某人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編

1、石臺(tái)縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編(內(nèi)部資料)石臺(tái)縣人民民醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)石臺(tái)縣人民民醫(yī)院感感染管理理辦公室室編前 言言 醫(yī)院感染的的發(fā)生與與否直接接影響醫(yī)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量，甚至至威脅患患者的生生命安全全和身心心健康。近近年來(lái)，全全國(guó)一些些省、市市相繼發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)事事件，給給人們留留下了極極其深刻刻的教訓(xùn)訓(xùn)，對(duì)醫(yī)醫(yī)院的信信譽(yù)也產(chǎn)產(chǎn)生了惡惡劣的影影響。因因此，加加強(qiáng)醫(yī)院院感染管管理、有有效控制制醫(yī)院感感染的發(fā)發(fā)生率，已已經(jīng)成為為醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理考核體體系中的的重要指指標(biāo)。當(dāng)前，由于于抗菌藥藥物的濫濫用導(dǎo)致致耐藥菌菌株的不不斷增長(zhǎng)長(zhǎng)，各種種侵入性性診斷和和治療手手段的增增加，

2、使使醫(yī)院感感染的傳傳染源、傳傳播途經(jīng)經(jīng)和易感感人群等等都發(fā)生生了顯著著的變化化，醫(yī)院院感染的的特點(diǎn)也也隨之發(fā)發(fā)生了變變化。針針對(duì)性采采取有效效措施，預(yù)預(yù)防和控控制醫(yī)院院感染的的發(fā)生十十分必要要。為此此，我們們根據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法（以以下簡(jiǎn)稱稱辦法），安安徽省實(shí)實(shí)施細(xì)細(xì)則（以以下簡(jiǎn)稱稱細(xì)則）等等規(guī)范性性文件，結(jié)結(jié)合我院院的工作作實(shí)際，重重新整理理編寫(xiě)了了石臺(tái)臺(tái)縣人民民醫(yī)院醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度匯編編， 同時(shí)廢廢棄以前前與院感感管理制制度相違違制度。希希望全院院醫(yī)務(wù)人人員認(rèn)真真閱讀，并并嚴(yán)格參參照?qǐng)?zhí)行行。由于醫(yī)院感感染學(xué)進(jìn)進(jìn)步很快快，加上上編寫(xiě)水水平、經(jīng)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)時(shí)間有限限，難免免有疏

3、漏漏甚至錯(cuò)錯(cuò)誤之處處，懇請(qǐng)請(qǐng)批評(píng)指指正。 醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室 目 錄醫(yī)院感染管管理核心心制度醫(yī)院感染管管理組織織及各級(jí)級(jí)各類組組織和人人員職責(zé)責(zé) 1(一)醫(yī)院院感染管管理組織織1 (二)各級(jí)各各類組織織和人員員職責(zé)111、醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)職責(zé).1 22、醫(yī)院院感染管管理辦公公室職責(zé)責(zé).2 3、醫(yī)院感感染管理理辦公室室主任職職責(zé).224、醫(yī)院感感染管理理專職醫(yī)醫(yī)師職責(zé)責(zé).35、醫(yī)院感感染管理理專職護(hù)護(hù)師職責(zé)責(zé).36、醫(yī)院感感染管理理專職檢檢驗(yàn)師職職責(zé).37、臨床科科室醫(yī)院院感染管管理小組組職責(zé).38、科室主主任在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé).49、科室護(hù)護(hù)士長(zhǎng)在在醫(yī)院感感染管理理

4、工作中中職責(zé).410、兼職職監(jiān)控醫(yī)醫(yī)師職責(zé)責(zé).4411、兼職職監(jiān)控護(hù)護(hù)師職責(zé)責(zé).5512、醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在醫(yī)院感感染管理理工作中中職責(zé).5513、醫(yī)務(wù)務(wù)科在醫(yī)醫(yī)院感染染管理管管理工作作中職責(zé)責(zé).5514、護(hù)理理部在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé).5515、藥事事管理委委員會(huì)、藥藥劑科在在醫(yī)院感感染管理理工作中中職責(zé).616、檢驗(yàn)驗(yàn)科在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé).6617、醫(yī)療療器械科科在醫(yī)院院感染管管理工作作中職責(zé)責(zé).6618、總務(wù)務(wù)科在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé).66二、醫(yī)院感感染培訓(xùn)訓(xùn)制度.6三、醫(yī)院感感染病例例監(jiān)測(cè)制制度.7四、醫(yī)院感感染病例例的報(bào)告告與控制制制度.7(一)醫(yī)院院感

5、染散散發(fā)病例例的報(bào)告告與控制制.7(二)醫(yī)院院感染流流行、暴暴發(fā)的報(bào)報(bào)告.7(三)醫(yī)院院感染流流行、暴暴發(fā)控制制措施.7附：醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案五、抗菌藥藥物臨床床合理應(yīng)應(yīng)用管理理制度.8 附附：多重重耐藥菌菌醫(yī)院感感染預(yù)防防控制六、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)及及消毒滅滅菌效果果監(jiān)測(cè)制制度.8附：環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)及及消毒滅滅菌效果果監(jiān)測(cè)質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)制制度七、消毒隔隔離制度度.9八、消毒藥藥械管理理制度.9九、一次性性使用無(wú)無(wú)菌醫(yī)療療用品管管理制度度.110十、手衛(wèi)生生管理制制度.111十一、無(wú)菌菌技術(shù)操操作規(guī)范范.111十二、生物物安全管管理制度度.112十三、醫(yī)療療廢物管管理制度度.112十四

6、、醫(yī)務(wù)務(wù)人員職職業(yè)衛(wèi)生生防護(hù)制制度. 113 附11:發(fā)生生職業(yè)暴暴露后的的處理措措施 附22：標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防制制度十五、重點(diǎn)點(diǎn)部門(mén)及及重點(diǎn)部部位醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制. 113 重重點(diǎn)部門(mén)門(mén)的醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制. 133感染性疾病病科醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制.133門(mén)、急診醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制14普通病房醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制15治療室、處處置室、換換藥室、注注射室的的醫(yī)院感感染預(yù)防防與控制制 115產(chǎn)房母嬰嬰同室新生兒兒室醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制 116ICU的醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制 17血液透析室室的醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制 188手術(shù)室的醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制 188消毒

7、供應(yīng)室室的醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制 200輸血科的醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制 211導(dǎo)管室(含含介入治治療)醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制. .21檢驗(yàn)科及實(shí)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制. 222口腔科的醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制. 222內(nèi)鏡室的醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制. 223重點(diǎn)部位的的醫(yī)院感感染預(yù)防防與控制制. 24下呼吸道感感染 244泌尿道感染染 25手術(shù)部位感感染 255導(dǎo)管相關(guān)性性血流感感染 266胃腸道感染染 266十六、醫(yī)院院感染質(zhì)質(zhì)量控制制與考評(píng)評(píng)制度. . 27醫(yī)院感染管管理核心心制度醫(yī)院感染管管理組織織及各級(jí)級(jí)各類組組織和人人員職責(zé)責(zé) （一）醫(yī)醫(yī)院感染染管理組組織 1、醫(yī)醫(yī)院

8、感染染管理委委員會(huì):主任委委員由醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)長(zhǎng)或者主主管醫(yī)療療工作的的副院長(zhǎng)長(zhǎng)擔(dān)任；副主任任委員由由副院長(zhǎng)長(zhǎng)及醫(yī)院院感染管管理辦公公室負(fù)責(zé)責(zé)人擔(dān)任任;委員員由醫(yī)院院感染管管理辦公公室人員員、醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部、感感染疾病病科、手手術(shù)室、供供應(yīng)室、大大內(nèi)科、大大外科、婦婦產(chǎn)科、門(mén)門(mén)診部、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理科科、預(yù)防防保健科科、檢驗(yàn)驗(yàn)科、藥藥劑科、設(shè)設(shè)備科、總總務(wù)科等等主要負(fù)負(fù)責(zé)人組組成。 2、獨(dú)立立的醫(yī)院院感染管管理辦公公室：由由經(jīng)專業(yè)業(yè)培訓(xùn)的的醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、微微生物檢檢驗(yàn)、管管理等專專業(yè)人員員組成。3、臨床科科室醫(yī)院院感染管管理小組組：由科科主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)及及本科兼兼職監(jiān)控控醫(yī)師、監(jiān)監(jiān)控護(hù)士士組成

