心衰理論和臨床新進(jìn)展講座15課件

1、-保稅區(qū)醫(yī)院王學(xué)田心衰理論和臨床的新進(jìn)展1、心衰的定義（一組綜合征）和臨床表現(xiàn)：心臟收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足；同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難、無(wú)力而致活動(dòng)受限和水腫。2、心衰的分級(jí)（ -4級(jí)）：級(jí)：活動(dòng)明顯受限和伴水腫，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心悸，呼吸困難或心絞痛。3、心衰的治療：利尿強(qiáng)心減輕前后負(fù)荷一、回顧心衰的概念、臨床表現(xiàn)、分期和治療。二、心衰理論的新進(jìn)展心臟不僅是一個(gè)動(dòng)力器官、更重要的是一個(gè)內(nèi)分泌器官。心力衰竭不僅僅使心臟發(fā)生擴(kuò)張、收縮力下降、從而肺循環(huán)和體循環(huán)淤血、組織灌流不足-而是發(fā)生了非常復(fù)雜的病理

2、生理變化-這主要是神經(jīng)內(nèi)分泌異常和心?。ㄐ氖?重塑，這就是心力衰竭的主要病理生理機(jī)制。（一）神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活：1、交感神經(jīng)興奮性增高:心率、血壓、呼吸。2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)即LAAS系統(tǒng)過(guò)度激活。3、各種體液因子參與心衰的發(fā)生和發(fā)展：心鈉肽、腦鈉肽、加壓素、內(nèi)皮素等-（1）心鈉肽、腦鈉肽：心房、心室分泌，有擴(kuò)張血管，增加排鈉，對(duì)抗腎上腺素，血管緊張素和鈉水儲(chǔ)留的作用。新近報(bào)道開發(fā)重組腦鈉肽，治療心衰。（2）加壓素:由腦垂體分泌，受心房牽張受體的調(diào)節(jié)。（3）內(nèi)皮素:血管內(nèi)皮分泌，有很強(qiáng)的血管收縮作用。（二）心?。ㄐ氖?重塑：心?。ㄐ?重塑這里包括心肌質(zhì)量和心臟結(jié)構(gòu)的改變。心肌細(xì)胞肥

3、大，凋亡，壞死，心肌纖維化，心肌肥厚，心臟形態(tài)改變，心臟擴(kuò)大，瓣膜返流-心肌（心室)重塑。（三）心力衰竭是一種不斷發(fā)展而不可逆轉(zhuǎn)的疾病過(guò)程：-這一點(diǎn)必須有清醒的認(rèn)識(shí)。1、多數(shù)心衰患者在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)處于無(wú)癥狀期，一旦出現(xiàn)癥狀，病情則加速發(fā)展，直至出現(xiàn)終末心衰。2、心?。ㄐ氖?重塑和心功能受損進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和體液因子心?。ㄐ氖?重塑和心功能進(jìn)一步受損進(jìn)一步形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致心衰不斷向前發(fā)展。3、對(duì)心衰來(lái)講不可能治癒，這一點(diǎn)必須清楚；現(xiàn)在提出心衰分A、B、C、D四期（不是分級(jí)），這對(duì)心衰早期預(yù)防，防止心衰的發(fā)生、發(fā)展意義重大。4、近年來(lái)心力衰竭治療發(fā)生巨大變化：已從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理

4、學(xué)治療即急、重期治療轉(zhuǎn)變到長(zhǎng)期修復(fù)的策略，更多的注意早期干預(yù)心力衰竭，從易患期開始，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌功能防止心肌（心室)重塑即保護(hù)心臟的措施。（這里強(qiáng)調(diào)心衰急、重期必須利尿、強(qiáng)心及時(shí)糾正心衰，否則危及生命。）（重組腦鈉肽用于治療心衰；N端腦鈉肽比腦鈉肽血清濃度和穩(wěn)定性更高；開發(fā)區(qū)醫(yī)院開展N端腦鈉肽檢驗(yàn)。）1、BNP 100毫克：不支持心衰2、BNP100-400毫克：肺梗塞，慢阻肺，心衰代償。3、BNP400毫克：心衰可能性950/0（三）心臟彩超測(cè)定心臟收縮功能和舒張功能：（同時(shí)測(cè)定心肌肥厚、心腔擴(kuò)大以及瓣膜返流。）1、心臟收縮功能：左室射血時(shí)間（LVEF)500/0:(1)LVEF400/

