呼吸系統(tǒng)影像診斷 (1)課件

1、實用放射學(xué)指導(dǎo)教師 許家福 廖瑩第二篇 呼吸系統(tǒng)（第一部分）10/3/2022第一章 檢查方法 一、透視 了解胸部透視的優(yōu)、缺點，胸透基本方法 第一節(jié) 常規(guī)X線檢查10/3/2022 二、攝片（一）后前位：是常規(guī)胸部攝片位置（二）側(cè)位：患側(cè)胸壁靠片（三）前后位：適于不能站立的患者取 仰臥位攝片（四）前弓位：用于顯示肺尖及與鎖骨 肋骨重疊的病變 10/3/2022第二節(jié) 特殊X線檢查 一、高千伏攝影 高千伏指電壓不低于120KV并用低毫安。由于X線穿透力強，減少胸壁對肺內(nèi)病變干擾，利于肺野肺門、氣管支氣管影的顯示。 10/3/2022 二、體層攝影 又稱斷層攝影，它可使選定的某一層面影像清晰，而

2、非選定的層面模糊不清。 了解體層攝影的方法及應(yīng)用。 10/3/2022第四節(jié) CT檢查 因胸部有良好的自然對比，多數(shù)胸部病變可由傳統(tǒng)X線檢查解決。CT常用作某些疑難問題的補充檢查。 CT的密度分辨率高，能提供無前后重迭的橫斷面解剖圖像，較普通X線能提供更多的診斷信息。 臨床應(yīng)用將在第十一章介紹。 10/3/2022第五節(jié) 超聲檢查 超聲對肺的檢查受一定限制 10/3/2022第七節(jié) DSA檢查 用于觀察肺動脈、主動脈 。10/3/2022第八節(jié) 核醫(yī)學(xué)檢查（略） 10/3/2022第二章 應(yīng)用解剖學(xué) 左右支氣管分支形式不完全相同，有以下差異： 1、右主支氣管較粗、短、陡直與氣管長軸形成2040

3、角。左主支氣管細(xì)長，與氣管長軸夾角4060，兩側(cè)支氣管夾角為60100。 第一節(jié) 導(dǎo)氣部分10/3/2022 4、 右側(cè)有中間支氣管，左側(cè)無。 5、右下葉支氣管分背、內(nèi)、前、外、后五支肺段支氣管，左下分背、內(nèi)前、外、后四支肺段支氣管。 10/3/202210/3/202210/3/2022第二節(jié) 換氣部分 為肺的氣體交換部分，肺葉、段及段之下的不同級別肺單位。 1、小葉：呈圓錐形，大小約1025 mm，之間有小葉間隔 2、腺泡：大小約68mm是肺的機(jī)能單位，又稱呼吸小葉，是肺部病理改變的基本單位。 10/3/2022 3、miller初級小葉，是一個肺泡管所屬的肺組織。 4、肺泡：分肺泡腔及壁

4、，了解肺泡壁的特點及側(cè)支通氣。 10/3/202210/3/2022第三節(jié) 肺的血管 （一）肺動脈和肺靜脈、肺的功能血管 （二）支氣管動脈和支氣管靜脈，肺的營養(yǎng)血管，動脈來自胸主動脈、肋間動脈等沿支氣管入肺。靜脈分淺與深支，前者返回左心房，后者和肺靜脈有吻合，最后進(jìn)入左心房。 10/3/2022第四節(jié) 肺的淋巴 一、胸內(nèi)淋巴結(jié)的分布 二、肺的淋巴引流 10/3/2022第五節(jié) 胸膜 10/3/2022第三章 胸部正常影像解剖 一、軟組織（一）胸鎖乳突肌與鎖 骨上皮膚皺褶（二）胸大?。ㄈ┡匀榉考叭轭^（四）伴隨陰影 第一節(jié) 胸廓10/3/202210/3/2022 二、骨骼 （一）肋骨 1、前

5、后肋 2、肋軟骨及鈣化 3、定位標(biāo)志 4、先天變異 10/3/2022 （二）鎖骨 （三）肩胛骨 （四）胸骨 （五）胸椎 10/3/2022第二節(jié) 氣管和支氣管 一、 氣管 二、 支氣管及分支 1、支氣管的命名 2、支氣管分支 10/3/2022第三節(jié) 肺 一、肺野 是人為劃分，與肺葉概念不同，縱橫劃分 10/3/2022 二、肺葉及肺段（一）肺葉 屬解剖學(xué)范疇 1、右肺上葉 正位與下葉的上部重迭 2、右肺中葉 正位與下葉下部完全重迭 中葉在前，下葉在后。 3、右肺下葉 4、左肺上葉，相當(dāng)于右上、中葉所占 據(jù)的肺野 5、左肺下葉 10/3/2022副葉 10/3/2022 （二）肺段 肺段的名

