心律失常的藥物治療(胺碘酮)

1、心律失常的藥物治療 胺碘酮六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達37.8g,維持量達1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CAST I和II)的結(jié)果說明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得疑心重新評價胺碘酮治療心律失常的地位胺碘酮開展簡史抗心律失常藥物應(yīng)用從胺碘酮應(yīng)用的興衰，反響出心律失常治療的探索過程，以及合理應(yīng)用抗心律失常藥的重要性CAST試驗后心律失常治療觀念轉(zhuǎn)變： 強調(diào)根底疾病治療，去除誘因 降

2、低死亡率 通過終止心律失?；蚩刂剖衣矢纳?血流動力學(xué)狀態(tài) 消除由心律失常引起的病癥抗心律失常藥物評價藥物控制心律失常的有效性平安性：藥物促心律失常作用、負(fù)性變時、負(fù)性變力、臟器毒性遠(yuǎn)期預(yù)后影響胺碘酮指南的制定40余年的臨床應(yīng)用，積累一定的經(jīng)驗胺碘酮的有效性及平安性有了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)90年代后AM使用全球性增長，到1998年占了總的抗心律失常藥物處方的24.1胺碘酮的藥理、藥代和臨床使用的復(fù)雜性有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心臟外的不良作用國外已經(jīng)有相應(yīng)的指南為了標(biāo)準(zhǔn)化及合理應(yīng)用的需要，制定了我國的指南 鹽 酸 胺 碘 酮化學(xué)結(jié)構(gòu)式OC C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5(

3、CH2)3-CH3IIAmiodaroneO碘化苯并呋喃衍生物 鉀通道阻滯(III類藥物)： 可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流IKs、IKr。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流IKur和內(nèi)向整流鉀電流IK1 不同于其它純類藥選擇阻滯Ikr ，具有一定的使用依賴性，盡管延長QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速鈉通道阻滯(輕度)不同于其它類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能作用特點：多因素作用作用特點：多因素作用鈣通道阻滯(輕度) 抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD) 減少扭轉(zhuǎn)室速非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體 削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定 性。利于VT/VF防治，抗心律失常

4、作用減慢竇性心律延長心房肌、心室肌動作電位時程和有效不應(yīng)期延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)藥理作用(1)抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用(2)心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長QRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰T波藥代動力學(xué)特點極高的脂溶性，分布容積大60L/kg易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積口服生物利用度30-50，口服達峰時間2.5-5小時靜脈達峰時間15-30分血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)需要數(shù)月到達血漿穩(wěn)態(tài)肝臟代

5、謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄去除半衰期變異大且長:口服 35-110天 胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的去除半衰期更長 不同劑型的作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效,負(fù)荷量越大，起效越快靜脈起效時間數(shù)分鐘 胺碘酮的臨床應(yīng)用以上特點決定了：胺碘酮具有廣譜抗心律失常作用用藥方法負(fù)荷量維持量起效時間長，停藥后去除時間長用藥的復(fù)雜性胺碘酮在房顫中的應(yīng)用胺碘酮與房顫/房撲胺碘酮的作用直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇性

6、不能轉(zhuǎn)復(fù)，但心室率降低 ，血液動力學(xué)及病癥改善降低電擊心房除顫閾值(不同于I類)有利于電擊復(fù)律后竇律的維持胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫抖急性復(fù)律胺碘酮靜注優(yōu)于奎尼丁(口服)急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮 略優(yōu)于IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫 先給靜脈負(fù)荷150300mg靜注，20mg/kg 24h靜滴 有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達5595超過48h 房顫轉(zhuǎn)復(fù) 華發(fā)令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律 胺碘酮用于心房顫抖轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持低劑量乙胺碘呋酮用于心房顫

7、動或心房撲動心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律JAMA 1992;267:3332-333389例心臟轉(zhuǎn)復(fù)后1、2和3年間維持竇性心律病人的累積百分比分別為61%、56%和53%胺碘酮對難治性房顫或房撲維持竇性心律的長期療效Am J Cardiol 1995; 76: 47-50110例對慢性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為95 、90和 82對陣發(fā)性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為80、57和 43%CTAFThe New England Journal of Medicine -Vol. 342 March 30 2000403例一年內(nèi)維持正常竇性心律：胺碘酮：69%傳統(tǒng)治療：39%胺碘酮在預(yù)防房

