抗菌藥物的合理使用

1、抗菌藥品合理使用藥劑科臨床藥學(xué)室 張艷 -03-22第1頁抗菌藥品：是指包含抗生素及其它一些人工合成抗細(xì)菌藥品。人工合成抗菌藥品如喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核、抗真菌藥品，其中抗生素是最大一類?？股兀簩Ｖ赣杉?xì)菌產(chǎn)生能抑制其它微生物生長成份。抗微生物藥：是指對病毒、立克次體、細(xì)菌、原蟲等全部微生物有殺滅活性藥品，它與抗感染藥品區(qū)分只在于不包含蠕蟲感染。第2頁抗菌藥品從結(jié)構(gòu)可分為十大類：（1）-內(nèi)酰胺類：是指分子中含有-內(nèi)酰胺環(huán)抗生素，青霉素和頭孢菌素均屬這類，還包含非經(jīng)典-內(nèi)酰胺類等5小類，即碳青霉烯類、頭霉素類、單環(huán)類、拉氧頭孢類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉烯類（托莫培南tomopenem）。（2）

2、氨基糖苷類，如鏈霉素、慶大霉素等。（3）四環(huán)素類（4）氯霉素類第3頁（5）大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿齊霉素、羅紅霉素等。（6）林可霉素類：林可霉素、克林霉素（7）糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。（8）其它主要抗細(xì)菌抗生素：夫西地酸、磷霉素、利福昔明等。（8）抗真菌抗生素（9）抗腫瘤抗生素：如絲裂霉素、阿霉素等。（10）含有免疫抑制作用抗生素，如環(huán)孢素。（當(dāng)前我們所指抗生素主要還是專指抗菌抗生素。）第4頁抗菌藥品按其作用特點分為4類繁殖期殺菌藥:-內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類 靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、多粘菌素類 快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素 慢效抑菌劑：磺

3、胺類。當(dāng)前臨床幾乎占70%應(yīng)用含有殺滅繁殖期細(xì)菌-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素。第5頁第6頁第7頁第8頁藥品種類 作用機(jī)理 抗菌活力-內(nèi)酰胺類 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁后期合成 繁殖期殺菌劑 糖肽類 中期合成 同上 磷霉素類 早期合成 同上氨基糖苷類 抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類 同上 快效抑菌劑 四環(huán)素類 同上 快效抑菌劑林可霉素類 同上 快效抑菌劑酰胺醇類-氯霉素 同上 廣譜抑菌劑惡唑烷酮類 同上 殺鏈，抑葡腸利福霉素類 抑制細(xì)菌RNA合成 靜止期殺菌劑 喹諾酮類 DNA合成 靜止期殺菌劑 磺胺類 抑制葉酸、DNA合成 靜止期抑菌劑環(huán)酯肽類-黑莫他丁 損害細(xì)胞膜 快效殺菌劑第9頁第10頁第11頁第

4、12頁第13頁第14頁第15頁第16頁第17頁第18頁第19頁第20頁頭孢菌素類：第21頁第22頁第23頁第24頁第25頁第26頁第27頁第28頁第29頁第30頁第31頁第32頁第33頁第34頁第35頁第36頁第37頁第38頁第39頁第40頁第41頁第42頁第43頁第44頁第45頁第46頁第47頁第48頁厄他培南：相對亞胺培南來說，這也算一個新藥（美國上市），厄他培南對腎脫氫肽水解酶較亞胺培南穩(wěn)定，所以無須與西司他丁等一起使用。其抗菌譜、抗菌活性均很強(qiáng)大，對G+菌抗菌活性略低于亞胺培南，對G-菌則強(qiáng)于亞胺培南，但對銅綠假單胞菌無效，這點值得注意。除此之外，MRSA、不動桿菌菌也對本品耐藥?？捎?/p>

5、于中等到重癥小區(qū)取得性肺炎、腹腔感染、尿路感染等治療。第49頁（二）氨基糖苷類抗生素第50頁第51頁第52頁第53頁（三）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第54頁第55頁第56頁第57頁第58頁第59頁第60頁第61頁第62頁第63頁第64頁第65頁第66頁第67頁第68頁第69頁第70頁第71頁第72頁第73頁第74頁（六）喹諾酮類抗菌藥第75頁第76頁第77頁（七）其它抗菌藥多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）100mg/次 2次/日，對嗜麥芽窄食單胞菌有效。米諾霉素(二甲胺四環(huán)素) 100mg/次 2次/日，是治療斑疹傷寒、回歸熱、布氏桿菌病、MRSA等有效藥品。磷霉素 每次2-3g ，靜滴， 6-8小時1次。具有廣譜