5、0:輕度降低，有心衰(2)LVEF30-400/0:中度降低(3)LVEFL300/0:重度降低2、心臟舒張功能：E/A1,0.正常EA，如果E/A1舒張功能下降。E：左室舒張?jiān)缙诔渌俣茸畲笾怠：右房舒張晚期充速度最大值。（四）心衰治療新進(jìn)展1、洋地黃類藥物治療心衰首選觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：（1）洋地黃類藥物治療心衰改善癥狀不改善預(yù)后；病馬加鞭，不保護(hù)心肌，不改善舒張功能-已不作為首選，但急、重心衰必須及時(shí)利尿、強(qiáng)心糾正，否則危及生命。（2）洋地黃類藥物治療心衰最佳適應(yīng)癥：心衰時(shí)心率過(guò)快如快速心室率的房顫，室上心動(dòng)過(guò)速。禁用于肥厚梗阻性心肌病，房室傳導(dǎo)阻滯。肺心病心衰低氧易中毒慎用洋地黃。但注意，早期

6、應(yīng)用血液動(dòng)力學(xué)改善不明顯，甚至惡化，但長(zhǎng)期應(yīng)用卻能改善心肌生物學(xué)功能，改善心室重構(gòu)，降低心衰死亡率和降低心血管事件的危險(xiǎn)性，這一點(diǎn)醫(yī)生不但要知道而且也必須向患者交待清楚。（2）-受體阻滯劑：禁用、慎用的改變。受體阻滯劑能改善心功能，保護(hù)衰竭的心臟，延長(zhǎng)病人的生命，主張只要無(wú)禁忌征應(yīng)盡早應(yīng)用，從小劑量開始，尤其適應(yīng)高血壓心率快的病人。但受體阻滯劑有負(fù)心肌力作用：禁用于重度心衰和急性心衰（急性肺水腫）以及心源性休克的病人。心衰病人應(yīng)待心衰情況穩(wěn)定，已無(wú)體液潴留后再行使用。-心臟病學(xué)記載三種能降低慢性心力衰竭病人死亡率的受體阻滯劑是：倍他樂(lè)克、比索洛爾、卡維地洛。4、近年來(lái)心力衰竭治療發(fā)生巨大變化：

7、-已從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)治療轉(zhuǎn)變到長(zhǎng)期修復(fù)的策略，更多的注意早期干預(yù)心力衰竭從易患期開始，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌功能防止心?。ㄐ氖?重塑即保護(hù)心臟，旨在改變衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)。5、這里不能不講利尿劑治療心力衰竭：是一個(gè)不變的，最有效的治療措施。四、幾種抗心衰藥物介紹：一）環(huán)磷腺苷葡胺注射液：1、非洋地黃強(qiáng)心藥物，具有正肌力作用；有擴(kuò)張血管作用，可降低心肌耗氧，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血、缺氧心肌。2、治療心功能不全、心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、冠心病及心肌病、也用于心律失常。3、用藥偶見心悸、頭暈，禁忌與氨茶堿同時(shí)靜脈給藥。4、150mg加250ml靜脈90分鐘滴完；如遇心悸、心慌應(yīng)停藥，停藥后

8、自行消失。5ml/60mg/支。二）左卡尼丁注射液：1、又稱左旋肉毒堿，被認(rèn)為是類維生素的營(yíng)養(yǎng)素。允許-故用于肝病治療。3、高血鉀、高血鎂、嚴(yán)重腎功衰竭、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯禁用。不能肌肉和靜注，活動(dòng)性消化潰瘍慎用。點(diǎn)滴過(guò)快可引起惡心、嘔吐、顏面潮紅、血管痛、血壓下降。4、口服0,15-0,3g/每日3次；10-20ml加250ml靜脈點(diǎn)滴；10ml/支含鉀114mg，鎂42mg、L-門冬氨酸850mg。四）米力農(nóng)作制劑：米力農(nóng)是氨力農(nóng)作用10-75倍。1、非洋地黃強(qiáng)心藥，雙吡啶類化合物，具有正性肌力和擴(kuò)血管作用，但不增加心肌耗氧。與洋地黃呈加和作用不增加毒性。2、研究證實(shí)使用者遠(yuǎn)期死亡率比不用者高，所以用于急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重的短期治療。3、腎功能不全宜減量，低血壓、心動(dòng)過(guò)速慎用；心肌梗死禁用。4、口服2,5-7,5mg/每日2-3次；25-75ug/kg,5-10分鐘靜脈，以后0,25-1,