9、，在在科主任任領(lǐng)導(dǎo)下下開(kāi)展工工作。4、實(shí)行醫(yī)醫(yī)院感染染三級(jí)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)管理理：其組組成結(jié)構(gòu)構(gòu)及工作作運(yùn)行如如下：一 級(jí) 網(wǎng)網(wǎng) 絡(luò)醫(yī)院感染管管理委員員會(huì) 二 級(jí) 網(wǎng)網(wǎng) 絡(luò)醫(yī)院感染管管理科專專職監(jiān)控控人員 臨臨床科室室科主任任、護(hù)士士長(zhǎng)三 級(jí) 網(wǎng)網(wǎng) 絡(luò)兼職監(jiān)控醫(yī)醫(yī)師、監(jiān)監(jiān)控護(hù)士士住院醫(yī)生、臨臨床護(hù)士士(二)各級(jí)級(jí)各類組組織及人人員職責(zé)責(zé)：1、醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)職責(zé)：(1)認(rèn)真真貫徹衛(wèi)衛(wèi)生部、省省衛(wèi)生廳廳對(duì)醫(yī)院院感染管管理的相相關(guān)法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章及技術(shù)術(shù)規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和辦辦法，結(jié)結(jié)合本院院實(shí)際，制制定全院院預(yù)防和和控制醫(yī)醫(yī)院感染染的規(guī)劃劃、管理理制度，并并監(jiān)督實(shí)實(shí)施。(2)根據(jù)據(jù)預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染

10、的要求求和有關(guān)關(guān)衛(wèi)生學(xué)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)對(duì)醫(yī)院的的建筑（包包括改建建、擴(kuò)建建、新建建）設(shè)計(jì)計(jì)，尤以以重點(diǎn)科科室建設(shè)設(shè)、基本本標(biāo)準(zhǔn)、基基本設(shè)施施和服務(wù)務(wù)流程提提出意見(jiàn)見(jiàn)。(3)對(duì)醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室擬擬定的全全院醫(yī)院院感染管管理工作作計(jì)劃進(jìn)進(jìn)行審定定，實(shí)施施監(jiān)督管管理，進(jìn)進(jìn)行考核核和評(píng)價(jià)價(jià)，并納納入醫(yī)院院綜合目目標(biāo)管理理。(4)研究究并確定定本院醫(yī)醫(yī)院感染染重點(diǎn)部部門(mén)、重重點(diǎn)部位位、重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)節(jié)、重重點(diǎn)流程程、危險(xiǎn)險(xiǎn)因素及及采取的的干預(yù)措措施，明明確各有有關(guān)部門(mén)門(mén)、人員員在預(yù)防防和控制制醫(yī)院感感染工作作中的責(zé)責(zé)任。 (5)研究究并制定定發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染流行、暴暴發(fā)、出出現(xiàn)傳染染病或者者特殊病病原體感感

11、染病例例等事件件時(shí)的控控制預(yù)案案。(6)根據(jù)據(jù)本省、本本市、本本院病原原體特點(diǎn)點(diǎn)和耐藥藥現(xiàn)狀，配配合藥事事管理委委員會(huì)提提出合理理使用抗抗菌藥物物的指導(dǎo)導(dǎo)意見(jiàn)。 (7)建立立會(huì)議制制度，每每季度召召開(kāi)一次次醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)會(huì)議，總總結(jié)、布布置工作作，研究究、協(xié)調(diào)調(diào)和解決決有關(guān)醫(yī)醫(yī)院感染染管理方方面的問(wèn)問(wèn)題和其其他重要要事宜。2、醫(yī)院感感染管理理辦公室室職責(zé)：(1)在院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，根根據(jù)上級(jí)級(jí)衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)有關(guān)醫(yī)醫(yī)院感染染管理法法規(guī)、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，擬擬定全院院醫(yī)院感感染控制制規(guī)劃、工工作計(jì)劃劃，經(jīng)醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會(huì)審審定后，具具體組織織實(shí)施、監(jiān)監(jiān)督和評(píng)評(píng)價(jià)。(2)檢查查和指導(dǎo)導(dǎo)全院各

12、各科室、各各部門(mén)有有關(guān)預(yù)防防和控制制醫(yī)院感感染的規(guī)規(guī)章制度度的落實(shí)實(shí)。(3)負(fù)責(zé)責(zé)進(jìn)行醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病情情況的監(jiān)監(jiān)測(cè)(包包括前瞻瞻性監(jiān)測(cè)測(cè)、回顧顧性監(jiān)測(cè)測(cè)和目標(biāo)標(biāo)性監(jiān)測(cè)測(cè))，定定期對(duì)醫(yī)醫(yī)院環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)、消毒毒、滅菌菌效果進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督、監(jiān)測(cè)測(cè)，提供供指導(dǎo)。及及時(shí)匯總總、分析析與反饋饋監(jiān)測(cè)結(jié)結(jié)果，定定期將結(jié)結(jié)果向醫(yī)醫(yī)院感染染委員會(huì)會(huì)報(bào)告，發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題題，制定定控制措措施，并并參與監(jiān)監(jiān)督實(shí)施施。按要要求向省省衛(wèi)生廳廳、市衛(wèi)衛(wèi)生局上上報(bào)各項(xiàng)項(xiàng)監(jiān)測(cè)資資料，編編寫(xiě)醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控簡(jiǎn)簡(jiǎn)訊，向向全院發(fā)發(fā)布。(4)對(duì)醫(yī)醫(yī)院發(fā)生生的醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行進(jìn)行調(diào)調(diào)查分析析，提出出控制措措施，并并協(xié)調(diào)組組織實(shí)施施，同

13、時(shí)時(shí)向院長(zhǎng)長(zhǎng)及醫(yī)院院感染管管理委員員會(huì)報(bào)告告。(5)對(duì)醫(yī)醫(yī)院的清清潔、消消毒滅菌菌與隔離離、無(wú)菌菌操作技技術(shù)、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理等等工作進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督并提出出指導(dǎo)。(6)參與與藥事委委員會(huì)關(guān)關(guān)于抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用的管理理工作。(7)對(duì)購(gòu)購(gòu)入消毒毒滅菌藥藥械、一一次性使使用無(wú)菌菌醫(yī)療器器械、器器具進(jìn)行行審核，對(duì)對(duì)其儲(chǔ)存存、使用用情況進(jìn)進(jìn)行檢查查和指導(dǎo)導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)題及及時(shí)協(xié)調(diào)調(diào)解決。(8)對(duì)傳傳染病的的醫(yī)院感感染控制制工作提提供指導(dǎo)導(dǎo)。(9)負(fù)責(zé)責(zé)全院各各級(jí)各類類人員預(yù)預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染知知識(shí)與技技能的培培訓(xùn)、考考核。積積極做好好醫(yī)院感感染知識(shí)識(shí)宣傳工工作。對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)人人員有關(guān)關(guān)預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染

14、的職業(yè)業(yè)衛(wèi)生安安全防護(hù)護(hù)工作提提供指導(dǎo)導(dǎo)。3、醫(yī)院感感染管理理辦公室室主任職職責(zé)：(1)在分分管院長(zhǎng)長(zhǎng)和醫(yī)院院感染管管理委員員會(huì)主任任領(lǐng)導(dǎo)下下,負(fù)責(zé)責(zé)本部門(mén)門(mén)的業(yè)務(wù)務(wù)和行政政領(lǐng)導(dǎo)工工作。協(xié)協(xié)助院長(zhǎng)長(zhǎng)完成全全院醫(yī)院院感染控控制管理理工作。 (2)負(fù)負(fù)責(zé)制定定全院醫(yī)醫(yī)院感染染控制計(jì)計(jì)劃和各各項(xiàng)規(guī)章章制度,并組織織指導(dǎo)實(shí)實(shí)施、檢檢查、監(jiān)監(jiān)督和定定期總結(jié)結(jié)、匯報(bào)報(bào)。(3)及時(shí)時(shí)掌握醫(yī)醫(yī)院感染染信息，經(jīng)經(jīng)常參與與科室人人員對(duì)本本科各項(xiàng)項(xiàng)資料的的匯總分分析和反反饋，并并負(fù)責(zé)協(xié)協(xié)調(diào)全院院有關(guān)部部門(mén)的醫(yī)醫(yī)院感染染管理。(4)認(rèn)真真宣傳和和貫徹執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法和和消毒毒技術(shù)規(guī)規(guī)范及及有關(guān)法法律、法法

15、規(guī)，切切實(shí)加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)院感感染管理理。(5)不斷斷學(xué)習(xí)國(guó)國(guó)內(nèi)外先先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)，努力力提高各各級(jí)醫(yī)院院感染管管理人員員的業(yè)務(wù)務(wù)知識(shí)和和管理水水平。(6)認(rèn)真真做好各各項(xiàng)監(jiān)測(cè)測(cè)工作，杜杜絕醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)特殊問(wèn)問(wèn)題，及及時(shí)進(jìn)行行調(diào)查，提提出控制制方案，并并組織實(shí)實(shí)施。(7)對(duì)醫(yī)醫(yī)院新建建、改建建項(xiàng)目，從從醫(yī)院感感染控制制角度提提出建設(shè)設(shè)性意見(jiàn)見(jiàn)。(8)定期期召開(kāi)醫(yī)醫(yī)院感染染工作會(huì)會(huì)議，通通報(bào)醫(yī)院院感染管管理工作作情況。4、醫(yī)院感感染管理理辦公室室專職醫(yī)醫(yī)師職責(zé)責(zé)：(1)在科科室負(fù)責(zé)責(zé)人的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，做做好醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)工作作，按期期完成臨臨時(shí)性交交辦的有有關(guān)任務(wù)務(wù)。(2)執(zhí)行行各項(xiàng)