6、抗菌作用，但不如-內(nèi)酰胺類，作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成前期，臨床常聯(lián)適用于耐藥菌感染。第78頁硝基咪唑類抗菌藥品包含：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。、藥理作用與臨床評價（一）作用特點1.原蟲阿米巴病、陰道滴蟲病首選藥；抗賈第鞭毛蟲2.厭氧菌脆弱擬桿菌等；艱難梭菌所致假膜性腸炎 3.與其它藥品聯(lián)適用于：幽門螺桿菌所致胃竇炎及消化性潰瘍； 盆腔、腸道、腹腔手術(shù)預(yù)防用藥替硝唑可經(jīng)過血-腦屏障第79頁機(jī)制：還未完全說明1.抗阿米巴原蟲抑制其氧化還原反應(yīng)，使 原蟲氮鏈發(fā)生斷裂死了！2.抗厭氧菌硝基被厭氧菌硝基還原酶還 原成一個細(xì)胞毒，作用于細(xì)菌DNA代謝 過程“自作自受”死了！ 耐藥菌缺乏硝基還原酶。（二）經(jīng)典不良

7、反應(yīng)常見神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：頭痛、眩暈，偶見感覺異常、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)。第80頁（三）禁忌證1.對硝基咪唑類藥過敏者。2.有活動性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、血液病者、妊娠及哺乳期婦女。（四）藥品相互作用1.能抑制華法林等抗凝血藥代謝，加強(qiáng)它們作用，引發(fā)凝血酶原時間延長。2.同時應(yīng)用苯妥英鈉、苯巴比妥等肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加強(qiáng)本類藥代謝，使血漿藥品濃度下降，而苯妥英鈉排泄減慢。3.同時應(yīng)用西咪替丁等肝藥酶抑制劑，可減緩本類藥代謝及排泄。4.干擾雙硫侖代謝，二者適用時，患者飲酒后可出現(xiàn)精神癥狀，故2周內(nèi)應(yīng)用雙硫侖者不宜再用本品。第81頁二、用藥監(jiān)護(hù)（一）依據(jù)PK/PD參數(shù)制訂合理給藥方案濃度依賴型盡可能降低給

8、藥次數(shù)。（二）用藥過程監(jiān)測神經(jīng)毒性及肝功效（1）甲硝唑代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色，應(yīng)通知患者。（2）用藥期間注意患者是否出現(xiàn)頭痛、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如發(fā)生，即停藥。（3）“雙硫侖樣”反應(yīng)應(yīng)用期間或之后7日內(nèi)禁酒及含乙醇食物、藥品。（4）妊娠3個月內(nèi)婦女禁用可能致癌、致畸、致突變作用第82頁（八）抗真菌藥品 真菌侵入機(jī)體可引發(fā)各個系統(tǒng)真菌病。發(fā)生真菌感染致病危險原因為：老年、體弱多病、免疫功效低下、長久應(yīng)用廣譜抗生素、惡性腫瘤放化療免疫抑制劑、激素治療及器官移植術(shù)、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管等，一旦合并真菌感染病情快速惡化，病死率較高，故應(yīng)及時診療主動治療。第83頁第84頁第85頁第86

9、頁第87頁第88頁第89頁第90頁第91頁第92頁第93頁第94頁第95頁第96頁第97頁第98頁 抗菌藥品合理選擇標(biāo)準(zhǔn)要有明確診療 嚴(yán)格做到有指征用藥 在臨床確診為細(xì)菌感染后，依據(jù)患者所感染病原菌、感染部位、當(dāng)?shù)赜蚩垢腥舅幤纺退幥闆r經(jīng)驗性選擇抗感染藥品。缺乏細(xì)菌或病原微生物感染證據(jù)，或者為病毒性感染者，不宜應(yīng)用抗菌藥品。第99頁盡早查明感染病原 尤其注意在使用抗菌藥品抗菌治療前，盡可能獲取對應(yīng)標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。選擇有效用藥 按各種抗菌藥品抗感染抗菌范圍、作用特點、藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)不良反應(yīng)等情況綜合評定，制訂合理抗感染治療方案第100頁患者在接收抗感染藥品治療

10、前，醫(yī)師均應(yīng)了解患者生理、病理和免疫狀態(tài) 如患者年紀(jì)（18歲以下、60歲以上）、肝、腎功效，妊娠期，哺乳期，視詳細(xì)情況選擇適宜、合理給藥方案。第101頁注意給藥方案合理性 藥品品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥路徑、療程、聯(lián)適用藥、適用藥品之間與食物（如頭孢與乙醇及含乙醇藥品雙流侖樣反應(yīng)）相互作用影響。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥品不易到達(dá)部位感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥品劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，因為多數(shù)藥品尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第102頁嚴(yán)格控制抗感染藥品皮膚、局部用藥。（沖洗、灌注、留置或傷口內(nèi)