8、顫復(fù)發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮更為有效Amiodarone to Prevent Recurrence of Atrrial Fibrillation D. Roy AND OTHERS 胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)研究背景：恢復(fù)并維持竇性心律是房顫治療的理想目標(biāo)。一些未設(shè)立 對照組的研究提示，小劑量胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較 其他藥物更為有效，但迄今沒有大規(guī)模的隨機研究對此進 行證實研究機構(gòu)： 加拿大全國19家心臟病研究中心研究設(shè)計： 多中心，前瞻性，隨機，對照研究研究對象： 403例，最近6個月內(nèi)發(fā)生有病癥的房顫(其中至少有一 次房顫必須持續(xù)10分鐘以上，并需通過心電圖證實)并計 劃進行

9、長期的抗心律失常治療的患者 -Vol. 342 March 30 2000胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)治療方案：隨機分組，403例慢性，病癥性房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)成竇律后，隨機分成二組： 胺碘酮組 傳統(tǒng)治療組：索他洛爾，心律平 研究方法： 胺碘酮口服負(fù)荷量后：200 毫克/天 索他洛爾：平均239毫克/天 心律平：平均544毫克/天 隨訪時間：1-2 年結(jié)果：一年內(nèi)維持正常竇性心律：胺碘酮： 69% 傳統(tǒng)治療：39% (P0.001)平均AF復(fù)發(fā)時間：胺碘酮組：340天傳統(tǒng)治療組： 201天(P0.05)中斷治療率：胺碘酮組： 34%傳統(tǒng)治療組：46% (P =0.01)因不良反響中斷治療：胺碘酮組

10、：18% 傳統(tǒng)治療組：11% (NS)因療效差中斷治療：胺碘酮組：8% 傳統(tǒng)治療組：28% (P 0.001)胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)1008060402000100200300400500600隨訪時間(天)未復(fù)發(fā)的患者(%)P 65歲性別男女器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)有無心血管疾病表現(xiàn)有無房顫類型陣發(fā)性持續(xù)性首診時間6個月 6個月左房大小 45mm45mm左室肥大是否臨床病癥明顯的二尖瓣或動脈瓣是否0.00.20.4 0.6 0.8 1.0 1.2二種治療效果相當(dāng)胺碘酮組治療效果更好研究組整體的結(jié)果胺碘酮組較之于對照組房顫復(fù)發(fā)的相對危險度及95可信區(qū)間(CTAF) 結(jié) 果我國關(guān)于胺碘酮治療房顫

11、的文獻 1994年楊艷敏等 81例慢性房顫，用藥后9例轉(zhuǎn)復(fù)，余72例電轉(zhuǎn)復(fù)。平均隨訪14.5月 。維持竇性心律半年71.6%，1年63.0% 2001年任自文等 68例非瓣膜病性房顫(陣發(fā)房顫56例,持續(xù)房顫12例)。隨訪平均3.8年。顯效陣發(fā)發(fā)作消失，持續(xù)轉(zhuǎn)復(fù)72.1%， 有效陣發(fā)發(fā)作減少60%，持續(xù)轉(zhuǎn)為陣發(fā)14.7% 2001年劉坤申等 108例房顫復(fù)律后，胺碘酮維持竇律有效率1個月，半年，1年和2年分別為98.1%，88.3%，71.8%，56.3%。而奎尼丁為65.0%，20.0%， 0，0 胺碘酮控制房顫心室率胺碘酮口服或靜脈給藥，雖可以降低室率，但長期應(yīng)用可能有一定副作用b類，但對

12、危重患者控制室率在心衰合并房顫的患者無預(yù)激推薦靜脈使用胺碘酮和地高辛控制心室率(2006年房顫指南)阻滯劑鈣拮抗劑洋地黃：伴有心功能不全者選用 胺碘酮與房顫/房撲胺碘酮治療房顫的進展 胺碘酮與受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常 及猝死死亡相對危險均較單用其一明顯降低 胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑合用，可使維持 竇性心律者明顯增多 心臟手術(shù)前后用胺碘酮預(yù)防房顫發(fā)作應(yīng)用依貝沙坦維持持續(xù)型心房顫抖患者的竇性心律 Circulation. 2002;106:331-336房顫持續(xù)7天以上的患者隨機分為2組：I組接受胺碘酮合并依貝沙坦，II組只用胺碘酮2個月竇性心律：I組84.79，II組63.16p0