16、醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)測(cè)制制度，定定期匯總總、分析析、報(bào)告告發(fā)病情情況，及及時(shí)向全全院反饋饋; 并按規(guī)定上上報(bào),對(duì)對(duì)醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行，及及時(shí)進(jìn)行行調(diào)查、分分析，提提出控制制措施，組組織實(shí)施施，并及及時(shí)上報(bào)報(bào)。(3)負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院感感染發(fā)病病情況監(jiān)監(jiān)測(cè)(前前瞻性監(jiān)監(jiān)測(cè)、回回顧性監(jiān)監(jiān)測(cè)、目目標(biāo)性監(jiān)監(jiān)測(cè))。負(fù)負(fù)責(zé)歸檔檔病例漏漏報(bào)率調(diào)調(diào)查和醫(yī)醫(yī)院感染染的動(dòng)態(tài)態(tài)分析。(4)協(xié)調(diào)調(diào)全院各各科室醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控工工作，提提供業(yè)務(wù)務(wù)技術(shù)指指導(dǎo)和有有關(guān)咨詢?cè)儭?5)負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控簡(jiǎn)訊訊組稿稿和編輯輯中的具具體工作作。(6)按期期匯總、分分析醫(yī)院院感染病病原體及及藥敏試試驗(yàn)情況況，給臨臨床醫(yī)師師合理使使用抗菌菌藥

17、物以以參考和和建議。(7)認(rèn)真真學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)院感染染管理專專業(yè)知識(shí)識(shí)，積極極開(kāi)展新新業(yè)務(wù)及及科研工工作，參參與在職職教育計(jì)計(jì)劃的實(shí)實(shí)施工作作。(8)負(fù)責(zé)責(zé)科室文文檔資料料的收集集、整理理和保管管。5、醫(yī)院感感染管理理辦公室室專職護(hù)護(hù)師職責(zé)責(zé)：(1)在科科室負(fù)責(zé)責(zé)人的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，做做好醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)工作作；按時(shí)時(shí)完成臨臨時(shí)交辦辦的有關(guān)關(guān)任務(wù)。(2)管理理全院各各科室的的消毒滅滅菌與隔隔離工作作，檢查查、督促促各項(xiàng)預(yù)預(yù)防和控控制醫(yī)院院感染措措施落實(shí)實(shí)情況；提供有有關(guān)業(yè)務(wù)務(wù)指導(dǎo)和和技術(shù)咨咨詢。(3)參于于全院各各級(jí)各類類人員預(yù)預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染知知識(shí)與技技能的培培訓(xùn)和考考核。(4)負(fù)責(zé)責(zé)進(jìn)行

18、醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病情情況的監(jiān)監(jiān)測(cè)（前前瞻性監(jiān)監(jiān)測(cè)、回回顧性監(jiān)監(jiān)測(cè)、目目標(biāo)性監(jiān)監(jiān)測(cè)）；定期對(duì)對(duì)醫(yī)院環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)、消消毒、滅滅菌效果果進(jìn)行監(jiān)監(jiān)督、監(jiān)監(jiān)測(cè)，及及時(shí)匯總總、分析析監(jiān)測(cè)結(jié)結(jié)果，發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題題，制定定控制措措施,并并督導(dǎo)實(shí)實(shí)施。(5)對(duì)醫(yī)醫(yī)院發(fā)生生的醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行進(jìn)行調(diào)調(diào)查分析析,提出出控制措措施,并并組織實(shí)實(shí)施,及及時(shí)上報(bào)報(bào)。(6)對(duì)購(gòu)購(gòu)入消毒毒藥械、一一次性使使用醫(yī)療療用品、衛(wèi)衛(wèi)生用品品進(jìn)行審審核，對(duì)對(duì)其儲(chǔ)存存、使用用情況進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督。(7)每季季度按時(shí)時(shí)將各項(xiàng)項(xiàng)監(jiān)測(cè)資資料進(jìn)行行匯總、分分析。(8)認(rèn)真真學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)院感染染管理專專業(yè)知識(shí)識(shí)，積極極開(kāi)展新新業(yè)務(wù)及及科研工工作。6、醫(yī)院

19、感感染管理理專職檢檢驗(yàn)師職職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院感感染微生生物檢測(cè)測(cè)工作,掌握有有關(guān)醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測(cè)微生生物的細(xì)細(xì)菌鑒定定及藥物物敏感試試驗(yàn)技術(shù)術(shù)。(2)認(rèn)真真做好醫(yī)醫(yī)院感染染微生物物檢測(cè)及及藥敏資資料登記記、統(tǒng)計(jì)計(jì)和分析析工作，定定期報(bào)醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室，給給合理用用藥提供供依據(jù)。(3)發(fā)生生醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行時(shí)時(shí),配合合醫(yī)院感感染管理理人員深深入現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng),采集集標(biāo)本作作細(xì)菌學(xué)學(xué)檢查,以便根根據(jù)不同同病原體體進(jìn)行相相應(yīng)處理理。(4)參與與對(duì)醫(yī)院院職工進(jìn)進(jìn)行微生生物學(xué)方方面的教教育，提提供有關(guān)關(guān)咨詢和和技術(shù)指指導(dǎo)。(5)積極極配合市市細(xì)菌耐耐藥性監(jiān)監(jiān)控中心心開(kāi)展常常規(guī)的細(xì)細(xì)菌耐藥藥性監(jiān)測(cè)

20、測(cè)工作。7、臨床科科室醫(yī)院院感染管管理小組組職責(zé)：(1)在醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會(huì)的的領(lǐng)導(dǎo)和和醫(yī)院感感染管理理辦公室室的指導(dǎo)導(dǎo)下,負(fù)負(fù)責(zé)制定定科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理規(guī)規(guī)章制度度,并組組織實(shí)施施。 （22)凡住住院患者者由床位位醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)填寫(xiě)寫(xiě)醫(yī)院感感染病例例調(diào)查表表，實(shí)施施前瞻性性醫(yī)院感感染監(jiān)控控，掌握握各類感感染環(huán)節(jié)節(jié)，采取取有效措措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率。(3)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染病例例時(shí)，需需及時(shí)送送驗(yàn)，做做病原學(xué)學(xué)檢查，查查找感染染源、感感染途徑徑，控制制蔓延。做做好感染染病例的的登記，并并于244小時(shí)內(nèi)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感感染病例例報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室；出現(xiàn)流流行趨勢(shì)

21、勢(shì)時(shí)及時(shí)時(shí)報(bào)告，并并積極協(xié)協(xié)助醫(yī)院院感染管管理辦公公室進(jìn)行行調(diào)查，妥妥善救治治患者。 (4)負(fù)負(fù)責(zé)監(jiān)督督本科室室合理用用藥，合合理使用用抗菌藥藥物，嚴(yán)嚴(yán)格掌握握使用指指征，適適應(yīng)癥明明確；分分級(jí)分線線使用抗抗菌藥物物，使用用率力爭(zhēng)爭(zhēng)控制在在50%以下。護(hù)護(hù)士應(yīng)根根據(jù)各種種抗菌藥藥物的藥藥理作用用、配伍伍禁忌和和配置要要求，準(zhǔn)準(zhǔn)確執(zhí)行行醫(yī)囑，觀觀察病人人用藥后后的反應(yīng)應(yīng)，必要要時(shí)向經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師報(bào)告。(5)負(fù)責(zé)責(zé)監(jiān)督本本科室醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行無(wú)菌菌技術(shù)操操作，落落實(shí)消毒毒隔離和和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防的各各項(xiàng)措施施。(6)按規(guī)規(guī)定進(jìn)行行消毒滅滅菌效果果和環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)，切切實(shí)做好好病人、陪陪客、探探視

22、人員員的衛(wèi)生生學(xué)管理理。(7)組織織和參加加醫(yī)院感感染的培培訓(xùn)學(xué)習(xí)習(xí)，不斷斷提高管管理水平平。8、科室主主任在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé)：(1)全面面負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理預(yù)預(yù)防與控控制工作作。(2)組織織本科室室人員開(kāi)開(kāi)展醫(yī)院院感染專專題討論論，宣傳傳醫(yī)院感感染知識(shí)識(shí)；督促促臨床醫(yī)醫(yī)師合理理使用抗抗菌藥物物，認(rèn)真真進(jìn)行臨臨床合理理用藥記記錄；并并從預(yù)防防醫(yī)院感感染管理理角度改改進(jìn)診療療技術(shù)。(3)掌握握本科室室醫(yī)院感感染發(fā)病病情況。發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染暴暴發(fā)苗頭頭，應(yīng)積積極采取取有效措措施及時(shí)時(shí)控制感感染流行行；同時(shí)時(shí)立即向向分管院院長(zhǎng)及醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室報(bào)報(bào)告。9、科室護(hù)護(hù)士長(zhǎng)

