(上課)鉤體病課件

1、鉤端螺旋體病leptospirosis重慶醫(yī)科大學(xué)病毒性肝炎研究所重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科石統(tǒng)東學(xué)習(xí)本課的目的要求：掌握：早期中毒癥候群各型的臨床表現(xiàn)診斷后發(fā)癥的表現(xiàn)治療、搶救熟悉：傳染源傳播途徑流行特征發(fā)病機(jī)理預(yù)防措施定義（鉤體病、赫式反應(yīng)）流行病學(xué)（傳染源、途徑、流行特征）臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷治療（原則、赫式反應(yīng)、搶救、后發(fā)癥）本課重點(diǎn)：3概念4鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）：簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性急性傳染病。鼠及豬是主要傳染源，世界范圍內(nèi)流行。臨床特點(diǎn)為高熱、全身酸痛、乏力、球結(jié)合膜充血、淺表淋巴結(jié)腫大、腓腸肌疼痛。重者并發(fā)肺出血、黃疸、腦膜

2、腦炎、腎功能衰竭等，危及生命。 我國古代醫(yī)書有“打谷黃”、“稻疫”記載。法定乙類傳染病，醫(yī)生需要報(bào)疫情5病原學(xué)6菌體纖細(xì)，有12-18個(gè)螺旋，兩端有鉤，C或S型，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，穿透力強(qiáng)。需氧、革蘭氏陰性。水和濕土中可活1-3月，干燥寒冷易死亡。對一般消毒劑敏感。抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，據(jù)此可分為許多群，我國常見：黃疸出血群、波摩那群、七日熱群、犬群、澳洲群、秋季熱群。黃疸出血群毒力最強(qiáng)，是我國長江流域稻田鉤體的主要病原體。雨水洪水引起的鉤體主要是波摩那群。leptospira7流行病學(xué)8傳染源：南方以帶菌的鼠稻田型、北方以帶菌的豬洪水型為主。傳播途徑：主要通過接觸疫水，侵入破損處造成感染。易感性：人群普遍易

3、感。感染后可獲得較強(qiáng)的免疫力。不同菌型之間有交叉免疫，但仍可重復(fù)感染。9流行特征：有明顯的季節(jié)性、地區(qū)性、流行性、職業(yè)性季節(jié)性：多雨溫暖的夏秋季、暴雨洪水發(fā)生后。一般7-9月地區(qū)性：南方產(chǎn)稻區(qū)，暴雨洪水發(fā)生后的積水區(qū)。流行性：局部流行或大流行。職業(yè)性：青壯年農(nóng)民、牧民、屠宰工、下水道工、打獵者。10發(fā)病機(jī)理11早期鉤體敗血癥期 侵入體內(nèi)，經(jīng)小血管或淋巴管至血循環(huán)到全身，鉤體繁殖、裂解死亡，造成菌血癥和毒血癥。中期器官損害期 鉤體螺旋狀運(yùn)動且分泌毒素，造成組織器官損傷。臨床上往往表現(xiàn)為某個(gè)器官病變的突出表現(xiàn)，如肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型、腦膜腦炎型。 后期后發(fā)癥期/恢復(fù)期 多數(shù)病人

4、恢復(fù)健康，少數(shù)出現(xiàn)后發(fā)熱、眼和神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥（主要由機(jī)體變態(tài)反應(yīng)引起） 12鉤體病的病情輕重與菌型、人的免疫狀態(tài)有關(guān)！13病變基礎(chǔ)：全身毛細(xì)血管的感染中毒性損傷 病理解剖：腦膜、腦實(shí)質(zhì)、心臟、肺、肝、腎、肌肉14臨床表現(xiàn)15本病起病較急，潛伏期7-14天，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同型可表現(xiàn)不一、異型可能有相似的綜合征。 可分為5種類型：感染中毒型/流感傷寒型（早/中期表現(xiàn) ）黃疸出血型（中期表現(xiàn)） 肺出血型（中期表現(xiàn)） 腎衰竭型（中期表現(xiàn)） 腦膜腦炎型 （中期表現(xiàn)） 16（早期）感染中毒型/鉤體敗血癥起病3天內(nèi)，絕大多數(shù)無器官損害。急起發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、高熱、稽留/弛張熱，7-10天。頭痛、全身肌肉

