心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)課件

1、心臟瓣膜?。╒alvular heart disease)2021/2/61心臟瓣膜?。╒alvular heart disease) 定義 各種原因（包括炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等）引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。?,導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。瓣膜結(jié)構(gòu)2021/2/62 定義 各種原因（包括炎病因一、風(fēng)濕性 最常見(jiàn),約80% 發(fā)病年齡男性 反復(fù)風(fēng)濕熱引起二、非風(fēng)濕性 1. 先天畸形 2. 變性鈣化:老人多見(jiàn)，有增加趨勢(shì) 3. 創(chuàng)傷、缺血壞死等2021/2/63病因一、風(fēng)濕性 最常見(jiàn),約80%2021/2/63流行病學(xué)一

2、、風(fēng)濕熱 國(guó)內(nèi):發(fā)病率：3264/10萬(wàn) “八五”全國(guó)調(diào)查： 20/10萬(wàn) 番禺： 20/10萬(wàn) 四川農(nóng)村： 62/10萬(wàn) 美國(guó)：初發(fā)風(fēng)濕熱： 0.5/10萬(wàn)二、風(fēng)心病 國(guó)內(nèi)：患病率1.99 美國(guó)：患病率0.05 2021/2/64流行病學(xué)一、風(fēng)濕熱2021/2/64風(fēng)濕性瓣膜病的瓣膜受累率 臨床 解剖二尖瓣 95%98% 100%主動(dòng)脈瓣 20%35% 48.5%三尖瓣 5% 12.5%肺動(dòng)脈瓣 1% 6.5%聯(lián)合瓣膜病 20%30%2021/2/65風(fēng)濕性瓣膜病的瓣膜受累率 二尖瓣狹窄（mitral stenosis, MS）2021/2/66二尖瓣狹窄（mitral stenosis,

3、MS）20一、病因和病理（一）風(fēng)心病:最常見(jiàn),2040歲，女性占2/3 至少需2年才形成明顯二尖瓣狹窄 基本病變：瓣膜炎癥粘連 隔膜型 漏斗型 瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化 左房擴(kuò)大，左房附壁血栓（二）其他：先天性畸形、結(jié)締組織病2021/2/67一、病因和病理（一）風(fēng)心病:最常見(jiàn),2040歲，女性占2/二尖瓣狹窄 46cm（正常）1.52.0cm(輕)1.01.5cm(中)1.0cm(重)2021/2/68二尖瓣狹窄 46cm（正常）2021/2/68二、病理生理2021/2/69二、病理生理2021/2/69二、病理生理 2.0cm（輕） （DM） 二尖瓣狹窄 血流受阻 LA壓增高（代償） 1.5c

4、m（中） 肺毛壓高 肺靜脈壓升高 肺瘀血、LA增大 （30-35mmHg ） （咯血） 肺動(dòng)脈高壓 右心肥大 （聲嘶） 右心衰竭肺水腫（左心衰竭）2021/2/610二、病理生理 三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1. 呼吸困難:最早期癥狀 勞力性、靜息、陣發(fā)性夜間呼吸困難、 端坐呼吸、急性肺水腫 2. 咯血：噴射鮮血、血絲痰、粉紅色泡沫痰、 暗紅色膠稠痰 3. 咳嗽： 4. 聲嘶：左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng) 5. 其他：如血栓栓塞、右心衰竭 心輸出量降低癥狀：如疲勞2021/2/611三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀2021/2/611三、臨床表現(xiàn)（二）體征 1. DM:隆隆樣,可伴震顫 2. S1亢進(jìn)、開(kāi)瓣音

5、 3. P2亢進(jìn)、Graham Stell雜音 4.二尖瓣面容、心前區(qū)隆起（兒童） 5. LA、RV擴(kuò)大：梨型心（二尖瓣型心） 6.右心衰：L4-5舒張期奔馬律2021/2/612三、臨床表現(xiàn)（二）體征2021/2/612四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖 確診方法 （二）心電圖二尖瓣P(guān)波 右室肥厚2021/2/613四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖二尖瓣P(guān)波 左室長(zhǎng)軸切面左室短軸切面M型超聲2021/2/614左室長(zhǎng)軸切面左室短軸切面M型超聲2021/2/614彩色多普勒血流頻譜多普勒2021/2/615彩色多普勒血流頻譜多普勒2021/2/615后前位片左側(cè)位片（三）胸部X線(xiàn):梨型心2021/2/6