13、.018多變量分析顯示應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑是復(fù)律后與維持竇性心律相關(guān)的唯一重要變量。用依貝沙坦治療的患者的房顫復(fù)發(fā)的危險度是0.35結(jié)論：用依貝沙坦加胺碘酮降可低患者2個月內(nèi)房顫的復(fù)發(fā)率，延長第1次心律失常復(fù)發(fā)的時間。在胺碘酮治療中參加依貝沙坦降低心律失常的復(fù)發(fā)圍術(shù)期房顫目前的指南心臟手術(shù)中發(fā)生率約2050%，90%在68周恢復(fù)竇律建議： 類： 在出現(xiàn)術(shù)后房顫的患者，使用房室結(jié)阻滯劑控制心室率 a類 用依布利特或電轉(zhuǎn)復(fù)使手術(shù)后房顫轉(zhuǎn)為竇律，適應(yīng)癥與非手術(shù)患者相同目前圍術(shù)期房顫治療的現(xiàn)狀以發(fā)生后治療為主，以控制室率為主，僅在嚴(yán)重的血流動力學(xué)不可耐受的房顫主張轉(zhuǎn)復(fù)指南中沒有預(yù)防發(fā)作的措施胺碘酮

14、近年來應(yīng)用與這一領(lǐng)域，取得較好的效果口服胺碘酮預(yù)防圍術(shù)期房顫作者病例數(shù)口服時機劑量療效（房顫發(fā)生率%）胺碘酮 對照組Giri S220術(shù)前56天67g22.538.0Daoud EG 1247天4.82553 Yazigi,-A 200？15mg/kg后7mg/ kg/天1225 WhiteCM 220術(shù)前5天67g 48.4 Wurdeman RL 14.421.5靜脈胺碘酮預(yù)防圍術(shù)期房顫作者病例數(shù)用藥時機劑量療效（房顫發(fā)生率%）胺碘酮 對照組Emanuel O 40術(shù)后進入監(jiān)測室5mg+15mg/kg24h4550Honloser SH 77術(shù)后300mg+1200mg521 Guarni

15、eri T 300術(shù)后1g2天3547Tokmakoglu H 241手術(shù)結(jié)束即刻1200mg1天450mg1天接口服16.833.6 Lee SH 150術(shù)前3天150mg接0.4mg/kgh 5天1234胺碘酮預(yù)防圍術(shù)期房顫胺碘酮能減少圍術(shù)期房顫的發(fā)生率胺碘酮能減慢術(shù)后房顫的心室率胺碘酮能使局部房顫轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮在圍術(shù)期耐受性好，使用平安胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮治療VT/VF的療效胺碘酮在高?；颊咧械囊患夘A(yù)防胺碘酮在二級預(yù)防中的作用劑量與用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反響，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用

16、劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分 鐘后可重復(fù)150 mg靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時 第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg 靜脈胺碘酮治療室性心律失常胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用劑量 1995年 Kowey 302例有血流動力學(xué)障礙的室速，隨機用靜脈胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴芐胺2500mg/日。 12小時內(nèi)事件的發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組明顯低于低劑量組1

17、996年 Levine 273例持續(xù)室速，前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。 三組間成功率無差異，但500mg組第一次室速復(fù)創(chuàng)造顯早于另二組，需追加劑量者也明顯多靜脈與口服轉(zhuǎn)換可達龍靜脈注射液，用于需要快速反響或口服不允許的情況下沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法 靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小 靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服 如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時間 可達龍在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARRESTAmiodarone in our of Hospital Resuscitation of

18、 Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias 摘 自vol. 341:871-878, Sept. 16,1999Peter J. Kudenchuk, M.D. etc.ARREST研究背景：尚未有隨機的研究證實，抗心律失常藥物能改善院外心臟停搏的患者的復(fù)蘇成功率。研究設(shè)計：隨機，雙盲，撫慰劑對照的研究 心跳驟停VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 撫慰劑 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無 脈搏的電 生理活動 從研究中排除ARREST流程圖ARREST 研究終點一級終點入院時的

19、生存率二級終點不良反響恢復(fù)自主循環(huán)的時間(ROSC)應(yīng)用研究藥物后的電擊次數(shù)出院時的存活率出院時的神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)可達龍或撫慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效所有患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮撫慰劑從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間對患者存活率的影響患者的入院存活率% 患者出院時的情況 患 者 %01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaronePlacebo 所有類型的心律VF原發(fā)節(jié)律NSD 存活 無CNS發(fā)病存活無CNS發(fā)病 ARREST結(jié)論： 可達龍IV用于除顫難治性室顫顯著

