，避免過燙、過冷；焦慮 - 與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預(yù)后護(hù)理措施：耐心熱情的接待病人向病人介紹病室布置， 病房的規(guī)章制度， 介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感3) 幫助患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好知識(shí)缺乏 : 與缺乏相應(yīng)的知識(shí)和治療的過程有關(guān)護(hù)理措施：1） 向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)以及手術(shù)知識(shí)2） 講述用藥的原因及功能作用.效果評(píng)價(jià)： 對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)有了一定的了解， 能夠理解并配合治療 及護(hù)理營養(yǎng)失調(diào) - 低于機(jī)體需要量 : （體重下降、貧血、糖尿?。?） 護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高

8、糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)2） 遵醫(yī)囑輸血、蛋白3）及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡效果評(píng)價(jià)：患者營養(yǎng)得到改善活動(dòng)無耐力 - 與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關(guān)護(hù)理措施1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。3）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力6、有受傷的危險(xiǎn)與頭暈，乏力、高血壓有關(guān)護(hù)理措施1）定時(shí)測(cè)量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2）把病人放在離護(hù)士站較近的房間，同時(shí)要教會(huì)使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4） 頭暈乏力時(shí)，囑病人臥床。7、合作性問題潛在的并發(fā)癥- 腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施1）促進(jìn)身心

9、休息， 避免重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。2）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。3）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。8、合作性問題潛在的并發(fā)癥低血糖護(hù)理措施：1）護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與服。）2） 告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí).惡飯同3）隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。9. 合作性問題潛在的并發(fā)癥-酮酸性中毒、高滲性昏迷1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平

10、衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。術(shù)后護(hù)理問題1. 疼痛 - -與術(shù)后切口（評(píng)分6 分）護(hù)理措施：1）密切觀察病人的意識(shí)，心率，血壓，體溫等生命體征2）病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會(huì)陰部引流，同時(shí)腹腔臟 器下墜，利于會(huì)陰部傷口的愈合。3）指導(dǎo)患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。2. 低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)中氣管插管、麻醉方式有關(guān)護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時(shí)吸痰。2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。3）觀察腹帶的松緊度，指導(dǎo)病人行腹式

11、呼吸。4）觀察詢問病人疼痛情況，指導(dǎo)病人放松，及時(shí)給予止痛體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關(guān)。 護(hù)理措施：1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。2）密切注意生命體征變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，3）準(zhǔn)確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營養(yǎng)4. 體溫升高；與術(shù)后機(jī)體吸收熱有關(guān)護(hù)理措施：1） 密切觀察患者的體溫變化，超過38.5 C 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。2） 及時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3） 注意觀察降溫效果。4） 加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。5. 清理呼吸道低效；與術(shù)后切口疼痛

12、不敢咳嗽有關(guān)護(hù)理措施1） 觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。2） 注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3） 囑患者每2-4 小時(shí)做深呼吸，同時(shí)協(xié)助病人翻身叩背。教會(huì)病人行有效咳嗽的方法。保持病房溫度在 18-20c 度、濕度在 50-60%對(duì)于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。遵醫(yī)囑用祛痰藥。5.自理能力缺陷；與術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān)護(hù)理措施：）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時(shí)滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜3） 將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等4） 指導(dǎo)并協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，提供

13、活動(dòng)用具，注意保護(hù)病人安全。5） 疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消除影響自理的因素6 ） 指導(dǎo)并協(xié)助病人逐步進(jìn)行自理鍛煉。6. 活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。（ 活動(dòng)后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗 ） 。護(hù)理措施：1 ） 向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。2） 指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。3） 指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢- 半坐臥位 - 坐床沿 -坐床凳 T床邊活動(dòng) T 室內(nèi)活動(dòng) T 走廓活動(dòng) T 戶外活動(dòng)。鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。有感染的危險(xiǎn)： 與術(shù)后抵抗力下降， 留置多根引流管、 糖尿病有關(guān)護(hù)理措施：1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引

14、流袋注意保持引流通暢。2）觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3）術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能4） 遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操作，。5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，口腔護(hù)理、消毒尿道口每日兩次有出血的危險(xiǎn) ; 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施1）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120 次/min ，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2）保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液 100ml/h ，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生9. 有壓瘡的危險(xiǎn)：與術(shù)

15、后需長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1） 定時(shí)翻身，避免局部組織長期受壓2） 保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。3） 根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)。10. 潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1 ）協(xié)助病人翻身，每2 小時(shí)一次。護(hù)理措施2） 遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500 X遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。3）觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢 體麻木、 腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物5）每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚。11. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)前攝入營養(yǎng)不足、術(shù)后胃

16、腸吸收障礙、食欲下降。護(hù)理措施1 ）向病人解釋導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因。2）詳細(xì)了解病人以往的進(jìn)食習(xí)慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計(jì)劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食。知識(shí)缺乏（術(shù)后）；活動(dòng)、方面的知識(shí)缺乏鍛煉護(hù)理措施：1） 對(duì)病人及家屬術(shù)后可遇到的事項(xiàng)作床邊指導(dǎo)（如引流管）2）示范的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）合作性問題潛在的并發(fā)癥 - 腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施4）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。5）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。6）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血

17、量，改善腦部血液供應(yīng)。14 、合作性問題潛在的并發(fā)癥低血糖護(hù)理措施：1）護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）2） 告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí).3）隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。15. 合作性問題潛在的并發(fā)癥酮酸性中毒、高滲性昏迷1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。合作性問題潛在的并發(fā)癥 - - 吻合口瘺與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施1）保持引流通暢，術(shù)后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù)2）嚴(yán)密觀察有無發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)合作性問題潛在的并發(fā)癥 - - 術(shù)后腸梗阻；與術(shù)后腸麻痹有關(guān)護(hù)理措施：給予心理指導(dǎo)講解有關(guān)知識(shí)遵醫(yī)囑用藥觀察用藥后的反應(yīng)患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各暢，弓 I 出陳舊血性液體。靜脈入3500mL 尿 1200mL150 mL 腹引 50 mL, , 盆腔引流 20mL ?般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5雙肺引流管通胃引分. 腹軟不脹，未排氣。遵