修改腦梗塞溶栓病人護(hù)理查房

1、修改腦梗塞溶栓病人護(hù)理查房腦梗死的定義： 又稱為缺血性卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。臨床上常見的有腦血栓形成和腦栓塞。靜脈溶栓： 在發(fā)病后3-4小時以內(nèi)，使用藥物進(jìn)行靜脈溶栓，使血管再通，能及時恢復(fù)血流和改善組織代謝，可以挽救梗死周圍僅有功能改變的缺血半暗帶組織，避免壞死范圍擴(kuò)大。1、適應(yīng)癥：年齡1880歲臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成明確神經(jīng)功能缺損（NIHSS4分）癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時間180分鐘；（對于36小時者，在充分影像學(xué)信息支持下，可考慮靜脈溶栓）患者家屬對靜脈溶栓的收益/風(fēng)險知情同意急性缺血性腦血管病靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌

2、癥2、禁忌癥：CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)臨床上懷疑為SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善此次卒中過程中有明確癇性發(fā)作既往有顱內(nèi)出血史、動靜脈畸形史或動脈瘤史最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴(yán)重的頭部外傷史、卒中史最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動性出血史急性缺血性腦血管病靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史最近7天內(nèi)有腰穿史最近7天內(nèi)有動脈穿刺史明確的顱內(nèi)出血傾向（PLT血糖1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）NIHSS評分 病情介紹 患者男性，76歲，已婚，退休人員，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴言語不清1.5小時”，于2016年11月28日09:26由急診輪椅推入

3、科，入科后醫(yī)生診斷為：急性腦梗死。立即完善相關(guān)檢查后進(jìn)行靜脈溶栓治療，并遵醫(yī)囑予吸氧2L/分，持續(xù)心電監(jiān)測，使用清除氧自由基、保護(hù)腦細(xì)胞、活血化瘀等藥物。經(jīng)積極對癥治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，予2016-12-09辦理出院。 患者于11月28日8:00時，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左手能夠抬舉，但穿衣困難，左下肢能夠站立，但行走不穩(wěn)，伴有言語不清，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送入我院，急診行頭顱CT檢查后，以腦梗死收入我科。 無飲酒史，吸煙10年，現(xiàn)已戒煙20年。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。 既往史 基本資料 現(xiàn)病史 。 T:36.7 P:98次/分 R:20次/分 BP:138/78m

4、mHg ；意識嗜睡，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌向左，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-），頸軟，腦膜刺激征（-），NIHSS評分（6分）。隨機(jī)血糖。 入院查體 頭顱CT顯示腦萎縮，右側(cè)頂葉小結(jié)節(jié)狀稍高密度影，血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、心酶譜、心蛋白譜、凝血四項、葉酸、維生素B12、糖化血紅蛋白，床旁心電圖等未見異常；D二聚體4462.0ng/ml。相關(guān)檢查床旁稱重為54kg。計算阿替普酶劑量為0.9mg/kg*54kg=48mg，給予在1分鐘內(nèi)靜推后，余量持續(xù)1小時靜脈泵

5、入。為監(jiān)測病情，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。 遵醫(yī)囑立即完善抽血檢查，建立靜脈通道，給予靜滴依達(dá)拉奉 30mg 2/日抗自由基治療，靜滴丹參川芎嗪10ml 1/日改善微循環(huán)，靜滴腦苷肌肽6ml 1/日腦保護(hù)。同時進(jìn)行溶栓評估，符合靜脈溶栓指征。向患者及家屬交代病情，經(jīng)簽字同意后立即給予靜脈溶栓治療。 相關(guān)治療住院第一天（普通病房） 為患者行壓瘡危險因素評估得分為18分；疼痛評估得分為0分；導(dǎo)管風(fēng)險評估得分為2分；均為非高危。行日常生活自理能力評估得分為50分，為中度依賴；跌倒/墜床危險因素評估得分為4分，有跌倒/墜床的風(fēng)險。給予患者及家屬入院指導(dǎo)，（人員、環(huán)境、制度、安全、病房設(shè)施）

