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文檔簡介

1、2022 腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的療效分析(全文)主髂動脈粥樣硬化閉塞癥是指腎下腹主動脈及髂動脈狹窄或閉塞引起的下肢和/ 或盆腔組織及臟器缺血性疾病,臨床常表現(xiàn)為臀肌或下肢的活動后疼痛,即間歇性跛行,若病情持續(xù)加重,會引起危及肢體的重度缺血,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,甚至危及生命1。對于主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的治療,2017 年歐洲血管協(xié)會制定的指南中指出,對于復雜的主髂動脈病變,開放手術仍然是金標準,但是隨著治療技術的發(fā)展,腔內(nèi)治療已逐漸成為優(yōu)選治療方案2。因此,本研究收集了中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院收治的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者的臨床資料,探討腔內(nèi)治療的技巧及臨床療效,現(xiàn)報道如下。資料

2、與方法1.1 一般資料收集 2016 年 1 月至 2020 年 12 月中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院收治的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者的臨床資料。納入標準:(1)入院時盧瑟福分級為 2 級及以上;(2)明確診斷為動脈粥樣硬化閉塞癥而導致的原發(fā)性主髂動脈粥樣硬化閉塞癥,包括狹窄性及閉塞性病變;(3)行介入治療;(4)相關臨床資料完整。排除標準:(1)非動脈硬化原因所致的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥,如大動脈炎、血管夾層、血栓閉塞性脈管炎等;(2)支架內(nèi)再狹窄;(3)患有嚴重的器官功能障礙或處于全身多系統(tǒng)疾病的終末期。根據(jù)納入、排除標準,最終共納入 153 例主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者。153 例主髂動脈粥樣

3、硬化閉塞癥患者中,男性 139 例,女性例;年齡 3988 歲,平均(63.39.9)歲;2007 年泛大西洋外周動脈疾病診療的多學會專家共識第二版(TransAlantic Inter-SocietyConsensus ,TASC )分級3:A 級 7 例,B 級 51 例, C 級 51 例,D 級 44 例;有吸煙史 123 例。合并癥:糖尿病 54 例,高血壓 94 例,高脂血癥 97 例,冠心病 56 例;盧瑟福分級:2 級 73 例,3 級 68 例, 4 級及以上 12 例。1.2 資料收集收集全部患者入院后的現(xiàn)病史及既往史等基本信息、病變特點、圍手術期的各項檢查結果 包括踝肱指

4、數(shù)、下肢動脈計算機體層血管成像檢查(computed tomography angiography,CTA )結果等。原發(fā)性病變類型按照 TASC 分級系統(tǒng)分為 AD 級。收集患者的術中病變信息、手術操作信息、術后隨訪結果,進行統(tǒng)一分析。1.3 手術方法大部分患者采用同側股動脈逆行入路或對側股動脈“翻山”入路的方式;行“對吻”式支架置入術的患者采用單肱- 雙股聯(lián)合入路的方式。大部分病變使用支撐導管配合導絲可以通過;對于無法通過的病變,可采取內(nèi)膜下途徑開通或采用雙向內(nèi)膜下血管成形術(subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde in

5、tervention, SAFARI )開通。當導絲通過病變部位后,使用擴張后直徑從小到大的球囊依次擴張病變,隨后根據(jù)病變特點選擇應用覆膜支架或金屬裸支架。對于病變累及腎動脈平面的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者,一期置入溶栓導管,溶栓方法參考相關文獻4。溶栓時間為 3672 h,大部分患者經(jīng)過溶栓治療后血栓負荷減少,健康血管腔得以顯露;對于溶栓治療無效的患者, 根據(jù)情況選擇置入腎動脈煙囪支架。對于合并股總動脈狹窄的患者,采用雜交手術,在行一側髂動脈介入治療開通血管的同時,行同側股總動脈內(nèi)膜剝脫術。技術成功定義為手術操作完成后造影檢查結果顯示病變開通且治療后殘余狹窄率20%。1.4 隨訪觀察所有患者

6、術后不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生情況,如遠端血管栓塞、急性支架內(nèi)血栓形成、術后 30 d 內(nèi)的全因死亡情況等?;颊哂谛g后的 3 個月、6 個月、12 個月及之后的每年進行下肢動脈 CTA 檢查或彩色多普勒超聲檢查。長期隨訪結果包括免于臨床癥狀驅動的靶病變血運重建 率(freedom from clinically driven target lesion reintervention,fTLR )和截肢率。fTLR 定義為患者跛行癥狀加重,踝肱指數(shù)下降超過 20%,由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體病情決定是否進行血管再干預治療。通過觀察 fTLR 和截肢率評估腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的安全性和有效性。