11、散布、如防褥瘡、濕疹）全部接收抗感染藥品治療患者都要監(jiān)測觀察二重感染，不良反應(yīng)。 尤其老年人免疫功效低，易發(fā)生二重感染。（定時檢驗口腔，及時做談液和咽拭子真菌圖片鏡檢培養(yǎng)。）強(qiáng)調(diào)綜合治療 不要過分依賴抗感染治療，注意提升機(jī)體免疫力。重視藥品經(jīng)濟(jì)學(xué) 經(jīng)濟(jì)合理用藥原因之一，（安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜-基本目錄、醫(yī)保、農(nóng)合-無正當(dāng)理由不使用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外品種為超慣用藥。）降低患者醫(yī)療費用。 第103頁抗菌產(chǎn)生耐藥是必定現(xiàn)象。增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥原因：（1）對各種抗菌原理和抗菌譜知識缺乏，甚至對名目繁多商品名稱根本沒有搞清它到底是什么藥。（2）盲目使用抗菌藥品。對患者引發(fā)感染致病菌缺乏分析。無須要預(yù)防用藥

12、及用抗菌藥品治療無菌性炎癥。（3）缺乏連貫性,一兩天就盲目換藥，或一兩天病情緩解后過早停藥，細(xì)菌又大量繁殖，造成很快又重復(fù)使用抗菌藥品，這些現(xiàn)象都比較普遍第104頁（4）給藥方法不正確，劑量不合理，更換或聯(lián)用選擇不妥。（5）缺乏個體化給藥，沒有及時做到細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗。這些都是產(chǎn)生細(xì)菌耐藥原因。90日內(nèi)接收過抗菌藥品治療，住院5天發(fā)病，醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥率。都應(yīng)該在抗感染治療前采集對應(yīng)標(biāo)本送檢做細(xì)菌培養(yǎng)第105頁依照藥敏用藥，但臨床治療無效即可能病原學(xué)有誤，也可能有以下情況 合并其它感染給藥方法錯誤，包含劑量不足、給藥次數(shù)不覆蓋藥效時間。出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸）宿主原因（免疫功效-加用免疫增強(qiáng)劑）第

13、106頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用目標(biāo)1）發(fā)揮藥品協(xié)同作用，提升抗菌效力，擴(kuò)大抗菌譜。2）用于耐藥菌株3）預(yù)防和延遲細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。4）降低藥品用量，降低其毒副反應(yīng)發(fā)生。第107頁降階梯治療策略在重癥醫(yī)院取得性肺炎，包含呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和ICU內(nèi)血源感染， 應(yīng)及早應(yīng)用“重拳出擊，廣覆蓋”即選擇強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合經(jīng)驗治療，48-72h取得病原菌診療后，馬上改用敏感抗菌藥品即窄譜/相對窄譜抗菌藥品目標(biāo)治療。此即所謂“降階梯”治療策略。第108頁臨床常見多重耐藥菌抗感染治療方案第109頁多重耐藥菌定義：MDR：是指細(xì)菌對于常見抗生素（包含頭孢菌素類、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氟喹諾酮

14、類和氨基糖苷類）中三類及三類以上藥品耐藥XDR：是指細(xì)菌僅對1-2種抗生素敏感（通常指多粘菌素和替加環(huán)素）PDR：則是指對當(dāng)前全部抗菌藥品都耐藥菌株。第110頁臨床幾個常見多重耐藥菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBLs細(xì)菌 鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌MRSA菌耐萬古霉素腸球菌第111頁銅綠假單胞菌（PA）PA耐藥機(jī)制：1、產(chǎn)生滅活酶 ：產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶、ESBLs及金屬酶（MBL）和其它酶，如KPC酶。產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶 2、膜通透性下降 ：主動外排系統(tǒng)過分表示 ；膜孔蛋白丟失或表示下降：中國碳青霉烯耐藥PA主要耐藥機(jī)制是外膜孔蛋白OprD2缺失及表示量下降，造成藥品難以進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)。 3

15、、靶位改變 4、生物被膜形成 第112頁生物被膜（biofilm）形成：生物被膜是指細(xì)菌附著于物體表面后，繁殖并分泌一些多糖基質(zhì)、纖維蛋白等復(fù)合物，將細(xì)菌黏連包裹其中而形成膜樣物。細(xì)菌能夠經(jīng)過生物被膜形式生存，是細(xì)菌耐藥另一個主要機(jī)制，即保護(hù)細(xì)菌逃避機(jī)體免疫和抗菌藥品殺傷作用。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素本身沒有反抗PA作用，但能抑制生物被膜形成，同時含有調(diào)整免疫，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用 。紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素 第113頁診療PA在呼吸道定植極為常見，當(dāng)前臨床上對PA肺部感染最大迷惑是診療問題，即痰或者經(jīng)氣管吸引標(biāo)本（TTA）分離到PA：定植菌？感染菌？ 這恰恰是呼吸道感染臨床迄今仍難以處