20、提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究在電復(fù)律無效的心室顫抖中胺碘酮與利多卡因的比照研究ALIVEAmiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation N Eng J Med, 2002;346(12):884-90ALIVE試驗?zāi)康睦嗫ㄒ騻鹘y(tǒng)上用于反復(fù)發(fā)作的室顫和頑固室顫，但沒有隨機臨床試驗證實比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用ALIVE試驗設(shè)計用藥方法： 雙盲雙模擬法用

21、藥 胺碘酮與利多卡因撫慰劑，或胺碘酮撫慰劑與利多卡因 胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg靜注 用藥后再次除顫 2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg 繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級心肺復(fù)蘇ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘193分194分327分315分時間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對出

22、院存活率的影響胺碘酮組：9/41(全組5%) 利多卡因組：5/20(全組3%) p=0.34 均為起始心律為室顫者以起始心律為室顫者計： 胺碘酮組：9/1406.4% 利多卡因組：5/1323.8% p=0.32ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫抖，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征室顫/無脈搏室性心動過速：胺碘酮的平安性“The use of undiluted amiodarone in the management of out-of-hospit

23、al cardiac arrest Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫爾辛基急救中心評價未稀釋胺碘酮在心臟驟?；颊咧袘?yīng)用的經(jīng)驗和副作用方法： 按照指南，在3次除顫和腎上腺素后，彈丸注射300mg胺碘酮，盡量采用中心靜脈 記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)等情況結(jié)果： 180 例 VF/VT, 75 (42%)在接受其他復(fù)蘇程序時接受未稀釋胺碘酮 在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運中血壓，需要血管活性藥在使用和未使用胺碘酮者相似結(jié)論: The present study

24、suggests that amiodarone can be administered undiluted without unmanageable haemodynamical side-effects in the treatment of out-of-hospital cardiac arrest. This is likely to save time and simplifies the treatment protocol in the prehospital setting. 室顫/無脈搏室速處理程序抗心律失常藥首選胺碘酮b利多卡因和鎂劑也可用未確定類劑量與用法室顫或無脈室速

25、心肺復(fù)蘇的搶救 經(jīng)連續(xù)3次除顫+腎上腺素+1次除顫未能成功 胺碘酮300 mg5mg/kg iv， 然后除顫 仍無效10 15 分鐘后，追加150 mg 2.5mg/kg) 室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持持續(xù)室速：療效比較“Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9

26、. 目的：評價靜脈胺碘酮與利多卡因在電轉(zhuǎn)復(fù)無效的無休止室速中的療效方法：雙盲平行研究?；颊唠S機接受水溶胺碘酮制劑150mg2次靜注或利多卡因100mg2次靜注繼以24小時維持。首次治療方法不能終止室速，那么交換用藥。結(jié)果： 29例,胺碘酮組18例，利多卡因組11例。2組基線資料無差異。 VT 即時終止胺碘酮組14 例 (78%) ，利多卡因組 3 (27%) (p 0.05). 1小時后胺碘酮組 12例 (67%) ，利多卡因組 1 例(9%) 生存且無室速 (p 0.01). 胺碘酮組33%無效，利多卡因組 91% 24小時生存率胺碘酮組39% ，利多卡因組 9% (p 0.01). 與藥物

27、有關(guān)的低血壓胺碘酮組少于利多卡因組結(jié)論：This study found that amiodarone is more effective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT. 血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：2000年指南可首先進行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺a、索他洛爾a、胺碘酮b和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)多形性室速：2000年指南一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停

28、止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑未確定類 臨時起搏 未確定類 異丙腎上腺素未確定類 利多卡因未確定類多形性室速：2000年指南不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮b、利多卡因b、普魯卡因胺b、索它洛爾b、-阻滯劑未確定類、苯妥英鈉未確定類胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮治療VT/VF的療效胺碘酮在高危患者中的一級預(yù)防胺碘酮在二級預(yù)防中的作用胺碘酮:一級預(yù)防潛在惡性室性心律失常(心梗后) BASIS-評價抗心律失常治療對心梗伴無病癥的復(fù)雜性室性 心律失?；颊咚劳雎实挠绊? 胺碘酮組顯著降低總 死亡率61% ，降低心律失常事

