腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)

1、腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)【摘要】目的：通過(guò)技術(shù)改進(jìn)和經(jīng)歷積累，在不降低平安性、有效性和微創(chuàng)性的根底上，討論擴(kuò)大腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的適用范圍。方法：45孔法施行手術(shù)，術(shù)中根據(jù)腫瘤位置和大小，確定系膜保存位置，為術(shù)后盆壁腹膜化重建做好準(zhǔn)備，按照標(biāo)準(zhǔn)的直腸全系膜切除手術(shù)要求，循解剖間隙施行手術(shù)。系膜血管采用解剖性游離然后結(jié)扎切斷和提出腹腔處理兩種方法。為理解決手術(shù)范圍狹小的問(wèn)題，充分顯露腹膜返折及以下盆腔空間，腹腔鏡下使用五葉拉鉤，較好的解決了空間不利于顯露的缺點(diǎn)。消化道的重建采用完全腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡輔助手術(shù)、肛門(mén)拖出吻合器吻合以及人工吻合等方法。盆底腹膜主要用連續(xù)縫合關(guān)閉，部分采用腹膜整形大部分關(guān)

2、閉，少量采用完全不關(guān)閉等方法。結(jié)果：全組62例，57例手術(shù)成功，1例直腸中動(dòng)脈出血，4例晚期腫瘤進(jìn)犯周?chē)K器中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間平均175in，術(shù)中出血量平均70L，術(shù)后住院時(shí)間平均9d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。全組患者隨訪(fǎng)336個(gè)月，平均15個(gè)月，失訪(fǎng)率5%，1年生存率91%，3年生存率76%，6例拖出式吻合患者大便次數(shù)較多，69個(gè)月后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)，腹腔鏡直腸癌切除手術(shù)可以被更廣泛的應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤腹腔鏡檢查根治手術(shù)【ABSTRAT】bjetive:Tassessthereliabilityflaparspianterirresetin(LAR)frretalaner.ethds:T

3、helinialdataf62patientsererevieedretrspetivelyafteranterirresetinfrretaladenarinaperfredbyinialaess.Results：LARasperfredsuessfullyin57patients,andnversintlapartyasrequiredin5ases.eanperatintiefrnnnvertedpatientsas175in.Theeanlengthfhspitalstay(LS)as9days.Thelalrelapseurredin6ases.nlusin：Theutesfthis

4、studysuggestthatLARfrretalanerisareliablepredure.【KEYRDS】RetalneplassLaparspyRadialrretin直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其根治術(shù)后5年生存率在50%以上1，可選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹方式和腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡直腸手術(shù)在全世界已獲得較廣泛的開(kāi)展,是最成熟的手術(shù)方式之一?，F(xiàn)有的臨床研究說(shuō)明隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷純熟、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的縮短，腹腔鏡直腸手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異；而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)2。隨著手助(hand-assist)技術(shù)的適當(dāng)運(yùn)用，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也得以降低。

5、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在操作技術(shù)上的可行性和平安性已得到證實(shí)。但是腹腔鏡技術(shù)固有的缺點(diǎn)限制了該項(xiàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展，比方器械的采用、系膜的處理、術(shù)后盆腔腹膜的處理等。本研究就腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)存在的問(wèn)題進(jìn)展了研究并對(duì)手術(shù)方式進(jìn)展改進(jìn)，報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料2022年3月2022年9月山東省單縣中心醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)62例，其中男39例，女23例。年齡2778歲，平均年齡64歲。中上段直腸癌35例，低位直腸癌27例。腫瘤直徑1.510，平均4.6。腫瘤Dukes分期A期13例，B期29例，期20例。27例患者腫瘤下極距齒狀線(xiàn)5，21例為57，14例7。入院時(shí)合并糖尿病2例，心血管疾

6、病5例，呼吸系統(tǒng)疾病3例。1.2手術(shù)方式所有患者采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，取改進(jìn)膀胱截石位，頭高于程度位置，臀部抬高，軀干部位降低，不采用頭低30體位。本研究均采用45孔法，其他同標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)。先用電鉤翻開(kāi)乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜與后腹壁分開(kāi)，確認(rèn)左側(cè)輸尿管后，自腸系膜根部切開(kāi)乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，別離直腸上動(dòng)脈或腸系膜下血管后，近端常規(guī)用絲線(xiàn)結(jié)扎，遠(yuǎn)端置鈦夾以防出血。沿腸系膜血管的走行去除周?chē)馨徒Y(jié)，翻開(kāi)直腸兩側(cè)盆底腹膜至膀胱或子宮后會(huì)合，沿解剖間隙直視下游離直腸系膜，以保證直腸系膜完好切除并注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管、下腹下神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢等。將直腸盡量向下方游離以利于吻