6、16后前位片左側(cè)位片（三）胸部X線(xiàn):梨型心2021/2/616五、診斷和鑒別（一）診斷 1. 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音+左房增大 2. 中青年人或有風(fēng)濕熱史 3. 超聲心動(dòng)圖 4. 排除其他原因的心尖區(qū)舒張期雜音2021/2/617五、診斷和鑒別（一）診斷2021/2/617五、診斷和鑒別（二）鑒別診斷 1. 相對(duì)性三尖瓣狹窄（肺心?。?2. 二尖瓣相對(duì)性狹窄 3. 風(fēng)濕性心瓣膜炎 4. Austin-Flint雜音 5. 左房粘液瘤2021/2/618五、診斷和鑒別（二）鑒別診斷2021/2/618六、并發(fā)癥（一）心房顫動(dòng)（二）急性肺水腫:重度二窄的嚴(yán)重并發(fā)癥（三）右心衰竭：主要死因（四）感染

7、性心內(nèi)膜炎（五）肺部感染：常見(jiàn)（六）血栓栓塞：2/3為腦動(dòng)脈2021/2/619六、并發(fā)癥（一）心房顫動(dòng)2021/2/619七、治療（一）代償期治療 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U/月 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 避免過(guò)勞和緊張,限制鈉鹽攝入（二）失代償期治療 洋地黃、利尿劑、擴(kuò)張血管藥等 并發(fā)癥治療2021/2/620七、治療（一）代償期治療2021/2/620（三）介入和手術(shù)治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)證:瓣膜活動(dòng)度好高齡伴有嚴(yán)重冠心病嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難分離術(shù)后再狹窄者分離術(shù):閉式、直視人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)證：嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形,不宜做分離術(shù)者;

8、二窄合并二漏2021/2/621（三）介入和手術(shù)治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)分離術(shù):閉式、直視20八、預(yù)后取決于: 1. 狹窄及心臟增大程度 2. 是否多瓣膜損害 3. 手術(shù)治療可能性 4. 風(fēng)濕活動(dòng)的控制 5. 并發(fā)癥的治療死因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（22%）、 感染性心內(nèi)膜炎（8%）2021/2/622八、預(yù)后取決于:2021/2/622九、預(yù)防（一）原發(fā)性預(yù)防 防止初次發(fā)作關(guān)鍵是早期診斷治療（二）繼發(fā)性預(yù)防 1. 初發(fā)風(fēng)濕熱而無(wú)心肌炎者,預(yù)防5年， 兒童1820歲 2. 初發(fā)風(fēng)濕熱且有心臟炎者，預(yù)防到25歲 3. 風(fēng)濕性心瓣膜病者，預(yù)防至50歲2021/2/623九、預(yù)防（一）原發(fā)性預(yù)

9、防2021/2/623二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence, MI）2021/2/624二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence,一、病因和病理（一）慢性 1. 風(fēng)心病:最常見(jiàn)病因,女性多見(jiàn) 慢性炎癥導(dǎo)致瓣膜及腱索變形 2. 二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse） 瓣葉粘液樣變性，纖維組織松弛，瓣 葉及腱索變長(zhǎng)，屬常染色體顯性遺傳 3. 冠心?。篗I，乳頭肌功能不全 4. 二尖瓣環(huán)和環(huán)下區(qū)鈣化 5. 其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等2021/2/625一、病因和病理（一）慢性2021/2/625一、病因和病理（二）急性 1. 腱索斷裂 2

10、. 瓣膜毀損或破裂 3. AMI導(dǎo)致乳頭肌缺血、壞死或斷裂 4. 創(chuàng)傷損害 5. 其他:人工瓣膜損壞2021/2/626一、病因和病理（二）急性2021/2/626二、病理生理2021/2/627二、病理生理2021/2/627二、病理生理 （SM） 二尖瓣關(guān)閉不全 血流從左室返流左房 LA壓增高 肺靜脈壓升高 肺淤血、LA增大 肺毛壓高 肺動(dòng)脈高壓 右心肥大 右心衰竭 肺水腫（左心衰）左室壓力增大左室肥大2021/2/628二、病理生理 二、病理生理（一）慢性 房室容量負(fù)荷逐漸增大,左心室代償期長(zhǎng)，左房室顯著擴(kuò)大，左心衰發(fā)生晚，一旦出現(xiàn)，進(jìn)展迅速。（二）急性 早期左房室容量負(fù)荷迅速加大，壓力