5、酸痛： 特別明顯。全身性乏力，雙下肢明顯，可有行走困難甚至不能站立。眼結(jié)膜充血、出血：特點(diǎn)一是無分泌物、不畏光、不痛；二是持續(xù)時(shí)間長，退熱后仍存在。腓腸肌疼痛和壓痛。淺表淋巴結(jié)腫大（腹股溝、腋窩）：質(zhì)軟壓痛，但無充血無化膿。 咽痛、扁桃體腫大、惡心、嘔吐、腹瀉、肝脾腫大17鉤體病早期的表現(xiàn)，總結(jié)為： “寒熱身痛一身軟、眼紅腿痛淋巴大”18（中期） 1、流感傷寒型早期鉤體敗血癥臨床表現(xiàn)的繼續(xù)。癥狀明顯期，無明顯器官損害。最多見型。起病后3-10天內(nèi)。高熱自然緩解，或者經(jīng)治療熱退，病程5-10天。19（中期） 2、肺出血型早期敗血癥后3-4天出現(xiàn)，病情加重。（1）普通肺出血型：咯血和痰中帶血，出血

6、量不多。體征不顯，聽診肺部無異常或少許啰音。X線胸片：肺紋理增多，有散在點(diǎn)狀局限性陰影（出血）。及時(shí)、正確治療痊愈。20我國鉤體病主要的死亡原因；特點(diǎn)：來勢迅猛、迅速出血、病情危重、預(yù)后不良、呼吸循環(huán)衰竭、窒息死亡。病情分3期演變，但不易劃分。有爆發(fā)起病者。（2）彌漫性肺出血型21神志清楚，心慌煩躁，面色蒼白，心率呼吸加快，肺部散在羅音，X光肺部散在片狀陰影。癥狀體征加重，咯血不斷，X光大片融合陰影。極度煩躁、紫紺、神志不清；滿肺大量羅音，呼吸心率減慢不規(guī)則，大量鮮血從口鼻涌出，迅即窒息死亡。 （1）早期/先兆期：（2）出血期：（3）垂危期：22肺出血的誘發(fā)因素：病原毒力強(qiáng)（黃疸出血群）缺乏特

7、異性免疫病后未及時(shí)治療病后未休息好早期治療青霉素劑量過大，出現(xiàn)嚴(yán)重的治后加重反應(yīng)23（中期） 3、黃疸出血型一般于發(fā)病4-5天后出現(xiàn)黃疸、出血、腎損害。肝功能損害：出現(xiàn)肝炎消化道癥狀，轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸進(jìn)行性加深，可出現(xiàn)肝性腦病。（黃疸越深預(yù)后越差）出血：各種形式的出血（皮膚、粘膜、泌尿生殖道、消化道，肺，等）。腎臟損害：與黃疸及出血輕重有關(guān)。輕癥：少量蛋白尿、白細(xì)胞、管型重癥：少尿、大量蛋白尿、肉眼血尿、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、尿毒癥24鉤體發(fā)生腎損害十分普遍。 是黃疸出血型的主要死亡原因（60-70%）。（中期） 4、腎衰竭型25較少見頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎癥狀；神志障礙、癱瘓、昏迷等腦

8、炎癥狀可出現(xiàn)腦水腫、腦疝致呼吸衰竭腦膜炎型預(yù)后好，腦膜腦炎型預(yù)后差（中期） 5、腦膜腦炎型26（后期/恢復(fù)期）后發(fā)癥期：少數(shù)患者、退熱后10余天到6個(gè)月、再次發(fā)病。 后發(fā)熱：熱退后1-5天、再次發(fā)熱、1-3天自行退熱眼后發(fā)癥：熱退后1-4周、葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、球后視神經(jīng)炎、玻璃體混濁。（治療不及時(shí)可影響視力）神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥：后發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)偏癱、失語、多次反復(fù)性暫時(shí)性肢體癱瘓。（反應(yīng)性腦膜炎、腦動脈炎、基底動脈多發(fā)性狹窄、閉塞性腦動脈炎）27實(shí)驗(yàn)室檢查28常規(guī)檢查：血常規(guī)：WBC/N正常或輕度，重癥患者PLT尿常規(guī)：大便常規(guī)+OB：血生化:肝功:腎功:29特異性檢查：（1

9、）血清學(xué)檢查：顯微凝集試驗(yàn)：抗體效價(jià)1:400，或早期及恢復(fù)期雙份血清抗體效價(jià)上升4倍以上可確診。（2）血培養(yǎng)：培養(yǎng)時(shí)間長（1-8周）、陽性率20-70%、對急性期病人意義小。（3）其它檢測：ELISA、PCR等30診斷31（1）流行病學(xué)資料： 流行地區(qū)、夏秋季、患者工作生活史、近期是否到過疫區(qū)或接觸過鉤體病人。（2）臨床表現(xiàn)：急起發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、全身酸痛、腓腸肌疼痛/壓痛；急起發(fā)熱、并發(fā)肺出血、黃疸、腎功損害、腦膜腦炎等；急起發(fā)熱，治療過程中出現(xiàn)赫式反應(yīng)。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查： 32鑒別診斷33急起發(fā)熱：上感、流感、傷寒、敗血癥肺出血型：肺結(jié)核、大葉性肺炎、中毒休克性肺炎黃疸出血型：急性病