7、合，直腸側(cè)韌帶處仔細(xì)游離，少量出血電凝止血，稍多者壓迫止血，出血明顯血管給予鉗夾。腸管用雙“7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎后切斷，腹腔鏡向左下腹戳孔打一腹膜外隧道，常規(guī)造瘺或標(biāo)本由會(huì)陰部手術(shù)組經(jīng)肛拖出施行吻合。距齒狀線(xiàn)5的27例均行iles術(shù)；7的14例均行Dixn術(shù)，在輔助口下用吻合器完成吻合；57的21例患者中，7例拖出式吻合，11例將腫瘤自肛門(mén)內(nèi)拖出切除腫瘤，直腸腔內(nèi)完成荷包縫合，吻合器吻合，另外3例在輔助口下完成消化道重建。所有患者均采用 隨訪(fǎng)和門(mén)診隨訪(fǎng)方式。2結(jié)果本組62例中57例手術(shù)成功，1例直腸中動(dòng)脈出血，4例晚期腫瘤進(jìn)犯周?chē)K器中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。輔助切口長(zhǎng)度35；手術(shù)時(shí)間110210in，平均175in

8、；術(shù)中出血量平均70L。術(shù)后會(huì)陰部切口感染1例；肺部感染1例；2例術(shù)后早期尿潴留；吻合口瘺1例，經(jīng)禁食、骶前引流管沖洗后3周治愈；余均痊愈出院。無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)輸尿管損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)后14d下床活動(dòng)，平均2d；13d腸蠕動(dòng)恢復(fù)，平均1.6d；術(shù)后住院時(shí)間730d，平均9d。所有病例未見(jiàn)切緣癌細(xì)胞殘留。全組患者隨訪(fǎng)336個(gè)月，平均15個(gè)月，失訪(fǎng)率5%。1年生存率91%，3年生存率76%。6例拖出式吻合患者大便次數(shù)較多，69個(gè)月后好轉(zhuǎn)；術(shù)后2年肝轉(zhuǎn)移患者2例，經(jīng)乙醇注射現(xiàn)仍存活1例，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡1例；會(huì)陰部切口復(fù)發(fā)1例，再次切除后部分放療治愈；余均無(wú)瘤存活。3討論隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和

9、應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)已經(jīng)比擬普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問(wèn)題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有徹底解決2，如適應(yīng)證的選擇、合適的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比擬，其優(yōu)缺點(diǎn)還需進(jìn)一步探究。腹腔鏡直腸全系膜切除(ttalesretalExisin，TE具有以下優(yōu)勢(shì)：對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確；腹腔鏡對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切；超聲刀銳性解剖能更完好地切除直腸系膜；同時(shí)微創(chuàng)外科是外科開(kāi)展的大趨勢(shì)。但是腹腔鏡下行TE也有其固有的缺點(diǎn)喪失了手的觸覺(jué)、器械要求高、費(fèi)用昂貴等，限制了其推廣和應(yīng)用，所以為了拓展這種技術(shù)的應(yīng)用范圍，有必要在技術(shù)上進(jìn)展改進(jìn)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.

10、本研究對(duì)腹腔鏡下直腸癌的手術(shù)方式進(jìn)展了改進(jìn)。1腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)前對(duì)腫瘤大孝位置、與周?chē)M織的關(guān)系、骨盆大小等要詳細(xì)理解，尤其是腫瘤位置在返折以下、空間有限的患者，在選擇行腹腔鏡手術(shù)前，需要進(jìn)展仔細(xì)的論證。本研究在最初開(kāi)展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)適應(yīng)證相對(duì)較窄，確實(shí)有利于該項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展，在技術(shù)純熟后逐漸擴(kuò)展適應(yīng)證，同樣完成手術(shù)，但手術(shù)的難度明顯增加。2在體位擺放上，采用頭腳高軀體低的改進(jìn)截石位，防止手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致腦水腫的可能，部分患者采用硬膜外麻醉，在清醒狀態(tài)下耐受該體位的時(shí)間長(zhǎng)。3按照腫瘤處理原那么，進(jìn)入腹腔后首先處理系膜，在處理系膜前預(yù)留腹膜組織，為關(guān)閉盆底腹膜做準(zhǔn)備。系膜的常規(guī)處理方法是

11、用超聲刀或Ligsure等，但是未考慮到這些設(shè)備耗材昂貴，不完全合適在大部分地區(qū)推廣和使用，所以本研究嘗試使用電刀來(lái)游離，充分利用腹腔鏡的放大作用，沿血管間隙，可以完全游離出系膜血管，出血少，到達(dá)了與超聲刀同樣的效果。但是對(duì)于脂肪組織較厚的患者，游離時(shí)困難較大，需要更多的耐心，對(duì)于這些患者采用超聲刀可以到達(dá)更好的效果，所以應(yīng)該靈敏的選擇使用電刀或超聲刀，既可降低本錢(qián)，又可擴(kuò)大微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用范圍3。血管結(jié)扎可采用絲線(xiàn)、鈦夾、不吸收生物夾等，為了降低費(fèi)用，可選擇絲線(xiàn)結(jié)扎后切斷，盡量不使用鈦夾，也可以使用不吸收生物夾。4為了很好的到達(dá)TE標(biāo)準(zhǔn)，防止神經(jīng)和血管損傷，游離系膜時(shí)沿解剖層次進(jìn)展游離，防止發(fā)