11、上升急劇，常發(fā)展為急性左心衰和肺水腫。2021/2/629二、病理生理（一）慢性2021/2/629三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1. 呼吸困難: 勞累性呼吸困難 陣發(fā)性夜間呼吸困難、 端坐呼吸、急性肺水腫 心源性休克（急性） 2. 心輸出量降低癥狀：如疲勞 3. 右心衰竭表現(xiàn)：2021/2/630三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀2021/2/630三、臨床表現(xiàn)（二）體征 1.二尖瓣區(qū)收縮期雜音: 傳向左腋下（前瓣）;胸骨左緣（后瓣） 2. 收縮中晚期喀喇音（二尖瓣脫垂） 3. S1減弱、P2亢進(jìn),心尖部可聞及S3 4. 心臟擴(kuò)大，向左下移位 5. 抬舉樣心尖搏動(dòng) 6. 右心衰表現(xiàn)：L3-4舒張期奔馬律202

12、1/2/631三、臨床表現(xiàn)（二）體征2021/2/631四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖:確診方法 輕：8cm2 二尖瓣脫垂：瓣葉收縮期凸入左房 M超呈“吊床樣”波形 腱索斷裂：呈連枷樣改變（二）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、 LA、LV增大（三）胸部X線(xiàn)：急性;慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影2021/2/632四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖:確診方法 2021/2/632二尖瓣關(guān)閉不全四腔心切面2021/2/633二尖瓣關(guān)閉不全四腔心切面2021/2/6332021/2/6342021/2/634五、診斷和鑒別（一）診斷 1. 二尖瓣區(qū)典型收縮期雜音 2. 左房左室擴(kuò)大（慢性） 3. 結(jié)合臨

13、床（如起病緩急、年齡、左 房增大與否）以確定病因 4. 超聲心動(dòng)圖確診2021/2/635五、診斷和鑒別（一）診斷2021/2/635五、診斷和鑒別（二）鑒別診斷 心尖區(qū)收縮期雜音鑒別: 1. 三尖瓣關(guān)閉不全 不向腋下傳導(dǎo);吸氣時(shí) ；頸V搏動(dòng) 2. 室間隔缺損 3. 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄2021/2/636五、診斷和鑒別（二）鑒別診斷2021/2/636六、并發(fā)癥（一）慢性 與二窄相似,較遲出現(xiàn) 二尖瓣脫垂者尚有猝死（二）急性 較快出現(xiàn)左心衰2021/2/637六、并發(fā)癥（一）慢性2021/2/637七、治療內(nèi)科治療 避免過(guò)勞和緊張,預(yù)防感染 預(yù)防溶血性鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎 血管擴(kuò)張劑:常用

14、ACEI 急性MI，術(shù)前用硝普鈉和主A內(nèi)氣囊反搏 利尿劑 洋地黃類(lèi) 抗凝外科治療 瓣膜置換術(shù)和修補(bǔ)術(shù)2021/2/638七、治療內(nèi)科治療2021/2/638八、預(yù)后 慢性關(guān)閉不全代償期長(zhǎng),可達(dá)20年，一旦失代償，急劇變化，死亡率高 急性者多早死于左心衰2021/2/639八、預(yù)后 慢性關(guān)閉不全代償期長(zhǎng),可達(dá)20年，2主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic incompetence, AI）2021/2/640主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic incompetence一、病因和病理（一）慢性 1. 瓣膜損害: 風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?jiàn) 感染性心內(nèi)膜炎 先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣 室間隔缺損伴一葉瓣脫垂 主動(dòng)脈瓣脫垂：

15、瓣葉粘液樣變性 強(qiáng)直性脊柱炎 2. 升主動(dòng)脈擴(kuò)張（根部）：梅毒性主動(dòng)脈炎、 Marfan綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化2021/2/641一、病因和病理（一）慢性2021/2/641一、病因和病理（二）急性 1. 瓣膜損害:感染性心內(nèi)膜炎 主動(dòng)脈瓣術(shù)后裂開(kāi) 外傷 2. 升主動(dòng)脈急性擴(kuò)張： 升主動(dòng)脈夾層分離 Marfan綜合征、 升主動(dòng)脈粥樣硬化2021/2/642一、病因和病理（二）急性2021/2/642二、病理生理2021/2/643二、病理生理2021/2/643二、病理生理 （DM）舒張期血液返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒張壓 脈壓 左室肥大 LA壓 肺毛壓 肺靜脈壓 肺水腫（左心