6、。 住院第一天（普通病房） 3.語言溝通障礙 5.有皮膚完整 性受損的危險1.急性意識障礙2.軀體移動障礙護(hù) 理 診 斷8.舒適的改變4.生活自理能力下降7.焦慮、恐懼10.知識缺乏9.自我形象紊亂6.有受傷的危險日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00急性意識障礙 與血栓阻塞腦血管，造成腦組織損傷有關(guān)患者意識障礙程度逐漸減輕或意識清楚1、密切觀察生命體征及病情變化。2、遵醫(yī)囑用藥并注意觀察記錄?；颊咭庾R清楚2016-11-29 8：00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00軀體移動障礙 與腦梗死所致肌力降低有關(guān) 患者能適應(yīng)

7、臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸加強(qiáng)。1、生活護(hù)理2、運(yùn)動護(hù)理3、安全護(hù)理4、心理護(hù)理5、用藥護(hù)理患者肢體肌力恢復(fù)。2016-11-28 17：00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān)患者能配合進(jìn)行語言功能康復(fù)訓(xùn)練，語言表達(dá)能力逐步恢復(fù)正常。1、心理護(hù)理2、語言康復(fù)訓(xùn)練3、溝通方法指導(dǎo)吐詞清楚，對答切題2016-11-30 8:00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00生活自理能力下降： 與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān) 患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，生活需要得到滿足

8、。1、生活護(hù)理2、心理護(hù)理5、健康教育患者肢體肌力恢復(fù)，生活能自理。2016-11-28 17：00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00有受傷的危險 與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān) 患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并能采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷。1、生活護(hù)理2、安全護(hù)理3、健康教育患者未發(fā)生受傷。2016-11-28 17：00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00有皮膚完整性受損的危險： 與意識障礙、腦梗死所致偏癱有關(guān)患者住院期間不發(fā)生壓瘡。1、協(xié)助翻身、叩背。2、肢體保持功能位。3、使用減壓設(shè)備。4、保持皮膚和床單位清潔、干燥。

9、患者未發(fā)生壓瘡。2016-11-29 08:00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00自我形象的紊亂 與腦梗死所致中樞性面癱有關(guān)患者能適應(yīng)現(xiàn)狀，并能進(jìn)行功能鍛煉，面神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。1、心理護(hù)理。2、功能訓(xùn)練。3、自我修飾指導(dǎo)?；颊呙嫔窠?jīng)功能恢復(fù)。2016-11-28 17:00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00焦慮、恐懼：與擔(dān)心預(yù)后及并發(fā)癥的出現(xiàn)有關(guān)。患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對焦慮、恐懼。1、心理護(hù)理。2、健康教育。3、必要時對癥處理?；颊呶丛V不舒適。2016-12-8 8:00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理

10、措施效果評價停止時間2016-11-2810:00舒適的改變：與環(huán)境改變有關(guān)患者住院期間環(huán)境適應(yīng)，舒適度提高。1、及時溝通，滿足需要。2、創(chuàng)造適宜的環(huán)境。患者情緒穩(wěn)定。2016-12-8 8:00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2810:00知識缺乏 與缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識有關(guān)患者及家屬能描述疾病的相關(guān)知識。1、疾病知識指導(dǎo)。2、功能訓(xùn)練指導(dǎo)。3、心理護(hù)理?；颊呒凹覍倭私饧膊〉南嚓P(guān)知識，并能采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2016-12-8 8:00 住院第1天(NICU)為監(jiān)測病情，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。溶栓后6h查體：T:36.2 P

11、:87次/分 R:19次/分 BP:151/81mmHg，意識呈嗜睡狀，吐詞欠清，對答切題，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌稍偏左，雙側(cè)肢體肌力5級，NIHSS評分（3分）。溶栓后12h行頭顱MRI及MRA檢查，梗死范圍縮小，血管再通。溶栓成功，繼續(xù)監(jiān)測NIHSS評分和血壓情況。日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2811:00潛在并發(fā)癥：出血患者及家屬能掌握自我觀察及護(hù)理的方法，未發(fā)生出血。1、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識、肢體肌力、語言功能，準(zhǔn)確記錄出入量。2、嚴(yán)密監(jiān)測血壓。3、生活護(hù)理。4、安全護(hù)理。5、出血傾向的觀察。頭顱少量點狀滲血，已基本吸收。未出現(xiàn)皮下、皮膚、黏膜