29、件發(fā)生率 66% CAMIT-心梗后伴隨頻發(fā)室早患者降低需復(fù)蘇的室顫或心律 失常死亡的危險48.5%,對總死亡率無影響 EMIAT-對心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者降低心律 失常死亡的危險 35，對總死亡率無影響 研究目的：評價抗心律失常治療對心梗伴無病癥的復(fù)雜性室性心律失?；颊咚劳雎实挠绊懷芯繉ο螅?12名心梗并伴24小時ECG顯示Lown氏3-4b級心律失常的病人 研究方法：312例病人隨機分成三組：100例，個體化抗心律失常治療(多為I類藥物)98例，低劑量胺碘酮200mg/d 114例，無抗心律失常治療隨訪時間：1年研究終點：總死亡率和心律失常事件(猝死、持續(xù)性室速、室顫)BASI

30、S 研究心肌堵塞后心律失常J Am Coll Cardiol 1990;16:1711-8與非治療組相比，胺碘酮組顯著降低總死亡率61% 與非治療組相比，個體化治療組降低死亡率24% (P=NS) BASIS 結(jié)果(1) ：總死亡率心梗后時間(月)0246810120.800.840.880.920.961.00存活率胺碘酮個體化治療未治療p=0.048 胺碘酮組顯著降低心律失常事件發(fā)生率 66% 個體化治療組降低心律失常事件發(fā)生率 40% (P=NS)BASIS 結(jié)果(2) ：心律失常事件0.800.840.880.920.961.00024681012心梗后時間(月)無心律失常事件病人(%

31、)胺碘酮個體化治療未治療P=0.024心肌堵塞后心律失常研究目的：評估胺碘酮對心梗后伴隨頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室性過早搏動患者需 復(fù)蘇的室顫和心律失常死亡的危險研究設(shè)計：隨機、雙盲、撫慰劑對照 的研究研究對象：1202名心梗后6-45天、伴隨頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室性過早搏動患者 室性過早搏動(VPDs)至少10個/小時；或室速(VT)至少發(fā)作1次 胺碘酮組606 名 撫慰劑組596名研究方法：胺碘酮負(fù)荷量：10毫克/公斤體重 x 2周 胺碘酮維持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月， 200毫克/天，每周5-7天 16個月隨訪時間：2年CAMIAT 研究Lancet 199

32、7; 349: 675-82CAMIAT 研究結(jié) 果胺碘酮降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險48.5%累積的危險隨機分組后時間(月)12108642006121824P=0.016療效分析胺碘酮撫慰劑心肌堵塞后心律失常研究目的：評價胺碘酮對心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者總死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影響研究設(shè)計：隨機、雙盲、撫慰劑對照的研究研究對象：1486名心梗后5-21天、左室射血分?jǐn)?shù)小于等于40的患者隨機分成二組：胺碘酮組：743名撫慰劑組：743名研究方法：胺碘酮負(fù)荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮維持量：200毫克/天隨訪時間：2年EMIAT

33、 研究Lancet 1997; 349: 667-74EMIAT 研究結(jié) 果胺碘酮降低心律失常死亡的危險 35存活概率隨機分組后時間(月)1.000.950.900.850.800.7506121824P=0.050胺碘酮撫慰劑ATMA 胺碘酮研究薈萃分析 Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute mycardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in ran

34、domised trialsVol.350 No. 9089 Nov. 1997Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators ATMA13個研究的結(jié)果綜述總死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.030異源性檢驗P=0.058比數(shù)比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)心律

35、失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.00026異源性檢驗P=0.24比數(shù)比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMA13個研究的結(jié)果綜述有器質(zhì)性心臟病的室性早博根底心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的

36、危險增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效，應(yīng)作為根底治療一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：治療器質(zhì)性心臟病-阻滯劑有助于改善病癥和預(yù)后室速發(fā)作頻繁，病癥明顯者可以按持續(xù)室速用藥胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮治療VT/VF的療效胺碘酮在高危患者中的一級預(yù)防胺碘酮在二級預(yù)防中的作用胺碘酮：二級