23、在在醫(yī)院感感染管理理工作中中職責(zé)：(1)管理理并監(jiān)督督執(zhí)行本本科室的的消毒滅滅菌和隔隔離措施施,消毒毒滅菌合合格率達(dá)達(dá)1000%.(2)督促促監(jiān)控護(hù)護(hù)士搞好好本科室室的醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測(cè)工作作。指導(dǎo)導(dǎo)本科室室正確、合合理使用用消毒劑劑和消毒毒器械，指指導(dǎo)護(hù)士士抗菌藥藥物的正正確配制制。(3)從預(yù)預(yù)防醫(yī)院院感染角角度監(jiān)督督本科室室醫(yī)務(wù)人人員做好好診療操操作和護(hù)護(hù)理操作作，加強(qiáng)強(qiáng)一次性性使用無(wú)無(wú)菌醫(yī)療療用品的的管理、醫(yī)醫(yī)療廢物物正確處處置及職職工衛(wèi)生生防護(hù)等等工作。(4)主動(dòng)動(dòng)與醫(yī)院院感染管管理辦公公室取得得聯(lián)系，及及時(shí)解決決臨床工工作中出出現(xiàn)的醫(yī)醫(yī)院感染染問(wèn)題。(5)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)苗頭，立

24、立即向醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室報(bào)報(bào)告；并并配合科科主任采采取有效效措施及及時(shí)控制制感染流流行。10、兼職職監(jiān)控醫(yī)醫(yī)師職責(zé)責(zé)：(1)檢查查督促本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控計(jì)計(jì)劃的落落實(shí)，全全面了解解科內(nèi)醫(yī)醫(yī)院感染染動(dòng)態(tài)，及及時(shí)完成成醫(yī)院感感染病例例的登記記。(2)負(fù)責(zé)責(zé)管理、檢檢查、指指導(dǎo)床位位醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率調(diào)調(diào)查，以以及按規(guī)規(guī)定作病病原學(xué)檢檢查、藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)及必要要的檢查查和病程程記錄。(3)對(duì)發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)院感染染病例，應(yīng)應(yīng)及時(shí)了了解病情情轉(zhuǎn)歸、有有無(wú)流行行趨勢(shì)，并并督促床床位醫(yī)師師及時(shí)填填寫(xiě)醫(yī)醫(yī)院感染染調(diào)查表表和醫(yī)醫(yī)院感染染病例報(bào)報(bào)告卡。有有流行、暴暴發(fā)趨勢(shì)勢(shì)或發(fā)生生暴發(fā)流流行時(shí)，

25、應(yīng)應(yīng)立即向向科主任任醫(yī)、醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室報(bào)報(bào)告，以以便采取取防范措措施，有有效控制制醫(yī)院感感染。(4)熟悉悉和掌握握合理使使用抗菌菌藥物的的原則和和方法，避避免本病病區(qū)出現(xiàn)現(xiàn)濫用現(xiàn)現(xiàn)象。(5)負(fù)責(zé)責(zé)本科室室醫(yī)師醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)、考考核，學(xué)學(xué)習(xí)掌握握醫(yī)院感感染診斷斷標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)無(wú)菌技術(shù)術(shù)操作等等。(6)組織織學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)院感染染有關(guān)文文件和宣宣傳資料料，不斷斷增強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院感染染管理意意識(shí)。11、兼職職監(jiān)控護(hù)護(hù)師職責(zé)責(zé)：(1)在護(hù)護(hù)士長(zhǎng)的的領(lǐng)導(dǎo)和和醫(yī)院感感染管理理專職人人員的業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)導(dǎo)下,做做好本科科室的醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作。(2)督促促、檢查查本科室室預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染各項(xiàng)制制度的落落實(shí)，圍圍繞

26、醫(yī)院院感染環(huán)環(huán)節(jié)開(kāi)展展監(jiān)測(cè)工工作。如如：空氣氣、物體體表面、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手、使使用中消消毒液和和滅菌物物品以及及紫外線線燈管強(qiáng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)測(cè)等。(3)督促促檢查本本科室工工作人員員無(wú)菌技技術(shù)操作作、消毒毒滅菌和和隔離制制度的執(zhí)執(zhí)行。(4)協(xié)助助醫(yī)師做做好醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率調(diào)調(diào)查，對(duì)對(duì)疑有感感染者，督督促醫(yī)師師留取標(biāo)標(biāo)本作病病原學(xué) 檢查和藥敏敏試驗(yàn)；確定醫(yī)醫(yī)院感染染者，督督促醫(yī)生生及時(shí)填填寫(xiě)醫(yī)醫(yī)院感染染病例報(bào)報(bào)告卡，并并報(bào)送醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室。(5)負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)本科科室病人人、護(hù)工工進(jìn)行醫(yī)醫(yī)院感染染知識(shí)的的教育和和宣傳工工作。12、醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在醫(yī)院感感染管理理工作中中職責(zé)：(1)貫徹徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防

27、，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行消毒隔隔離、無(wú)無(wú)菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程等醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度。(2)掌握握抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用原原則，做做到合理理使用。(3)掌握握醫(yī)院感感染診斷斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染病例例，及時(shí)時(shí)送病原原學(xué)檢驗(yàn)驗(yàn)及藥敏敏試驗(yàn)，查查找感染染源、感感染途徑徑，控制制蔓延，積積極治療療病人，如如實(shí)填表表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行趨趨勢(shì)時(shí)，及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)院感感染管理理辦公室室，并協(xié)協(xié)助調(diào)查查。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)法定傳傳染病，按按傳染染病防治治法的的規(guī)定報(bào)報(bào)告。(5)參加加預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染知知識(shí)的培培訓(xùn)。(6)加強(qiáng)強(qiáng)自我防防護(hù)意識(shí)識(shí)，執(zhí)行行手衛(wèi)生生規(guī)范，正正確進(jìn)行行各項(xiàng)技技術(shù)操作作

28、，預(yù)防防銳器刺刺傷。(7)做好好病人、陪陪客及探探視人員員的相關(guān)關(guān)管理工工作。13、醫(yī)務(wù)務(wù)科在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé)：(1)將醫(yī)醫(yī)院感染染管理作作為醫(yī)療療質(zhì)量管管理的重重要內(nèi)容容,督促促醫(yī)務(wù)人人員認(rèn)真真執(zhí)行相相關(guān)工作作制度。對(duì)對(duì)醫(yī)院感感染管理理的考核核評(píng)分分分值不低低于醫(yī)療療質(zhì)量控控制總分分的100%。(2)負(fù)責(zé)責(zé)組織醫(yī)醫(yī)師、醫(yī)醫(yī)技人員員參加醫(yī)醫(yī)院感染染相關(guān)知知識(shí)的培培訓(xùn)。(3)檢查查落實(shí)醫(yī)醫(yī)師、醫(yī)醫(yī)技人員員嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行無(wú)菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程，合理理治療、合合理使用用抗菌藥藥物，執(zhí)執(zhí)行一次次性使用用無(wú)菌醫(yī)醫(yī)療用品品的管理理制度。(4)發(fā)生生醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)或流行行時(shí)，及及時(shí)組織織相關(guān)科科

29、室、部部門(mén)協(xié)助助醫(yī)院感感染管理理科開(kāi)展展流行病病學(xué)調(diào)查查與控制制工作；積極組組織對(duì)患患者的治治療和善善后處理理。14、護(hù)理理部在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé):(1)將醫(yī)醫(yī)院感染染管理作作為護(hù)理理質(zhì)量管管理的重重要內(nèi)容容，督促促護(hù)理人人員認(rèn)真真執(zhí)行相相關(guān)工作作制度。對(duì)對(duì)醫(yī)院感感染管理理的考核核評(píng)分分分值不低低于護(hù)理理質(zhì)量控控制總分分的200%。(2)負(fù)責(zé)責(zé)組織全全院護(hù)理理人員參參加醫(yī)院院感染相相關(guān)知識(shí)識(shí)的培訓(xùn)訓(xùn)。(3)檢查查落實(shí)護(hù)護(hù)理人員員參加嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行無(wú)菌技技術(shù)操作作規(guī)程，加加強(qiáng)消毒毒滅菌與與隔離、一一次性使使用無(wú)菌菌醫(yī)療用用品的管管理、正正確處置置醫(yī)療廢廢物及職職業(yè)衛(wèi)生生防護(hù)等等工作。(

30、4)發(fā)生生醫(yī)院感感染流行行或暴發(fā)發(fā)趨勢(shì)時(shí)時(shí)，根據(jù)據(jù)需要進(jìn)進(jìn)行護(hù)士士人力資資源的調(diào)調(diào)配，協(xié)協(xié)助醫(yī)院院感染管管理部門(mén)門(mén)開(kāi)展流流行病學(xué)學(xué)調(diào)查與與控制工工作。(5)加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)消毒毒供應(yīng)室室、手術(shù)術(shù)室等重重點(diǎn)部門(mén)門(mén)醫(yī)院感感染管理理。15、藥事事管理委委員會(huì)、藥藥劑科在在醫(yī)院感感染管理理工作中中職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)責(zé)抗菌藥藥物的臨臨床應(yīng)用用管理和和不良反反應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)，督促促醫(yī)務(wù)人人員嚴(yán)格格執(zhí)行抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則和和安徽徽省實(shí)施施管管理辦法法等相相關(guān)規(guī)定定，定期期檢查并并通報(bào)全全院合理理用藥和和抗菌藥藥物使用用情況。(2)開(kāi)展展合理用用藥培訓(xùn)訓(xùn)，提供供抗菌藥藥物使用用信息，對(duì)對(duì)不合理理用藥及及時(shí)提出出