16、理難題。 第114頁當(dāng)前罹患PA危險原因包含：皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻?、留置胃管；免疫功效低下，如中性粒?xì)胞缺乏、實體腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS；菌群失調(diào)；慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支氣管擴(kuò)張癥、COPD、肺囊性纖維化；長久住院，尤其是長久住ICU；曾經(jīng)長久使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素第115頁在呼吸系統(tǒng)疾病中，COPD是最常見輕易發(fā)生PA感染基礎(chǔ)疾病之一，當(dāng)AECOPD患者出現(xiàn)以下四項中兩項時應(yīng)考慮PA感染可能：近期住院史；經(jīng)常（4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥品應(yīng)用史；病情嚴(yán)重（FEV130%）；應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松10mg/d） 第

17、116頁 PA感染臨床表現(xiàn)：PA：條件致病菌，在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄殖，感染常繼發(fā)于免疫功效低下患者。當(dāng)這些患者出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、咯黃色或黃綠色膿性痰，痰液粘稠，伴有氣急等呼吸道癥狀時，應(yīng)考慮PA感染可能；尤其在原有肺部慢性疾病患者，平時就常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色膿痰，呼吸困難加重，肺功效進(jìn)行性減退時，應(yīng)考慮PA感染可能。 第117頁怎樣區(qū)分定植與感染PA-HAP極少有血培養(yǎng)陽性，難以經(jīng)過血培養(yǎng)確定病原學(xué)診療，而單行痰革蘭染色沒有診療價值。從氣管插管后氣道內(nèi)分泌物中能夠在很長時間內(nèi)連續(xù)培養(yǎng)出PA，但能夠沒有癥狀或者體征，即使是膿痰或者氣管內(nèi)分泌物PA培養(yǎng)陽性亦不能診療VAP 與血培養(yǎng)

18、中分離PA相比，氣道寄植PA即使毒力較弱，但耐藥性更強(qiáng)、更易產(chǎn)生生物被膜。即使經(jīng)過有效地抗生素治療，PA仍可從VAP發(fā)生后8天肺內(nèi)分離到 應(yīng)嚴(yán)格掌握痰標(biāo)本正確留取方法，并經(jīng)過鏡檢確認(rèn)是否真正為來自下呼吸道標(biāo)本，據(jù)此進(jìn)行培養(yǎng)才有價值。氣管吸引標(biāo)本 、保護(hù)性毛刷標(biāo)本和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本要比痰標(biāo)本更可靠更有價值，應(yīng)盡可能采取。 第118頁當(dāng)呼吸道標(biāo)本PA培養(yǎng)陽性時，應(yīng)結(jié)合臨床情況進(jìn)行仔細(xì)分析。首先是患者是否存在肺部感染臨床與試驗室表現(xiàn)，是否有PA感染危險原因，假如患者普通情況良好，又沒有危險原因，PA培養(yǎng)陽性多考慮污染或定植，能夠觀察，暫不做抗感染處理，更多地采取感染控制辦法。但假如患者有肺部感染

19、臨床表現(xiàn)，又存在高危原因，應(yīng)高度警覺感染可能，再充分參考其它臨床指標(biāo)如痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結(jié)果，CRP和PCT等綜合判斷。第119頁第120頁PA下呼吸道感染治療標(biāo)準(zhǔn)PA肺部感染治療，應(yīng)該遵照以下標(biāo)準(zhǔn)：選擇有抗PA活性抗生素，通常需要聯(lián)合治療；依據(jù)PK/PD理論選擇正確給藥劑量和用藥方式；充分療程；消除危險原因；重視抗感染外綜合治療。 第121頁臨床慣用抗PA藥品：哌拉西林劑/他唑巴坦：1216g/d，分34次給藥，慣用方法為（4:1制劑），4.5g，q68h，or 3.375g q6h 頭孢吡肟和頭孢他啶充分治療劑量為2g，q8h ，頭孢哌酮/舒巴坦（1:1制劑）為2g，q8h 美羅培南：1g，q68h，最好能使用靜脈泵給藥，每次連續(xù)3h。亞胺培南：1g，q68h，使用靜脈泵給藥，每次連續(xù)2h。第122頁左氧氟沙星0.50.75g，IV，qd；環(huán)丙沙星：輕至中度感染，400mg， IV ，q12h；重癥感染：400mg， IV ，q8h。 阿米卡星：15mg/kg/d，