肺結核業(yè)務學習

1、業(yè)務學習時間：2021.02. 11創(chuàng)作歐陽計時間：地點：主講人：參加人員：內容：肺結核概念肺結核是由結核分枝桿菌侵入肺部引起的感染性疾病，約占 全身肺結核病的90%。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸癇、 呼吸困難、午后低熱、夜間盜汗、乏力。原因客觀原因：HIV感染的流行、多重耐藥的結核分枝桿菌感染 的增多、貧困、人口增長、移民。主觀原因：缺乏對結核病流行回升的警惕性和結核病控制復 雜性的深刻認識。放松和削弱對結核病控制的投入和管理。病原學結核分枝桿菌種屬：放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分類：人型、牛型、非洲型和鼠型4類。生物學特性1多形性：細長稍彎曲兩端圓形，痰標本中可呈T、V、Y 形，及

2、絲狀、球狀、棒狀。抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。生長緩慢：增代時間為14-20小時，培養(yǎng)時間28周。4抵抗力強：對干燥、冷、酸、堿抵抗力強。濕熱80度5 分鐘、95度1分鐘或煮沸100度5分鐘可殺死；5%石炭酸 需24小Hj, 1.5%煤皂酚溶液需較長時間；70%酒精最佳，需 2分鐘；對紫外線較敏感，太陽直射下27小時，10W紫外 線燈距照射物0.5-lcm30分鐘。5.菌體結構復雜類脂質：占5060%,蠟質占其總量50%,與組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及結核變態(tài)反應有關蛋白質：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應多糖類：與血清反應等免疫應答有關流行病學 我國疫情：高感染率、高肺結核患病率、高耐藥率

3、、死亡人 數(shù)多、遞降率低、中青年患病多、地區(qū)患病率差異大、實施 DOTS項目的地區(qū)患病率低。傳染源：繼發(fā)性肺結核、大量排菌（直接涂片法查岀）、微 量排菌（直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性）。2傳播途徑：飛沫傳播，通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話 產生微滴排到空氣中傳播。3易感人群：自然抵抗力與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、 營養(yǎng)不良有關。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑 使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力來自自然 或人工感染。山區(qū)及農村居民移居城市易感。4影響傳染性的因素：與排除菌量多少、空間微滴密度、通 風、接觸的密切程度和時間長短、個體免疫力有關。通風換 氣減少空間微滴的密度是減少

4、肺結核傳播的有效措施。臨床表現(xiàn)癥狀2呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血（第一0患者）、胸癇 （胸膜性疼痛）、呼吸困難（干酪性肺炎和大量胸腔積液）。2全身癥狀：午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重 減輕。育齡女性月經不調。體征：病變范圍較小時可沒有任何體征。滲出性病變范圍大 或干酪樣壞死時，肺實變體征。較大空洞性病變，支氣管呼 吸音。較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側移位，患側 胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音。結 核性胸膜炎時有胸腔積液體征。支氣管結核可有局限性哮鳴 音。肺結核診斷一 診斷方法病史和癥狀體征影像學診斷痰結核分枝桿菌檢查：確診肺結核4痰標本的收集：多次查痰，初診

5、患者送3份標本，即清晨 痰、夜間痰和即時痰。復診患者每次送2,份痰標本，無痰 應用痰誘導技術。纖維支氣管鏡檢查結核菌素試驗方法：結核菌素純蛋白衍生物(PPD_RT23)。左側前臂屈側歐陽計創(chuàng)編2021.02.11中上部竹處，0.1ml(5IU)皮內注射，26號10cm 次性短斜 面針頭和和lcm注射器。48-72小時觀察及判斷結果。測量 硬結的橫徑及縱徑，平均直徑(橫徑+縱徑)!2. 20mm或雖V 20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性。陰性反應結果 的兒童，一般表明未受過結核分枝桿菌的感染，可除外結核 病。以下情況不能排除結核病：感染后4-8周內未充分建立變態(tài)反應，可陰性。營養(yǎng)不良、HI