10、毒性肝炎、腎綜合癥出血熱、急性溶血性貧血腎損害型：腎炎腦膜腦炎型：病毒性腦膜腦炎、化膿性腦膜腦炎、結(jié)核性腦膜腦炎根據(jù)臨床表現(xiàn)類型，與相關(guān)疾病鑒別：34預(yù)后輕癥者，預(yù)后良好。重癥者，預(yù)后差，死亡率高。起病早期正確治療者，恢復(fù)快、預(yù)后好。治療不及時(shí)、不正確者，死亡率高、預(yù)后差。眼/神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥者，可遺留后遺癥。影響因素：病情輕重、治療早晚、治療是否正確35治療36治療原則：三早一就早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就地/就近治療臥床、抗菌、對癥、處理后發(fā)癥 治療方案：371一般治療：臥床休息清淡、易消化、高熱量飲食補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)護(hù)理382病原治療：（治療關(guān)鍵、根本措施）（1）早期應(yīng)用抗生素，

11、減少臟器功能損害 。（2）青霉素（首選）、慶大霉素、四環(huán)素、三代頭孢、喹諾酮類。（3）青霉素常規(guī)用法：40萬U肌注，重癥者2小時(shí)后追加40萬單位，每日總量160-240萬單位，分3-4次使用（首劑治療后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)至少4小時(shí)）。 （4）青霉素其它用法：5萬U10萬U 20萬U 40萬U，肌注，每日3-4次40萬U肌注 + 氫化可的松200mg 靜滴39赫式反應(yīng)（Herxheimer Reaction）：藥物治療后的加重反應(yīng)。發(fā)生于首劑青霉素或其它藥物治療后30分鐘到4小時(shí)內(nèi)（藥物劑量過大時(shí)更容易發(fā)生）。患者突起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、甚至超高熱、呼吸/心率加快、持續(xù)30分鐘至數(shù)小時(shí)，繼后大汗，發(fā)熱驟退

12、，甚至出現(xiàn)體溫驟降、四肢厥冷，重者可發(fā)生低血壓或休克。反應(yīng)過后病情恢復(fù)較快。但一部分病人在此反應(yīng)之后，病情加重，少數(shù)可誘發(fā)致命的肺彌漫性出血。原因：大量鉤體被殺滅釋放毒素。403對癥處理：重癥病人：抗菌、煩躁者鎮(zhèn)靜（安定、苯巴比妥）、避免不必要的檢查和搬動。 赫式反應(yīng)：鎮(zhèn)靜（安定、苯巴比妥）+ 氫化可的松/地塞米松靜滴黃疸出血型：抗菌、保肝、降黃、解毒、止血、護(hù)腎、透析肺出血型：抗菌、輸血、鎮(zhèn)靜（安定、苯巴比妥） 、解毒（氫可、地米）、強(qiáng)心（西地蘭）激素使用：大劑量，重復(fù)用。垂危期：氫可或地米0.5-1小時(shí)重復(fù)用， 直到病情穩(wěn)定，面色轉(zhuǎn)紅、全身出汗、逐漸安靜、肺羅音減少，1000-2000mg

13、/日 。 414. 處理后發(fā)癥：后發(fā)熱：對癥處理，一般不需抗菌素。反應(yīng)性腦膜炎：對癥處理，一般不需抗菌素。葡萄膜炎：眼科處理（1%阿托品/10%新福林/激素）閉塞性腦動脈炎：大劑量青霉素+激素+擴(kuò)血管藥物42預(yù)防管理好傳染源：滅鼠、圈養(yǎng)豬/狗、積肥。切斷傳播途徑：開溝排水、消除死水、興修水利防止洪水泛濫；收割水稻前1周放干田水。保護(hù)易感人群：多價(jià)鉤體菌苗接種；提前口服藥物預(yù)防。43內(nèi)容總結(jié)鉤端螺旋體病leptospirosis。診斷、鑒別診斷。鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）：簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性急性傳染病。我國古代醫(yī)書有“打谷黃”、“稻疫”記載。傳染源：南方以帶菌的鼠稻田型、北方以帶菌的豬洪水型為主。流行性：局部流行或大流行。本病起病較急，潛伏期7-14天，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同型可表現(xiàn)不一、異型可能有相似的綜合征。感染中毒型/流感傷寒型（早