12、生神經(jīng)損傷，同時(shí)也有利于手術(shù)的施行。本研究中62例均未發(fā)生神經(jīng)損傷后遺癥，也未出現(xiàn)出血不止的情況，與文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡直腸切除可以降低神經(jīng)損傷發(fā)生率的結(jié)果一致4。5由于目前使用的閉合、吻合器材昂貴，為降低本錢(qián)，盡量不使用一次性腔內(nèi)閉合器，而使用絲線(xiàn)結(jié)扎，這樣手術(shù)的難度有所增加，但是純熟后同樣可行。對(duì)吻合方法也進(jìn)展了改進(jìn)，根據(jù)不同腫瘤部位使用不同的方法，包括經(jīng)肛門(mén)拖出吻合，腔內(nèi)縫合荷包并腹腔鏡下吻合以及開(kāi)腹直視下吻合三種方法5-6。在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，如腫瘤的位置等靈敏選擇，不僅有利于降低本錢(qián)，更合適該項(xiàng)手術(shù)的推廣。6腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)格要求無(wú)血狀況下的游離切除，壓迫是最有效的止血方法。本研

13、究中3例處理系膜及側(cè)韌帶中出血，經(jīng)過(guò)壓迫止血后均順利完成手術(shù)。不使用鈦夾盲目鉗夾，主要是因?yàn)榇瞬课坏难芤话爿^細(xì)，靜脈血管多，壓迫止血效果好。腫瘤較大情況下的切除，采用腔內(nèi)操作與肛門(mén)操作同時(shí)進(jìn)展，并利用五齒腔內(nèi)拉鉤和舉宮器增加顯露，有利于切除操作。7術(shù)中為了盡量減少對(duì)腫瘤的侵?jǐn)_，對(duì)腫瘤部位進(jìn)展標(biāo)記，在操作中盡量不在腫瘤范圍內(nèi)施行操作。手術(shù)首先別離腸系膜下、直腸上血管，根據(jù)腫瘤位置的上下，選擇血管離斷方式，均先離斷血管，然后進(jìn)展下一步手術(shù)，這樣有效的減少了手術(shù)操作中腫瘤通過(guò)血管途徑的轉(zhuǎn)移。手術(shù)完畢后還須蒸餾水浸泡手術(shù)野20in，殺死腹腔內(nèi)游離狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞。術(shù)中操作輕柔，銳性別離，盡量不直接接觸

14、腫瘤，以防癌細(xì)胞擴(kuò)散和部分種植。8由于腹腔鏡手術(shù)缺少手的觸覺(jué)，某些病灶不易發(fā)現(xiàn)，所以在術(shù)中進(jìn)展腫瘤的定位很關(guān)鍵。對(duì)于進(jìn)犯漿膜層的腫瘤定位比擬簡(jiǎn)單，但是對(duì)于相對(duì)較孝沒(méi)有進(jìn)犯漿膜的腫瘤定位時(shí)相對(duì)困難，有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)腫瘤位置。對(duì)于此類(lèi)患者，在術(shù)前要考慮到上述情況的發(fā)生，對(duì)鋇灌腸、T以及腸鏡的情況應(yīng)該詳細(xì)理解，以腹膜返折和膀胱作為定位的標(biāo)志，縮小范圍，術(shù)中使用腸鉗耐心反復(fù)探查，甚至在某些情況下使用術(shù)中腸鏡定位。9腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)完成消化道重建后盆腔腹膜是否重建是一直爭(zhēng)論的問(wèn)題。本研究對(duì)盆底腹膜84%施行縫合封閉，9%施行重新整合腹膜，5%完全不予處理，均未發(fā)生并發(fā)癥。本研究認(rèn)為對(duì)于盆腔腹膜在可能的

15、情況下應(yīng)該盡量封閉或者對(duì)腹膜進(jìn)展整形后封閉，未予封閉者雖然也沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥，但是不利于患者術(shù)后放射治療?？傊骨荤R直腸癌根治手術(shù)提供了一種微創(chuàng)化技術(shù)，給患者帶來(lái)很大好處，但是這種技術(shù)也應(yīng)不斷改進(jìn)，讓患者可以承受?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1LujanHJ,PlaseniaG,Jabs,etal.Lng-tersurvivalafterlaparspilnresetinfraner：pletefive-yearfll-upJ.DislnRetu，2002，454：491-501.2中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中下段直腸癌外科治療標(biāo)準(zhǔn)草案J.中華胃腸外科雜志，2022，82：88-90.3LeryJ,AnanianP,RubnF,etal.TheipatfbesityntehnialfeasibilityandpstperativeutesflaparspileftletyJ.AnnalsfSurgery，2022，2411：69-77.4程應(yīng)東，梁平，張朝軍，等.腹腔鏡下手術(shù)切除結(jié)直腸癌的臨床分析.中華普通外科雜志,2022,112：883-886.5PersnB,V