31、改進(jìn)意意見(jiàn)。(3)負(fù)責(zé)責(zé)消毒藥藥劑的采采購(gòu)、索索證和驗(yàn)驗(yàn)收工作作，資料料齊備。定定期接受受醫(yī)院感感染管理理部門(mén)的的監(jiān)督檢檢查。(4)指導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)務(wù)人人員正確確掌握消消毒滅菌菌劑的使使用濃度度、配置置和貯存存方法、更更換時(shí)間間、影響響消毒滅滅菌效果果的因素素等。醫(yī)醫(yī)院自配配消毒藥藥劑時(shí)應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格按按照操作作程序準(zhǔn)準(zhǔn)確配置置，標(biāo)簽簽上標(biāo)明明配制的的濃度、配配置日期期、有效效期等。16、檢驗(yàn)驗(yàn)科在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)責(zé)開(kāi)展醫(yī)醫(yī)院感染染微生物物的常規(guī)規(guī)監(jiān)測(cè)工工作。(2)開(kāi)展展醫(yī)院感感染病原原微生物物的培養(yǎng)養(yǎng)、分離離鑒定、藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)及特殊殊病原體體的耐藥藥性監(jiān)測(cè)測(cè)，每季季度總結(jié)結(jié)、分析

32、析，并將將資料及及時(shí)向醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室報(bào)報(bào)告，定定期向全全院公布布。(3)按時(shí)時(shí)完成細(xì)細(xì)菌耐藥藥性檢測(cè)測(cè)工作。(4)嚴(yán)格格執(zhí)行生生物安全全制度，正正確、安安全處置置病原體體的培養(yǎng)養(yǎng)基、標(biāo)標(biāo)本和菌菌種、毒毒種保存存液等高高危險(xiǎn)性性醫(yī)療廢廢物，加加強(qiáng)職業(yè)業(yè)安全防防護(hù)。(5)醫(yī)院院感染流流行或暴暴發(fā)時(shí)，承承擔(dān)相關(guān)關(guān)檢測(cè)工工作。17、醫(yī)療療器械科科在醫(yī)院院感染管管理工作作中職責(zé)責(zé)： (1)根據(jù)醫(yī)醫(yī)院感染染管理相相關(guān)要求求，負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)全院院消毒滅滅菌器械械（含一一次性使使用的無(wú)無(wú)菌醫(yī)療療器械、器器具）統(tǒng)統(tǒng)一招標(biāo)標(biāo)、集中中采購(gòu)。按按照國(guó)家家有關(guān)規(guī)規(guī)定進(jìn)行行采購(gòu)索索證、進(jìn)進(jìn)貨時(shí)質(zhì)質(zhì)量驗(yàn)收收，嚴(yán)把把驗(yàn)證

33、準(zhǔn)準(zhǔn)入和質(zhì)質(zhì)量關(guān)，并并指定專專人妥善善保管、建建立登記記帳冊(cè)。定定期接受受醫(yī)院感感染管理理辦公室室的監(jiān)督督檢查。(2)臨床床使用一一次性無(wú)無(wú)菌醫(yī)療療器械若若發(fā)生熱熱原反應(yīng)應(yīng)、感染染或其他他異常情情況時(shí)，應(yīng)應(yīng)立即停停止使用用并留取取樣本送送驗(yàn)，并并及時(shí)報(bào)報(bào)告醫(yī)院院感染管管理辦公公室和醫(yī)醫(yī)療器械械科。(3)負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)臨床床使用的的大型消消毒器械械定期進(jìn)進(jìn)行維護(hù)護(hù)、保養(yǎng)養(yǎng)，并記記錄備查查。18、總務(wù)務(wù)科在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中職職責(zé)：(1)根據(jù)據(jù)綜合合醫(yī)院建建筑標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)有關(guān)關(guān)衛(wèi)生學(xué)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及及預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染的要求求，在新新建、改改建、擴(kuò)擴(kuò)建醫(yī)院院建筑時(shí)時(shí)，需與與醫(yī)院感感染管理理辦公室室共同審審評(píng)建筑筑

34、設(shè)計(jì)方方案。(2)負(fù)責(zé)責(zé)組織醫(yī)醫(yī)療廢物物的分類類收集、運(yùn)運(yùn)送、臨臨時(shí)貯存存與轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)交接工工作。每每月自查查并定期期接受醫(yī)醫(yī)院感染染管理管管的督查查。(3)負(fù)責(zé)責(zé)污水的的處理、排排放工作作，符合合國(guó)家“污水排排放標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”。(4)對(duì)洗洗衣房的的工作進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督管理，做做到潔污污分開(kāi)、物物流順行行通過(guò)，專專車(chē)、專專線運(yùn)輸輸，不得得在病房房、走廊廊等處清清點(diǎn)污衣衣、被服服等。(5)加強(qiáng)強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)室室的衛(wèi)生生管理工工作，符符合中中華人民民共和國(guó)國(guó)食品衛(wèi)衛(wèi)生法要要求。二、醫(yī)院感感染培訓(xùn)訓(xùn)制度：1、醫(yī)院感感染專職職管理人人員須經(jīng)經(jīng)專業(yè)培培訓(xùn)后方方可上崗崗；平時(shí)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)自身業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)，不斷斷更新知知識(shí)，提提高

35、醫(yī)院院感染管管理水平平和監(jiān)控控能力。2、對(duì)確定定為醫(yī)院院感染的的兼職管管理人員員，必須須接受醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識(shí)和專專業(yè)知識(shí)識(shí)培訓(xùn)，系系統(tǒng)掌握握有關(guān)基基礎(chǔ)理論論和基本本措施。3、每年進(jìn)進(jìn)行1-2次全全院性或或區(qū)域性性醫(yī)院感感染知識(shí)識(shí)講座；對(duì)各級(jí)級(jí)管理和和醫(yī)務(wù)、工工勤人員員進(jìn)行不不定期的的預(yù)防和和控制醫(yī)醫(yī)院感染染知識(shí)的的常規(guī)培培訓(xùn)；對(duì)對(duì)新上崗崗的醫(yī)務(wù)務(wù)人員、進(jìn)進(jìn)修生、實(shí)實(shí)習(xí)生進(jìn)進(jìn)行醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)知識(shí)的的崗前教教育。4、每季度度編印一一期醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控簡(jiǎn)簡(jiǎn)訊，傳傳達(dá)上級(jí)級(jí)指示和和有關(guān)會(huì)會(huì)議內(nèi)容容，通報(bào)報(bào)監(jiān)測(cè)情情況，傳傳遞管理理信息，交交流工作作經(jīng)驗(yàn)，舉舉辦知識(shí)識(shí)講座。三、醫(yī)院感感染病例

36、例監(jiān)測(cè)制制度1、病區(qū)經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)及時(shí)時(shí)、完整整地填寫(xiě)寫(xiě)醫(yī)院院感染調(diào)調(diào)查表。2、專職人人員定期期下病房房查閱臨臨床資料料、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室及其其它檢查查結(jié)果，進(jìn)進(jìn)行前瞻瞻性全面面綜合性性監(jiān)測(cè)的的指導(dǎo)，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)危險(xiǎn)因因素、特特殊感染染或流行行趨勢(shì)，并并采取防防范措施施。3、每年開(kāi)開(kāi)展醫(yī)院院感染漏漏報(bào)率調(diào)調(diào)查，醫(yī)醫(yī)院感染染漏報(bào)率率應(yīng)低于于20%。4、摸索目目標(biāo)性監(jiān)監(jiān)測(cè)方法法，將有有關(guān)資料料進(jìn)行匯匯總、分分析和反反饋，對(duì)對(duì)其效果果進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)，提提出改進(jìn)進(jìn)措施。四、醫(yī)院感感染病例例的報(bào)告告與控制制制度(一)醫(yī)院院感染散散發(fā)病例例的報(bào)告告與控制制1、當(dāng)出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染散發(fā)發(fā)病例時(shí)時(shí)，經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向本科科室