16、衰）周?chē)苷?水沖脈 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 槍擊音Duroziez征 De-Musset征2021/2/644二、病理生理 三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1. 胸痛（心絞痛60%） 2. 心悸、氣促 3. 其他:頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感,頭暈或眩暈 4. 晚期左心功能不全2021/2/645三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀2021/2/645三、臨床表現(xiàn)（二）體征 1. 心尖搏動(dòng)左下移位,呈抬舉樣搏動(dòng)，靴型心 2. 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音 3. Austin Flint雜音 4. 周?chē)苷鳎裕?水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征槍擊音、Duroziez征De-Musset征 5. 急性者脈壓常不大2021/2/646三、臨床表現(xiàn)

17、（二）體征2021/2/646四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖 確診和判斷病因,判斷返流程度 2021/2/647四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖2021/2/647四、輔助檢查（二）心電圖（三）胸部X線(xiàn) 慢性:主動(dòng)脈型心 急性：心界正?；蚍斡傺ㄋ模┓派湫院怂匦氖以煊埃ㄎ澹┲鲃?dòng)脈造影（六）核磁共振顯像2021/2/648四、輔助檢查（二）心電圖2021/2/648五、診斷和鑒別1. 主動(dòng)脈瓣區(qū)典型舒張期雜音伴周?chē)苷?. 超聲心動(dòng)圖 多譜勒超聲意義大3. 應(yīng)與Graham Steell雜音鑒別2021/2/649五、診斷和鑒別2021/2/649六、并發(fā)癥（一）感染性心內(nèi)膜炎較常見(jiàn)（二）心力衰竭（

18、三）心律失常:室性七、預(yù)后 取決于病因、返流程度、并發(fā)癥2021/2/650六、并發(fā)癥（一）感染性心內(nèi)膜炎較常見(jiàn)2021/2/650八、治療內(nèi)科治療 避免過(guò)勞和緊張,預(yù)防感染 預(yù)防鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎 血管擴(kuò)張劑 利尿劑 洋地黃類(lèi) 抗凝外科治療（換瓣、修補(bǔ)、主動(dòng)脈根部置換）2021/2/651八、治療內(nèi)科治療2021/2/651主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）2021/2/652主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）2一、病因和病理（一）風(fēng)心病: 無(wú)單純性 瓣膜炎后粘連,瓣口開(kāi)放受限主動(dòng)脈瓣狹窄2021/2/653一、病因和病理（一）風(fēng)心病: 無(wú)單純

19、性主動(dòng)脈瓣狹窄2021/一、病因和病理（二）先天性畸形:瓣膜發(fā)育不全, 二葉瓣占半數(shù)，繼發(fā)增厚、鈣化 常見(jiàn)原因（三）老年人退行性主動(dòng)脈瓣鈣化 常見(jiàn)于65歲老年人 常伴二尖瓣環(huán)鈣化2021/2/654一、病因和病理2021/2/654二、病理生理2021/2/655二、病理生理2021/2/655二、病理生理瓣口狹窄 左室收縮加強(qiáng) 阻力 提高跨瓣壓力階差 LVEDP 左室肥大,LA代償收縮 維持正常心搏量 瓣口面積降至正常1/4 心輸出量 心肌缺氧癥心肌耗氧心肌供氧2021/2/656二、病理生理瓣口狹窄 左室收縮加強(qiáng)三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1. 呼吸困難 勞累性呼吸困難 2. 心絞痛 60%

20、3. 暈厥或黑蒙:見(jiàn)于1/3的有癥狀者, 多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻 4. 其他：急性肺水腫、猝死2021/2/657三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀2021/2/657三、臨床表現(xiàn)（二）體征 1. 心尖搏動(dòng)左下移位,呈抬舉樣搏動(dòng) 2. 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，可伴震顫 3. 主動(dòng)脈瓣區(qū)S2，反常分裂 4. 收縮壓，脈壓2021/2/658三、臨床表現(xiàn)（二）體征2021/2/658四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖 確診病因和判斷狹窄程度 2021/2/659四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖2021/2/659四、輔助檢查（二）心電圖（三）胸部X線(xiàn)（四）心導(dǎo)管檢查 左室與主A的壓力階差 可準(zhǔn)確鑒別狹窄程度 平均壓差 50mmHg為重度狹窄2021/2/660四、輔助檢查（