6、V感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感 染包括重癥結核病如粟粒性結核病和結核性腦膜炎和卡介 苗接種后，多為10mm以內。二、肺結核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否為肺結核有無活動性活動性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中 心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動型肺結核：胸片為鈣化、硬結及纖維化，痰檢不排菌, 無任何癥狀。是否排菌三、肺結核分類標準和診斷要點原發(fā)型肺結核血行播散型肺結核繼發(fā)型肺結核結核性胸膜炎其他肺外結核臨床表現(xiàn)（-）原發(fā)型肺結核：原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。X線胸 片只有肺門淋巴結腫大，診斷為胸內淋巴結結核。肺門淋巴 結結核：腫瘤型（團塊狀、邊緣清晰、密度高）炎癥型（邊

7、 緣不清、伴有炎性浸潤）。（二）血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核：起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重。約一 半以上的小兒和成人和并結核性腦膜炎，極少有呼吸困難、 全身淺表淋巴結腫大肝、脾腫大，有時有皮膚淡紅色粟粒疹, 可出現(xiàn)頸強直等腦膜刺激征，眼底檢查約V5患者可發(fā)現(xiàn)脈 絡膜結核結節(jié)，部分患者PPD陰性，隨病情好轉可轉為陽性。（三）繼發(fā)型肺結核空洞型肺結核：多有支氣管播散，臨床癥狀多，發(fā)熱、咳嗽、 咳痰和咯血。化學治療的原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。護理問題、措施2活動無耐力：與疾病有關預期目標:病人虛弱，疲乏癥狀消 失護理措施：鼓勵患者充分臥床休息。根據病人的需要把常用 生活用品及常用物品（

8、如床頭鈴）放在病人容易拿到的位置。 根據病情或病人的需要提供便盆，減少能量消耗。責任護士 多與病人接觸，了解其生活習慣和自理能力，給予適當?shù)膸?助。在病人休息時間避免不必要的操作和探視。2焦慮：與健康狀態(tài)及環(huán)境改變有關預期目標：病人焦慮減 輕護理措施：認識到病人的焦慮，告之患者合理的化學藥物治 療可使病灶內的細菌消失，最終達到治愈目的。耐心向病人 解釋病情，消除緊張心理使其能積極配合治療。解釋輸液、 吸氧、監(jiān)護的作用。向病人介紹住院環(huán)境，消除病人的陌生 和緊張感。經常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決 問題。如果病人由于呼吸困難，可以使用其他非語言交流如 于勢交流的方法。指導病人使用放松技

9、術：如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。3知識的缺乏：患者歲數(shù)較大，對疾病及治療方法不熟悉有 關預期目標：病人了解疾病的癥狀，能配合治療。護理措施：指導病人及家屬呼吸道隔離（嚴禁隨地吐痰， 床旁可放置餐巾紙及塑料袋，患者打噴嚏、咳嗽時要用多層 餐巾紙捂住口鼻，然后將紙放入醫(yī)療廢物桶；接觸痰液后須 用流動水徹底清洗雙手；病房紫外線消毒每天兩次；護理病 人的家屬須戴口罩）。指導病人及家屬以下內容：結核病 的臨床表現(xiàn)和傳染途徑；結核病持續(xù)用藥時間；配合 治療的重要性；定期復診、按時服藥。鼓勵病人提出問題, 耐心給予解答。4營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疾病引起的代謝需要量增加 有關預期目標：病人體重相應增加

10、護理措施：鼓勵病人進食，飲食應補充肉、蛋、奶等富含動、 植物蛋白的食物，每天攝入適量的新鮮蔬菜和水果，以補充 維生素。給病人講解攝取充足營養(yǎng)物質對保持和恢復身體健 康的重要意義。5潛在并發(fā)癥：咯血預期目標：病人不發(fā)生咯血護理措施：安慰患者，避免情緒緊張。告知患者咯血時勿屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢 形成血塊，導致窒息。及時備好搶救藥品及器械。協(xié)助患者 采取舒適的患側臥位或半臥位，保持呼吸道通暢，囑患者輕 輕將氣管內存留的積血咯出。密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、 憋氣、口唇發(fā)纟甘、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等窒息表 現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即取頭低足高體位，輕拍背部，迅速排出 氣道和口咽部血塊，清除和吸引咽部及氣管內積血，必要時 吸痰管進行機械吸引，做好氣道插管或氣管切開的