37、醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控小組組負(fù)責(zé)人人報(bào)告，并于24小小時(shí)內(nèi)填填寫(xiě)醫(yī)醫(yī)院感染染病例報(bào)報(bào)告卡，報(bào)報(bào)送醫(yī)院院感染管管理辦公公室。2、醫(yī)院感感染管理理辦公室室應(yīng)對(duì)上上報(bào)病例例進(jìn)行核核實(shí)，并并與臨床床醫(yī)師、護(hù)護(hù)士共同同查找感感染原因因，采取取有效控控制措施施。3、確診為為傳染病病的醫(yī)院院感染，按按傳染染病防治治法的的有關(guān)規(guī)規(guī)定報(bào)告告和控制制。(二)醫(yī)院院感染流流行、暴暴發(fā)的報(bào)報(bào)告1、出現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或暴發(fā)趨趨勢(shì)時(shí)，所所在科室室應(yīng)立即即報(bào)告醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室，并并上報(bào)分分管院長(zhǎng)長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)務(wù)、護(hù)理理管理等等部門(mén)，醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室接接到報(bào)告告后應(yīng)立立即到達(dá)達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查處理，采采取有效效措施，

38、控控制醫(yī)院院感染的的暴發(fā)。2、經(jīng)調(diào)查查證實(shí)為為醫(yī)院感感染流行行或暴發(fā)發(fā)時(shí)(發(fā)發(fā)生5例例以上醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或者暴發(fā)發(fā)，由于于醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)直接導(dǎo)導(dǎo)致患者者死亡或或?qū)е?3人以上上人身?yè)p損害后果果者)醫(yī)醫(yī)院應(yīng)于于12小小時(shí)內(nèi)報(bào)報(bào)告縣衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門(mén)，并并同時(shí)報(bào)報(bào)縣疾病病預(yù)防控控制機(jī)構(gòu)構(gòu)。3、發(fā)生110例以以上醫(yī)院院感染暴暴發(fā)事件件、特殊殊病原體體或者新新發(fā)病原原體的醫(yī)醫(yī)院感染染，以及及可能造造成重大大公共影影響或嚴(yán)嚴(yán)重后果果的醫(yī)院院感染，應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照國(guó)家家突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件相相關(guān)信息息報(bào)告管管理工作作規(guī)范(試行)要求求進(jìn)行報(bào)報(bào)告。4、確診為為傳染病病的醫(yī)院院感染，按按中華華人民共共和國(guó)傳傳

39、染病防防治法和和國(guó)家家突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案的規(guī)規(guī)定進(jìn)行行報(bào)告和和處理。5、發(fā)生特特殊病原原體或者者新發(fā)病病原體的的醫(yī)院感感染時(shí)，除除上述措措施外，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格遵遵循標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防，積積極查找找病原體體，加強(qiáng)強(qiáng)消毒隔隔離和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員職業(yè)防防護(hù)措施施；明確確病原體體后，再再按照該該病原體體的傳播播途徑實(shí)實(shí)施相應(yīng)應(yīng)的消毒毒隔離措措施，確確保不發(fā)發(fā)生新的的醫(yī)院感感染。(三)醫(yī)院院感染流流行、暴暴發(fā)控制制措施出現(xiàn)醫(yī)院感感染流行行或暴發(fā)發(fā)趨勢(shì)時(shí)時(shí)，應(yīng)采采取下列列控制措措施：1、臨床科科室必須須及時(shí)查查找原因因，協(xié)助助調(diào)查和和執(zhí)行控控制措施施。2、醫(yī)院感感染管理理辦公室室必須協(xié)協(xié)同檢驗(yàn)驗(yàn)科微生生物室人

40、人員及時(shí)時(shí)進(jìn)行流流行病學(xué)學(xué)調(diào)查處處理，基基本步驟驟為：(1)證實(shí)實(shí)流行或或暴發(fā)：對(duì)懷疑疑患有同同類感染染的病例例進(jìn)行確確診，計(jì)計(jì)算其罹罹患率，若若罹患率率顯著高高于該科科室或病病房歷年年醫(yī)院感感染一般般發(fā)病率率水平，則則證實(shí)有有流行或或暴發(fā)。(2)查找找感染源源：對(duì)感感染病人人、接觸觸者、可可疑傳染染源、環(huán)環(huán)境、物物品、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員及陪護(hù)護(hù)人員等等進(jìn)行病病原學(xué)檢檢查。(3)查找找引起感感染的因因素：對(duì)對(duì)感染病病人及周周?chē)巳喝哼M(jìn)行詳詳細(xì)流行行病學(xué)調(diào)調(diào)查。(4)制定定和組織織落實(shí)有有效的控控制措施施：包括括對(duì)病人人作適當(dāng)當(dāng)?shù)闹委煰煟M(jìn)行行正確的的消毒處處理，必必要時(shí)隔隔離病人人甚至?xí)簳和＝邮苁苄?/p>

41、病人人。(5)分析析調(diào)查資資料：對(duì)對(duì)病例的的科室分分布、人人群分布布和時(shí)間間分布進(jìn)進(jìn)行描述述，分析析流行或或暴發(fā)的的原因，推推測(cè)可能能的感染染源、感感染途徑徑或感染染因素，結(jié)結(jié)合實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查結(jié)果和和采取控控制措施施的效果果綜合作作出判斷斷。(6)寫(xiě)出出調(diào)查報(bào)報(bào)告，總總結(jié)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)，制定定防范措措施。附：醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案一、及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行和暴發(fā)發(fā)流行前前的聚集集性流行行（35例）。 11、臨床床醫(yī)生發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染病病例及時(shí)時(shí)填寫(xiě)醫(yī)醫(yī)院感染染報(bào)告卡卡，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有35例醫(yī)院院感染的的流行暴暴發(fā)時(shí)及及時(shí)報(bào)告告科室主主任和醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控小小組。 2、病室護(hù)護(hù)士和護(hù)護(hù)士長(zhǎng)

42、發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染暴暴發(fā)時(shí)及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)院感感染管理理辦公室室。 3、醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控護(hù)護(hù)士通過(guò)過(guò)下病室室監(jiān)測(cè)及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)苗頭。 4、醫(yī)院感感染管理理辦公室室兼職醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行行臨床會(huì)會(huì)診時(shí)同同時(shí)注意意醫(yī)院感感染的暴暴發(fā)流行行。 55、檢驗(yàn)驗(yàn)科臨床床微生物物室檢驗(yàn)驗(yàn)人員發(fā)發(fā)現(xiàn)臨床床標(biāo)本中中某種細(xì)細(xì)菌的檢檢出率增增高或在在某個(gè)病病房標(biāo)本本中短期期內(nèi)集中中檢出某某種細(xì)菌菌時(shí)，必必須及時(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室。（檢檢驗(yàn)科負(fù)負(fù)責(zé)） 6、以上人人員或科科室發(fā)現(xiàn)現(xiàn)原因不不明感染染或原因因不明懷懷疑有傳傳染性的的感染病病人時(shí)必必須及時(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)醫(yī)院感染染辦公室室。二、醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行的的

43、處理 11、醫(yī)院院感染辦辦公室盡盡快確定定是否是是醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行，醫(yī)務(wù)科組織人員確定是否新發(fā)傳染病，或原因不明傳染病。（醫(yī)院感染辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 2、對(duì)于確確定的醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)流流行或暴暴發(fā)流行行趨勢(shì)，及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)務(wù)科科和主管管院長(zhǎng)或或院長(zhǎng)。醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制中心。 33、組織織調(diào)查組組、檢驗(yàn)驗(yàn)組、控控制組分分頭開(kāi)展展工作。暴暴發(fā)流行行發(fā)生科科室應(yīng)該該積極協(xié)協(xié)助調(diào)查查與治療療控制。（醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室，檢檢驗(yàn)科微微生物室室，暴發(fā)發(fā)流行發(fā)發(fā)生科室室或發(fā)生生地） 44、調(diào)查查組負(fù)責(zé)責(zé)調(diào)查醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)的的情況、暴暴發(fā)的原原因，檢檢

44、驗(yàn)組負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)采采集標(biāo)本本進(jìn)行微微生物學(xué)學(xué)檢驗(yàn)，控控制組負(fù)負(fù)責(zé)感染染病例的的治療和和隔離、開(kāi)開(kāi)展消毒毒工作。（醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室，檢檢驗(yàn)科，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地） 55、根據(jù)據(jù)不同的的感染部部位和感感染類型型，調(diào)查查組應(yīng)對(duì)對(duì)所有相相關(guān)環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)行流流行病學(xué)學(xué)調(diào)查，采采集感染染部位、環(huán)環(huán)境、物物品的樣樣本進(jìn)行行微生物物學(xué)檢驗(yàn)驗(yàn)。（醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室） 66、控制制組及時(shí)時(shí)對(duì)病例例進(jìn)行治治療，對(duì)對(duì)病人給給予隔離離處理，對(duì)對(duì)于接觸觸者分組組護(hù)理，并并進(jìn)行相相關(guān)消毒毒工作。（醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部） 77、隨時(shí)時(shí)對(duì)控制制效果進(jìn)進(jìn)行

