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文檔簡介

1、編號:上海市創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請表產(chǎn)品名稱及型號規(guī)格:申請單位:申請日期 年 月 日填寫說明一、說明僅供填寫上海市創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請表使用。二、申請單位對申請材料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。填寫申請表要實(shí)事求是,認(rèn)真填寫 各項(xiàng)內(nèi)容。敘述文字簡練、簡明扼要。書寫一律打印,采用仿宋體小號或5號字填寫。外來 語同時用原文和中文表達(dá)。三、產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域按上海工業(yè)及生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)指導(dǎo)目錄和布局指南(2014年版)第一 部分“指導(dǎo)目錄”的培育、鼓勵類目錄填寫。四、“知識產(chǎn)權(quán)情況”指與本項(xiàng)目相關(guān)的近3年內(nèi)獲得授權(quán)的有效核心發(fā)明專利情況。五、企業(yè)規(guī)模按照工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計(jì)局、國家發(fā)展和改革委員會、財(cái)政部 關(guān)于印發(fā)中

2、小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知(工信部聯(lián)企業(yè)2011300號)規(guī)定填寫。六、申請表必須附上規(guī)定的有關(guān)附件資料(詳見附件材料要求)。七、申請表報送要求:打印網(wǎng)上填報提交的上海市創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請表一份 (附件1份),書面材料和網(wǎng)上填報內(nèi)容必須一致。八、裝訂要求:紙質(zhì)申請書請使用人4紙雙面印刷,裝訂平整。不采用膠圈、文件夾等 帶有凸出棱邊的裝訂方式。于左側(cè)裝訂成冊,各檔空格不夠時,請自行加頁。采用普通紙質(zhì) 材料作為封面。資料排序應(yīng)按前申請書、后附件材料(應(yīng)附清單)裝訂成冊。九、企業(yè)根據(jù)具體需要,可加頁填寫。表1.申請單位基本情況(金額單位:萬元)申請單位 (中英文)組織機(jī)構(gòu)代碼主管部門法人代表注冊地址

3、郵編所屬園區(qū)是否屬于大 張江園區(qū)是口否口經(jīng)營地址郵編聯(lián)系人部門及職務(wù)傳真聯(lián)系電話手機(jī)電子信箱企業(yè)類型1、國有企業(yè)2、集團(tuán)所有制企業(yè)3、股份有限公司4、有限責(zé)任公司5、股份合作制企業(yè)6、合伙制企業(yè)7、科技型企業(yè)(含轉(zhuǎn)制型科研院所)8、個人獨(dú)資企業(yè)9、中外合資企業(yè)10、中外合作經(jīng)營企業(yè)11、外商獨(dú)資企業(yè)12、港、澳、臺投資企業(yè)13、其他企業(yè)主要股東(持股前四名及 持股比例)股東名稱持股比例企業(yè)規(guī)模1、大型 2、中型 3、小型高新技術(shù)企業(yè)1、是2、否職工人數(shù)研發(fā)人員市級以上研發(fā)機(jī) 構(gòu)或技術(shù)中心1有2無注冊資本納稅所在地稅務(wù)登記號主要經(jīng)營范圍經(jīng)營情況 (上一年實(shí)績, 若無,則免)產(chǎn)值銷售額利潤研發(fā)投入

4、創(chuàng)匯(萬美元)納稅及減免稅情況:表2-1申請產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱 (中英文)型號規(guī)格產(chǎn)品(項(xiàng)目)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話手機(jī)傳真產(chǎn)品 所屬 領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域(下拉選擇,鼓勵類到二級)“四新”類別1、新技術(shù)2、新業(yè)態(tài)3、新模式4、新產(chǎn)業(yè)產(chǎn) 品( 項(xiàng) 目)來 源 及其 他項(xiàng)目來源1、國家計(jì)劃2、省市級計(jì)劃3、自行開發(fā)立項(xiàng)名稱文號立項(xiàng)時間參與研發(fā)人 員數(shù)研發(fā)投入研發(fā)起止時 間開發(fā)形式1、合作開發(fā)2、獨(dú)立開發(fā) 3、引進(jìn)技術(shù)消化吸收4、其他采用標(biāo)準(zhǔn)情況獲獎名稱(省部級以上)獲獎時間產(chǎn)品開發(fā)情況簡要說明:表2-2申請產(chǎn)品基本情況(金額單位:萬元)產(chǎn)品銷售情況首次投放市場的 時間是否首次投放市場1、是