12、及內(nèi)臟出血，。2016-12-8 8:00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2811:00潛在并發(fā)癥：其他部位的栓塞患者及家屬能掌握自我觀察及護(hù)理的方法，未發(fā)生其他部位的栓塞。1、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識、肢體肌力、語言功能，準(zhǔn)確記錄出入量。2、注意觀察患者有無出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀未出現(xiàn)其他部位的栓塞。2016-12-8 8:00日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-2811:00生活自理能力下降：與醫(yī)源性限制臥床有關(guān)?；颊吣苓m應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，生活需要得到滿足。1、生活護(hù)理2、心理護(hù)理5、健康教育患者生活自理能力恢復(fù)。2016-11-29

13、 14:00 11-29：患者吐詞不清癥狀較昨日減輕，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)，肌張力正常。晨查體：T36.2，P72次/分，R19次/分，Bp143/83 mmHg，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，NIHSS評分（2分）。溶栓24小時后復(fù)查頭顱CT提示雙側(cè)皮層散在小片狀滲血。 住院第2天(NICU)暫緩抗血小板聚集治療，給予口服阿托伐他汀鈣膠囊 20mg 1/日軟化斑塊治療，口服三七通舒膠囊 200mg 3/日改善循環(huán)治療。 11-30 （NICU第3天）目前患者靜脈溶栓已超過24h，監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，未訴頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、視物重影等不適，繼續(xù)維持目前治療。考慮患者目

14、前病情較穩(wěn)定，給予停病重，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。無新增護(hù)理診斷。 住院第3天（NICU） 住院第3天（普通病房） 11-30（普通病房） 患者轉(zhuǎn)入普通病房后，遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，持續(xù)低流量氧氣吸入，靜脈補(bǔ)液等治療。 為患者行跌倒/墜床危險因素評估得分為1分;壓瘡危險因素評估得分為22分;導(dǎo)管風(fēng)險評估得分為2分;疼痛評估得分為0分;均為非高危。行日常生活能力評估得分為95分。 住院第3天（普通病房） 向患者及家屬進(jìn)行腦梗死的健康教育，如飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等?；颊哂?5：00左右訴排大便困難，由此提出新的護(hù)理診斷：便秘日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-11-3015:

15、00便秘：與臥床、腸蠕動減少有關(guān)患者排便順利，無便秘發(fā)生。1、適當(dāng)運(yùn)動鍛煉，增加腸蠕動，促進(jìn)排便。2、進(jìn)行腹部按摩。3、多飲水。4、用藥護(hù)理。5、飲食指導(dǎo)患者順利排便，無便秘發(fā)生。2016-12-8 8:00住院第4-11天(普通病房）12-1至12-7 患者意識清楚，吐詞清晰 ，未訴肢體無力、麻木，無視物成雙，無頭痛、惡心、嘔吐等不適，予營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善循環(huán)、加強(qiáng)營養(yǎng)等治療，加強(qiáng)患者及家屬健康宣教?；颊卟∏榉€(wěn)定，少量滲血不影響臨床癥狀，給予加用阿司匹林腸溶片 100mg 1/日抗血小板聚集治療，二級預(yù)防。監(jiān)測血壓波動在140-160/70-90mmHg之間，給予降壓處理后血壓波動在正常范圍內(nèi)。提出新的護(hù)理診斷：知識缺乏 日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價停止時間2016-12-56:00知識缺乏 缺乏高血壓的相關(guān)知識 患者及家屬能描述疾病的相關(guān)知識,遵醫(yī)囑正確服藥。1、疾病知識指導(dǎo)。2、合理休息，適量運(yùn)動。3、心理護(hù)理。4、飲食指導(dǎo)。5、監(jiān)測血壓?；颊呒凹覍倭私饧膊〉南嚓P(guān)知識。2016-12-8 8:0012