45、評(píng)價(jià)價(jià)，確保?？刂菩Ч鋵?shí)實(shí)。（醫(yī)醫(yī)院感染染辦公室室，護(hù)理理部，醫(yī)醫(yī)務(wù)科） 88、暴發(fā)發(fā)流行控控制后，及及時(shí)總結(jié)結(jié)并報(bào)告告主管院院長(zhǎng)或院院長(zhǎng)，并并對(duì)暴發(fā)發(fā)流行中中暴露出出來(lái)問(wèn)題題進(jìn)行整整改，必必要時(shí)對(duì)對(duì)相關(guān)操操作規(guī)程程和制度度進(jìn)行修修改，避避免類似似事件的的發(fā)生。（醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室，醫(yī)務(wù)科科，護(hù)理理部） 99、在醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)流流行遇到到的其他他問(wèn)題如如設(shè)備、藥藥劑、消消毒藥械械等問(wèn)題題相關(guān)科科室要認(rèn)認(rèn)真配合合，積極極解決。 10、遇有有本院力力量或設(shè)設(shè)備不能能解決的的問(wèn)題經(jīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)準(zhǔn)后可以以請(qǐng)有關(guān)關(guān)專家或或送有關(guān)關(guān)部門(mén)檢檢驗(yàn)檢查查，協(xié)助助控制。五、抗菌藥藥物臨床床合理應(yīng)應(yīng)

46、用管理理制度1、醫(yī)院院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)的醫(yī)院院藥事管管理委員員會(huì)、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量管理委委員會(huì)、醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會(huì)共共同負(fù)責(zé)責(zé)抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用的的管理。2、醫(yī)院藥藥事管理理委員會(huì)會(huì)負(fù)責(zé)臨臨床應(yīng)用用抗菌藥藥物的指指導(dǎo)與咨咨詢，監(jiān)監(jiān)測(cè)藥品品不良反反應(yīng)，及及時(shí)發(fā)布布合理用用藥信息息，保證證進(jìn)藥質(zhì)質(zhì)量，嚴(yán)嚴(yán)格控制制不良反反應(yīng)明顯顯、細(xì)菌菌過(guò)快產(chǎn)產(chǎn)生耐藥藥而導(dǎo)致致嚴(yán)重后后果及價(jià)價(jià)格昂貴貴的特殊殊使用抗抗菌藥物物進(jìn)入臨臨床。3、制定我我院抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用實(shí)施施細(xì)則并并督促臨臨床醫(yī)師師嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行。4、藥劑科科定期發(fā)發(fā)布限制制性使用用與特殊殊使用抗抗菌藥物物的通告告，每月月對(duì)使

47、用用量位于于前100位的抗菌藥藥物實(shí)行行跟蹤調(diào)調(diào)查制度度，分析析評(píng)價(jià)不不符合分分級(jí)使用用規(guī)定的的處方，堅(jiān)堅(jiān)決遏止止不合理理用藥。5、感染管管理辦公公室積極極參與臨臨床合理理使用抗抗菌藥物物的管理理，參與與醫(yī)院感感染疑難難病例的的會(huì)診、討討論及病病人的診診治工作作，以提提高醫(yī)院院感染病病例的治治愈率。6、抗菌藥藥物使用用率原則則上控制制在500%以下下，抗菌菌藥物使使用的臨臨床送檢檢率達(dá)到到50%以上。附:多重耐耐藥菌醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防控控制制度度（一）各科科臨床醫(yī)醫(yī)師嚴(yán)格格執(zhí)行本本院制定定的抗生生素使用用管理制制度，加強(qiáng)多多重耐藥藥菌的醫(yī)醫(yī)院感染染管理，預(yù)防和和控制多多重耐藥藥菌的傳傳播。（二）

48、抗生生素合理理使用的的前提是是要依據(jù)據(jù)病原學(xué)學(xué)藥敏結(jié)結(jié)果，同同時(shí)嚴(yán)格格按照權(quán)權(quán)限開(kāi)處處方，聯(lián)聯(lián)合用藥藥以及使使用萬(wàn)古古霉素、廣廣譜頭孢孢菌素、碳碳青霉烯烯類等必必須嚴(yán)格格掌握用用藥指征征。避免免由于抗抗菌藥物物的濫用用而導(dǎo)致致耐藥菌菌的產(chǎn)生生。（三）消毒毒隔離措措施：1、必須實(shí)實(shí)施隔離離措施，在在床牌和和病歷卡卡上貼接接觸隔離離標(biāo)識(shí)。2、選單間隔離病房(如VRE、MRSA)，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。3、盡量限制、減少人員出入，如VRE 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人

49、員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。4、實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。5、完成診療護(hù)理操作，離開(kāi)房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。7、對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽(tīng)診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過(guò)清洗及消毒處理(1000mg/L 含

50、氯消毒劑)。8、進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。9、離開(kāi)隔離室進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時(shí)作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時(shí)必須由工作人員陪同，向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性(每次間隔24 小時(shí))方可解除隔離。（四）醫(yī)療療廢物管管理： 銳器器置入銳銳器盒，其其余醫(yī)療療廢物均均放置在在黃色垃垃圾袋中中，置入入轉(zhuǎn)運(yùn)箱箱中，集集中收集集后送大大地固廢廢處置中中心無(wú)害害化處理理。六、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)及及消毒滅滅菌效果果監(jiān)測(cè)制制度1、定期對(duì)對(duì)消毒滅滅菌效果果進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測(cè)，滅滅菌合格格率必須須達(dá)到1

51、100%，不合合格物品品不得進(jìn)進(jìn)入臨床床使用。2、使用中中的消毒毒劑、滅滅菌劑應(yīng)應(yīng)進(jìn)行生生物監(jiān)測(cè)測(cè)和化學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)。生生物監(jiān)測(cè)測(cè)：消毒毒劑每季季度監(jiān)測(cè)測(cè)一次，其其含菌量量必須1000cfuu/mll，不得得檢出致致病性微微生物；滅菌劑劑每月監(jiān)監(jiān)測(cè)一次次，不得得檢出任任何微生生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)：含氯氯消毒劑劑、過(guò)氧氧乙酸等等每日監(jiān)監(jiān)測(cè)，使使用中的的戊二醛醛每周監(jiān)監(jiān)測(cè)一次次。用于于內(nèi)鏡消消毒或滅滅菌的戊戊二醛必必須每日日或使用用前進(jìn)行行監(jiān)測(cè)。3、對(duì)消毒毒、滅菌菌物品應(yīng)應(yīng)進(jìn)行消消毒滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測(cè)，消消毒物品品每季度度監(jiān)測(cè)一一次，不不得檢出出致病性微生生物。滅滅菌物品品每月監(jiān)監(jiān)測(cè)一次次，不得得檢出任任何

52、微生生物。4、壓力蒸蒸汽滅菌菌器必須須每鍋進(jìn)進(jìn)行工藝藝監(jiān)測(cè)，每每包進(jìn)行行化學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)，高高度危險(xiǎn)險(xiǎn)物品包包、大包包和難以以達(dá)到消消毒部位位中央的的物品包包等包內(nèi)內(nèi)需進(jìn)行行中心部部位的化化學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)；使用用預(yù)真空空壓力蒸蒸汽滅菌菌應(yīng)每日日滅菌前前進(jìn)行BBD試驗(yàn)驗(yàn)，每月月進(jìn)行生生物監(jiān)測(cè)測(cè)。新滅滅菌器及及修理后后滅菌器器使用前前必須進(jìn)進(jìn)行生物物監(jiān)測(cè)，合合格后才才能使用用。對(duì)擬擬采用的的新包裝裝材料、容容器擺放放方式、排排氣方式式及特殊殊滅菌工工藝，也也必須先先進(jìn)行生生物監(jiān)測(cè)測(cè)，合格格后才能能使用。5、環(huán)氧乙乙烷氣體體滅菌必必須按規(guī)規(guī)定進(jìn)行行工藝監(jiān)監(jiān)測(cè)、化化學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)及生物物監(jiān)測(cè)。6、應(yīng)用紫紫外線燈燈管消毒

53、毒，除進(jìn)進(jìn)行日常常監(jiān)測(cè)外外，每半半年進(jìn)行行一次紫紫外線強(qiáng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)測(cè)。7、各種消消毒后的的內(nèi)鏡及及其滅菌菌物品應(yīng)應(yīng)每季度度進(jìn)行生生物學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)，細(xì)細(xì)菌總數(shù)數(shù)20ccfu/件，不不得檢出出致病菌菌。各種種滅菌后后的內(nèi)鏡鏡及附件件、活檢檢鉗等穿穿破粘膜膜的滅菌菌物品，每每月進(jìn)行行生物學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)，不不得檢出出任何微微生物。8、血液凈凈化系統(tǒng)統(tǒng)每月應(yīng)應(yīng)對(duì)入、出出透析器器的透析析液進(jìn)行行監(jiān)測(cè)，透透析器入入口液的的細(xì)菌菌菌落總數(shù)數(shù)必須2000cfuu/mll，出口口液的細(xì)細(xì)菌菌落落總數(shù)必必須20000cffu/mml，并并不得檢檢出致病病微生物物。當(dāng)疑疑有透析析液污染染或有嚴(yán)嚴(yán)重感染染病例時(shí)時(shí)，應(yīng)增增加采樣樣點(diǎn)