7、1.5 統(tǒng)計學方法應用 SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料以(xs )表示,非正態(tài)分布的資料以 M(P25,P75)表示;計數(shù)資料以 n(% )表示。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線,組間比較采用 Log-rank 檢驗;P 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。結果2.1 手術及并發(fā)癥發(fā)生情況153 例主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者中,共 183 條肢體行腔內(nèi)治療。153 例患者中,1 例患者行單純球囊擴張術,15 例患者于導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT )后行二期支架置入術,137例患者行一期支架置入術

8、。共 45 例患者行“對吻”支架置入術,4 例患者行“CERAB ”技術,即在腹主動脈置入一枚直筒型覆膜支架后,兩端髂支再分別置入覆膜支架,3 例患者置入腎動脈煙囪支架,3 例患者行髂動脈支架置入術聯(lián)合股動脈內(nèi)膜剝脫術的復合手術。技術成功率為 100%。共 68 例患者的病變累及髂內(nèi)動脈,其中單側病變 32 例,雙側病變 36 例?;颊叩男g后平均踝肱指數(shù)為(1.030.17),高于術前的(0.500.26),差異有統(tǒng)計學意義(P 0.05)。共置入支架 324 枚,其中覆膜支架 188 枚,裸支架 136 枚。153 例主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者中,共 11 例患者發(fā)生腔內(nèi)治療相關并發(fā)癥,其中

9、,發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成 3 例,包括 2 例患者出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓,均通過 CDT 好轉;1 例患者出現(xiàn)球囊擴張后造影劑外溢,考慮髂動脈破裂,置入覆膜支架成功封堵破口;8 例患者發(fā)生穿刺相關并發(fā)癥,包括股動脈穿刺部位血腫患者 2 例,肱動脈穿刺血腫患者 6 例,經(jīng)治療后均好轉。2.2 隨訪結果共 138 例患者接受門診或電話隨訪,隨訪率為 90.2%(138/153),中位隨訪時間為 24(11,46)個月,至隨訪截止日期進行統(tǒng)計,術后 12 個月、24 個月及 36 個月的一期通暢率分別為 99.3%(137/138)、96.4%(133/138)和 92.8%(128/138);fTLR

10、 為 92.8%(128/138),TASC 分級為 A 級、B 級患者的總體一期通暢率 為 94.3%(50/53),TASC 分級為 C 級、D 級患者的總體一期通暢率為 91.8%(78/85)。15例患者由于存在重度狹窄或閉塞導致近端繼發(fā)血栓形成而接受了分期 CDT + 支架置入手術,其中 11 例患者的血栓明顯減少,病變平面降低; 4 例患者經(jīng) CDT 治療后病變部位無變化,考慮為陳舊性血栓或纖維帽,溶栓效果不佳,其中 3 例患者在低位腎動脈內(nèi)置入煙囪支架,1 例患者平腎動脈開口置入“對吻”支架。138 例患者的臨床癥狀均明顯改善,至隨訪截止日期,共 10 例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或閉

11、塞而接受再次介入治療,全部患者均在術中成功開通,僅 1 例患者因術前已有明顯的下肢缺血壞死表現(xiàn),符合級急性下肢缺血的診斷標準4,經(jīng)積極治療開通血管后癥狀仍未得到改善,后期隨訪時已行膝上截肢手術,保肢率為 99.3% (137/138),二期通暢率為 90.0%(9/10)。2.3 主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后 fTLR 的影響因素分析單因素分析結果顯示,性別、吸煙情況、合并癥情況、TASC 分級情況均與主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后的 fTLR 無關(P 0.05);年齡可能與主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后 fTLR 有關(P 0.05)(表1)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入 C

12、ox 風險回歸模型中進行多因素分析,結果顯示,年齡(HR 0.956, 95%CI:0.9190.995,0.026)是主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后 fTLR 的獨立危險因素(P 0.05)。1 主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后 fTLR 影討論近年來,隨著腔內(nèi)血管技術的發(fā)展,主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的治療理念發(fā)生了改變。有研究表明,腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的中遠期療效已不劣于傳統(tǒng)的開放手術,并可以取得相同的中短期通暢率5-6,腔內(nèi)治療已成為主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的優(yōu)選治療方案7。劉兆玉8的研究分析了腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者的臨床效果,結果顯示,TASC 分級為 A、B 級和 T

13、ASC 分級為 C、D 級患者的臨床改善率及 1 年、5 年的一期及二期通暢率比較,差異均無統(tǒng)計學意義。有研究收集了 33 例復雜主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者的臨床資料,評估了“對吻”覆膜支架在 TASC 分級為 C、D 級主動脈- 髂動脈疾病血管重建中的短期通暢性,結果顯示,12 個月的一期通暢率為 96.5%,二期通暢率為 100%, 展現(xiàn)出了腔內(nèi)治療重度主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的良好效果,證明了腔內(nèi)治療重度主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的可行性9。本研究的單因素及多因素分析同樣驗證了 TASC 分級為 A、B 級與 TASC 分級為C、D 級兩類患者的一期通暢率并無統(tǒng)計學差異,復雜主髂動脈粥樣硬化閉