37、預(yù)防威脅生命VT/VF CASCAD胺碘酮對VF存活者降低心臟性死亡、VT/VF Scheinman等威脅生命VT患者應(yīng)用劑量調(diào)整胺碘酮研究 Kowey等隨機雙盲比較胺碘酮和溴芐胺治療VT/VF 由于上述臨床試驗結(jié)果，F(xiàn)DA批準(zhǔn)胺碘酮用于對常規(guī)抗心律失常藥無效的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT和VF的治療威脅生命的室速或室顫研究目的：評價常規(guī)抗心律失常藥物和胺碘酮治療對室顫存活者的療效研究對象：室顫復(fù)發(fā)的高危人群研究方法：228例隨機分成二組：胺碘酮組：113常規(guī)治療：115例隨訪時間：6年研究終點：心源性死亡、室顫導(dǎo)致的心臟停搏或暈厥CASCADEAm J Cardiol 1993; 72: 280-

38、287CASCADE研究結(jié) 果以心臟性死亡、室顫或需電轉(zhuǎn)復(fù)的暈厥為觀察終點存活率(年)1007550250012345678可達龍918276666353常規(guī)治療776956524640P0.007胺碘酮 (n=113)常規(guī)治療 (n=115)CASCADE研究結(jié) 果以心臟性死亡或持續(xù)性室性心動過速為觀察終點存活率(年)1007550250012345678可達龍857366524741常規(guī)治療665245362920P0.001胺碘酮 (n=113)常規(guī)治療 (n=115)胺碘酮室性心律失常應(yīng)用進展二級預(yù)防AVID,MAIDT,CIDS,CASH證實二級預(yù)防胺碘酮優(yōu)于其他藥物，但有效率不及I

39、CD持續(xù)室速/室顫：預(yù)防發(fā)作可以排除急性心機梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應(yīng)證 無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療,按經(jīng)驗應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用抗心律失常藥(Prog Cardiovasc Dis. 1996 May-Jun;38(6):419-28. 單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用-阻滯劑 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮 胺碘酮在急性心肌梗死中的應(yīng)用2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室顫和無脈搏的室速2004年ACC/AHA急性心肌

40、梗死指南持續(xù)室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速胺碘酮在心衰中的應(yīng)用胺碘酮在心衰中的應(yīng)用器質(zhì)性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者發(fā)生心律失常，只能選用胺碘酮作為防治藥物，因為胺碘酮無論靜脈注射或口服根本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)，根本無促心律失常作用。胺碘酮用于慢性心衰合并心律失?；蜮赖闹委熂邦A(yù)防，平安性高于其他抗心律失常藥物。心力衰竭后心律失常負(fù)性肌力作用輕或無負(fù)性肌力作用被抵銷降低外周阻力，從而降低后負(fù)荷，維持心輸出量延長平臺期，鈣內(nèi)流時程延長致心律失常作用小QT離散度小與奎尼丁不同，可達龍延長動作電位平臺期(2相)抑制早期后除極可達龍阻滯鈣通道研究目

41、的：評價低劑量胺碘酮治療嚴(yán)重充血性心衰的臨床療效研究設(shè)計：多中心、前瞻性的隨機研究研究對象：516例常規(guī)治療的慢性充血性心衰病人(左室射血分?jǐn)?shù)0.35； 舒張末期直徑3.2cm/m2；心胸比率0.55)研究方法：隨機分成二組：胺碘酮組260：除一般抗心衰治療外，負(fù)荷量600mg/d14 d 維持量300mg/d 2年對照組256：接受一般抗心衰治療隨訪時間：2年GESICA 研究THE LANCET Saturday 20 August 1994 Vol. 344 No.8921 Pages 493-498心力衰竭后心律失常 胺碘酮顯著降低總的死亡危險28% GESICA 研究結(jié)果：總死亡率0

42、90180270360450540630720隨訪時間天存活率胺碘酮撫慰劑Log-rank test p=0.0240.400.450.500.550.600.650.700.750.800.850.900.951.00GESICA 研究結(jié)果：因心衰惡化的死亡和猝死胺碘酮降低因心衰惡化的死亡危險23% (圖A)胺碘酮降低猝死的危險27% (圖B)隨機分組后天數(shù)Bp=0.16胺碘酮安慰劑0180360540720Ap=0.16安慰劑胺碘酮0.650.700.750.800.850.900.951.000180360540存活率胺碘酮降低無室速人群死亡危險24.5% (圖A)胺碘酮降低室速人群死亡危34% (圖B)GESICA 研究結(jié)果：亞組人群死亡A0.30.40