54、如原原水口、軟軟化水出出口、反反滲水出出口、透透析液配配液口等等，并及及時(shí)進(jìn)行行監(jiān)測(cè)。9、各科室室對(duì)空氣氣、物體體表面、醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員手，每每月監(jiān)測(cè)測(cè)一次。10、醫(yī)院院感染管管理專職職人員定定期對(duì)醫(yī)醫(yī)院感染染控制的的重點(diǎn)部部門(mén)進(jìn)行行環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)。附：環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)與與消毒滅滅菌效果果監(jiān)測(cè)質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)制制度1、各臨床床監(jiān)控小小組，負(fù)負(fù)責(zé)科內(nèi)內(nèi)按規(guī)定定進(jìn)行消消毒滅菌菌效果與與環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)的指指導(dǎo)、督督查。2、監(jiān)控護(hù)護(hù)師對(duì)本本科室的的滅菌物物品、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手、物物表、空空氣，每每月監(jiān)測(cè)測(cè)1次；使用中中的消毒毒劑、滅滅菌劑應(yīng)應(yīng)進(jìn)行生生物監(jiān)測(cè)測(cè)和化學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)。生生物監(jiān)測(cè)測(cè)：消毒毒劑每季季度一

55、次次，滅菌菌劑每月月監(jiān)測(cè)一一次?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)：含氯氯消毒劑劑每日監(jiān)監(jiān)測(cè)，戊戊二醛每每周監(jiān)測(cè)測(cè)一次。供供應(yīng)室對(duì)對(duì)下排式式壓力蒸蒸汽滅菌菌器每包包進(jìn)行化化學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)，每鍋鍋進(jìn)行工工藝監(jiān)測(cè)測(cè)，每月月進(jìn)行生生物監(jiān)測(cè)測(cè)一次；紫外線線燈管每每半年進(jìn)進(jìn)行一次次照射強(qiáng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)測(cè)（每年年4月、110月份份）；要要求監(jiān)測(cè)測(cè)資料登登記齊全全。各科監(jiān)控護(hù)護(hù)師將監(jiān)監(jiān)測(cè)標(biāo)本本送檢后后，做到到按時(shí)到到檢驗(yàn)科科取回監(jiān)監(jiān)測(cè)結(jié)果果；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有監(jiān)測(cè)測(cè)標(biāo)本不不合格時(shí)時(shí)，及時(shí)時(shí)向監(jiān)控控小組反反饋，護(hù)護(hù)士長(zhǎng)組組織相關(guān)關(guān)人員找找出不良良因素，分分析原因因，采取取改進(jìn)措措施，并并予以重重新監(jiān)測(cè)測(cè)；存在在較大問(wèn)問(wèn)題時(shí)，上上報(bào)院感感辦；院院感辦人人

56、員及時(shí)時(shí)到科室室調(diào)查，并并予以技技術(shù)指導(dǎo)導(dǎo)，改進(jìn)進(jìn)合格后后，予以以啟用；做好過(guò)過(guò)程記錄錄。院感辦人員員每季度度對(duì)重點(diǎn)點(diǎn)部門(mén)進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量量督查和和監(jiān)測(cè)，有有不合格格樣本出出現(xiàn)，及及時(shí)深入入科室調(diào)調(diào)查，積積極采取取措施，有有效地消消除存在在的不良良因素；改進(jìn)措措施后，予予以重新新監(jiān)測(cè)，合合格后啟啟用，做做好過(guò)程程記錄。存存在重大大隱患時(shí)時(shí)，上報(bào)報(bào)醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)，合議議處置方方案。院感辦每季季度在感感染管理理委員會(huì)會(huì)例會(huì)及及信息簡(jiǎn)簡(jiǎn)報(bào)上，總總結(jié)各科科監(jiān)測(cè)質(zhì)質(zhì)量、持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)概況。七、消毒隔隔離制度度1、醫(yī)院建建筑布局局、功能能流程須須達(dá)到防防止醫(yī)院院內(nèi)交叉叉感染，防防止污染染環(huán)境的的要求。醫(yī)

57、醫(yī)療區(qū)與與生活區(qū)區(qū)嚴(yán)格分分開(kāi)，門(mén)門(mén)診與病病房相對(duì)對(duì)隔離，感感染疾病病科與一一般病區(qū)區(qū)保持一一定距離離。2、醫(yī)院建建筑設(shè)施施要利于于消毒、清清潔處理理，服務(wù)務(wù)流程符符合潔污污分開(kāi)的的原則。3、醫(yī)院必必須建立立污水、污污物處理理設(shè)施，其其排放符符合國(guó)家家衛(wèi)生標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。4、醫(yī)院必必須配備備適量的的流動(dòng)水水洗手設(shè)設(shè)施和必必要的消消毒設(shè)備備，病室室內(nèi)有良良好的通通風(fēng)設(shè)施施。ICCU、感感染疾病病科等重重點(diǎn)部門(mén)門(mén)應(yīng)安裝裝非手觸觸式開(kāi)關(guān)關(guān)的洗手手設(shè)備，配配備速干干手消毒毒劑。5、感染與與非感染染病人分分開(kāi)安置置，不同同感染病病人分開(kāi)開(kāi)放置，同同類感染染病人可可同住一一室。對(duì)須隔離病病人單獨(dú)獨(dú)安置，不不允許陪陪

58、伴。6、醫(yī)務(wù)人人員樹(shù)立立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防觀念念，工作作時(shí)必須須穿戴好好工作衣衣、帽，根根據(jù)暴露露的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)選擇個(gè)個(gè)人防護(hù)護(hù)用品，做做好一人人一用，接接觸病人人前后，須須認(rèn)真洗洗手。7、醫(yī)院工工作人員員工作服服須定期期更換，統(tǒng)統(tǒng)一清潔潔消毒，不不得穿工工作服進(jìn)進(jìn)入食堂堂、宿舍舍和醫(yī)院院以外的的地方。病病人被服服保持清清潔，每每周更換換不少于于一次，污污染后及及時(shí)更換換，禁止止在病房房、走廊廊清點(diǎn)污污染被服服。對(duì)傳傳染病人人污染的的衣物要要有明顯顯標(biāo)記，洗洗衣房清清洗應(yīng)先先消毒后后清洗。8、物品的的消毒首首選物理理方法，不不能用物物理方法法的方可可選用化化學(xué)方法法。連續(xù)續(xù)使用的的氧氣濕濕化瓶、霧霧化器、早

59、早產(chǎn)兒暖暖箱的濕濕化器等等,必須須每日消消毒，用用畢終末末消毒，干干燥保存存，濕化化液應(yīng)用用滅菌水水。9、室內(nèi)保保持良好好通風(fēng)，空空氣、物物表、地地面按規(guī)規(guī)定進(jìn)行行清潔消消毒。拖拖把按室室分開(kāi)使使用，懸懸掛放置置，并有有標(biāo)記。病病人出院院、轉(zhuǎn)科科或死亡亡后，必必須進(jìn)行行終末消消毒處理理。10、嚴(yán)格格執(zhí)行無(wú)無(wú)菌技術(shù)術(shù)操作原原則，凡凡侵入性性診療用用物，均均做到一一人一用用一滅菌菌；與病病人皮膚膚粘膜直直接接觸觸物品應(yīng)應(yīng)一人一一用一消消毒，干干燥保存存；餐具具、便器器、痰缸缸等一人人一用一一消毒，不不得交叉叉使用。八、消毒藥藥械管理理制度1、醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)對(duì)全院使使用的消消毒藥械械

60、進(jìn)行監(jiān)監(jiān)督管理理，醫(yī)院院感染管管理辦公公室定期期對(duì)消毒毒藥械的的購(gòu)入、儲(chǔ)儲(chǔ)存和使使用進(jìn)行行監(jiān)督、檢檢查，發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題題，及時(shí)時(shí)處理。2、醫(yī)院采采購(gòu)部門(mén)門(mén)對(duì)消毒毒藥械進(jìn)進(jìn)行采購(gòu)購(gòu)時(shí)，按按照國(guó)家家有關(guān)規(guī)規(guī)定，查查驗(yàn)必要要證件，了了解并掌掌握醫(yī)療療器械、消消毒產(chǎn)品品的標(biāo)簽簽、標(biāo)識(shí)識(shí)、標(biāo)注注及包裝裝要求等等，保證證進(jìn)貨產(chǎn)產(chǎn)品質(zhì)量量，由專專人負(fù)責(zé)責(zé)建立登登記帳冊(cè)冊(cè)，資料料齊全。3、醫(yī)療采采購(gòu)部門(mén)門(mén)必須從從持有有有效的醫(yī)醫(yī)療器械械經(jīng)營(yíng)企企業(yè)許可可證的的經(jīng)營(yíng)企企業(yè)采購(gòu)購(gòu)二類、三三類醫(yī)療療器械。4、醫(yī)院自自配消毒毒藥劑時(shí)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格格按照無(wú)無(wú)菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程和所所需濃度度準(zhǔn)確配配置，并并按要求求登記配配置濃度度、