14、塞癥病變可以通過腔內(nèi)治療獲得較好的療效。同時,本研究中,行腔內(nèi)治療后,年齡較低患者因較高的再狹窄發(fā)生率而接受二期介入治療,這可能與年齡較低患者的動脈粥樣硬化更加嚴重、進展更加迅速有關,而高齡患者粥樣硬化病變的進展反而會減慢,從而存在更低的再狹窄率10,這一結論需要更大的樣本量加以驗證。腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥雖然具有微創(chuàng)的優(yōu)勢,但相關并發(fā)癥的發(fā)生仍然是不可避免的。據(jù)統(tǒng)計,開放手術的總并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%12.2%,10% 的患者會出現(xiàn)切口疝,手術的病死率為 3.3.%4.4%;而腔內(nèi)治療相關并發(fā)癥的發(fā)生率為 5%,手術的病死率為 2%11,與本研究中的并發(fā)癥發(fā)生率差別不大,同時手術病死

15、率低于這一數(shù)值。在腔內(nèi)治療中,髂動脈破裂是最兇險的并發(fā)癥。主髂動脈位于腹膜后方,出血后,由于腹膜后間隙較大,難以察覺。嚴重的腹膜后血腫會危及患者的生命。腹膜支架的使用可以減少出血風險,而且術后對患者生命體征的監(jiān)測亦至關重要。另外,穿刺部位的血腫是最常見的并發(fā)癥,尤其當采用肱動脈入路時,肱動脈穿刺點血腫時有發(fā)生。這與肱動脈偏細、穿刺難度較大有關。因此,提高穿刺技術,并且于超聲引導下進行穿刺,術后確切的壓迫止血,可以減少血腫的發(fā)生,隨著手術技術的進步和熟練程度的提高,并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率會進一步降低。關于腔內(nèi)治療的選擇,目前尚存在一些爭議。首先是關于覆膜支架和裸支架的選擇。與裸支架相比,覆膜支架

16、能夠有效減少支架內(nèi)的內(nèi)膜增生,具有較高的長期通暢率。一項關于覆膜與球囊擴張支架對比試驗(covered versus balloon expandable stent trial,COBEST ) 的 5 年隨訪結果顯示,覆膜支架組的通暢率為 74.7%,明顯高于裸支架組的 62.5%12。裸支架主要用于以下情況:(1)對于僅累及髂外動脈或髂總動脈的局限性病變采用裸支架進行覆蓋;(2)對于病變累及髂總動脈分叉且僅有一側髂內(nèi)動脈通暢的患者,采用裸支架以保留通暢的髂內(nèi)動脈;(3)對于嚴重鈣化病變,在覆膜支架內(nèi)部使用球囊擴張金屬裸支架以增加支架的支撐力。同時,覆膜支架的使用減少了髂動脈破裂出血的發(fā)生

17、風險,具有更高的安全性。另外,關于使用球囊擴張支架還是自膨支架亦存在爭議,髂總及髂外動脈支架(iliac, common and external artery stent trail, ICE )中,髂動脈閉塞患者隨機選擇了球囊擴張支架或自膨式支架進行治療,結果顯示,自膨支架的一期通暢率、fTLR 均高于球囊擴張支架13。本研究認為, 對于自膨式支架及球囊擴張支架的選擇,應當根據(jù)患者的病變情況進行選擇;對于鈣化較重的病變,應當置入徑向擴張力更強的球擴支架;對于延伸到髂外動脈的病變,選擇使用柔順性更好的自膨式支架。而本研究對于累及單側或雙側髂內(nèi)動脈的 68 例患者的治療策略是盡可能保留髂內(nèi)動脈

18、,其中,僅 4 例患者由于病變累及髂動脈分叉而犧牲了單側髂內(nèi)動脈。除了支架類型的爭議外,支架的構象也是腔內(nèi)治療需要考慮的問題。對于累及腹主動脈分叉或遠端腹主動脈的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥,“對吻”支架技術是臨床應用最多的技術?!?對吻”支架手術的操作相對簡單,并且具有較好的臨床療效。研究發(fā)現(xiàn),“對吻”支架治療 TASC 分級為 C、級主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的一年通暢率高達 96%14。然而,近年來,有研究發(fā)現(xiàn),“對吻”支架的構象是主髂動脈粥樣硬化閉塞癥腔內(nèi)治療再狹窄發(fā)生一個危險因素,并指出“對吻”支架與主動脈管腔存在徑向不匹配的問題,這種徑向不匹配會導致血液湍流的出現(xiàn)15。尤其對于伸入腹主動脈超過 20 mm 的“對吻”支架,其徑向不匹配更大,再狹窄的發(fā)生風險更高16。為了解決徑向不匹配的問題,一種新的支架構象覆膜支架重建主髂動脈分叉(covered endovascular reconstruction

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