5、首臺套首批次首版次2、否產(chǎn)品銷售額產(chǎn)品主要技術(shù) 性能指標(biāo)產(chǎn)品功能及 應(yīng)用領(lǐng)域與國內(nèi)外同類 產(chǎn)品比較品知 識 權(quán) 情 況專利名稱 (含 PCT)專利類型(不含外 觀)專利號授權(quán)日專利權(quán)國別 或地 區(qū)專利對產(chǎn)品的一專利對產(chǎn)品的1、掌握核心技術(shù)2、較高3、一般貢 獻(xiàn)表2-3申請產(chǎn)品基本情況(金額單位:萬元)產(chǎn) 品 技 術(shù) 水 平 評 價創(chuàng)新性1、首創(chuàng)2、重大創(chuàng)新3、率先推出技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)4、較大改進(jìn) 5、消化吸收簡要說明:先進(jìn)性1、國際領(lǐng)先2、國際先進(jìn)3、國內(nèi)領(lǐng)先4、國內(nèi)先進(jìn)與國際、國內(nèi)同類產(chǎn)品比較說明:成熟性1、產(chǎn)品樣機(jī) 2、中試生產(chǎn) 3、小批量生產(chǎn)4、規(guī)模生產(chǎn)可靠性有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量的 情況說明檢測或測試單

6、位檢測或測試結(jié)果說明:產(chǎn) 品 市 場 前 景 和 經(jīng) 濟(jì) 效 益 預(yù) 測年份產(chǎn)量單位 成本產(chǎn)值銷售額增值稅額當(dāng)年第一年第二年主要 競爭 對手名稱1名稱2簡要說明:表2-4申請產(chǎn)品基本情況產(chǎn) 品 社 會 效 益 分 析該產(chǎn)品對產(chǎn)業(yè)的促進(jìn)和帶動作用:是否為節(jié)能產(chǎn)品1、是2、否是否符合本市環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)1、符合2、不符合申請單位意見:負(fù)責(zé)人簽名: 簽章: 日期:推薦部門意見:(含各區(qū)、園區(qū)、市級行業(yè)協(xié)會)負(fù)責(zé)人簽名: 簽章:日期:創(chuàng)新產(chǎn)品推薦目錄申請材料清單:產(chǎn)品名稱及規(guī)格型號:申請單位名稱:一、申請表(1份)二、附件材料(1份)1產(chǎn)品開發(fā)總結(jié)2與產(chǎn)品相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)證書(復(fù)印件)3、知識產(chǎn)權(quán)與該產(chǎn)品的相關(guān)性說明4產(chǎn)品技術(shù)先進(jìn)性和創(chuàng)新性的證明文件5具有資質(zhì)的第三方檢測認(rèn)證機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報告或者相關(guān)證書(復(fù)印件)6用戶使用報告(意見)7產(chǎn)品實(shí)物照片、樣本、產(chǎn)品說明書8特殊行業(yè)的許可生產(chǎn)、銷售的批文(復(fù)印件)9涉及環(huán)保的項(xiàng)目,須提交環(huán)保達(dá)標(biāo)證明(復(fù)印件)10創(chuàng)新產(chǎn)品銷售合同(發(fā)票)(復(fù)印件)11法人或者其他組織的營業(yè)執(zhí)照等證明文件,自然人的身份證明(復(fù)印件)12最近一個年度的財(cái)務(wù)報表(復(fù)印件)財(cái)務(wù)狀況報告,依法繳納稅收和社會保障資金的相

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