6、稱與相應(yīng)的支氣管一致，正常時X線片不能顯示肺段的界限。 10/3/2022 三、肺門 肺門的結(jié)構(gòu)、位置、肺門角、右肺下動脈及左肺動脈弓 四、肺紋理 肺紋理的構(gòu)成、分布。 10/3/2022第四節(jié) 胸膜 為胸壁內(nèi)面、膈面與似隔面的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜，正常時不顯影。 （一）斜裂 （二）水平裂 10/3/2022第五節(jié) 縱隔 縱隔的位置、組成、分區(qū) 10/3/2022第六節(jié) 膈 橫膈的形態(tài)、位置、動度、肋隔角。 膈局限性膨升、波浪膈 10/3/2022第四章 胸部基本病變的X線表現(xiàn) 不同的疾病可有相同基本病變的X線表現(xiàn) 第一節(jié) 支氣管阻塞性改變10/3/2022 一、阻塞性肺氣腫 系支

7、氣管不完全性阻塞使肺組織過度充氣膨脹的一種狀態(tài) 慢性彌慢性阻塞性肺氣腫：肺野透照度增加及肺膨脹的一系列表現(xiàn)。 局限性阻塞性肺氣腫阻塞發(fā)生在較大的支氣X線管10/3/202210/3/2022 二、阻塞性肺不張 支氣管完全阻塞，肺內(nèi)部分或完全無氣致肺臟萎縮。 主要改變?yōu)榉蚊芏仍龈撸w積縮小代償性肺氣腫，阻塞的部位不同，不張的形態(tài)、范圍也不相同。肺葉不張，葉間胸膜呈向心性移位，肺段不張呈三角形影 。10/3/202210/3/2022第二節(jié) 肺部病變 一、滲出性病變 機(jī)體對急性炎癥的反應(yīng)。 腫泡、腺泡、小葉內(nèi)滲出表現(xiàn)為斑點狀、小斑片狀邊緣模糊影，肺段肺葉滲出為大片狀影，有時可見支氣管氣象。 10/

8、3/2022 二、增殖性病變 為浸潤病灶的慢性炎癥形成肉芽腫性病變。10/3/2022 三、纖維化 病灶為纖維組織稱纖維化。10/3/2022 四、鈣化 屬變質(zhì)性病變是鈣質(zhì)沉積在壞死組織內(nèi)。10/3/2022 五、空洞性病變 肺內(nèi)組織壞死、液化經(jīng)支氣管引流排出后形成的空洞。 10/3/202210/3/2022 六、空腔 與空洞不同，肺大泡、含氣肺囊腫、肺氣囊等，其病理變化不同。表現(xiàn)為壁更薄且均勻，腔內(nèi)無液平，周圍無實變的環(huán)狀影。 10/3/2022 七、腫瘤 包括肺良、惡性、轉(zhuǎn)移性腫瘤等 10/3/2022第三節(jié) 肺門的改變 一、肺門增大 1、一側(cè)肺門增大，常見肺門淋巴結(jié)增大，由結(jié)核及肺癌轉(zhuǎn)

9、移引起；腫瘤、肺動、靜脈擴(kuò)大，也可導(dǎo)致一側(cè)肺門增大。 10/3/2022 2、兩側(cè)肺門增大 見于結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、肺動脈瘤及肺動脈高壓等。 二、肺門縮小 肺動脈分支的先天狹窄或閉鎖、法樂氏四聯(lián)癥等。 三、肺門移位 常因肺不張及肺內(nèi)廣泛纖維化增殖性病變牽拉所致。 四、肺門密度改變 主要表現(xiàn)肺門密度增高 10/3/2022第四節(jié) 胸膜病變 一、胸腔積液 1、游離性胸腔積液 少量、中等量、大量胸積液的X線表現(xiàn) 10/3/202210/3/2022（二）局限性胸腔積液 1、包裹性積液 2、葉間積液 3、肺底積液 4、縱隔包裹性積液 10/3/202210/3/202210/3/2022 二、氣胸與液氣胸

10、（一）氣胸 表現(xiàn)為透明度增高、無肺紋理的氣胸區(qū)及被壓縮的肺。 （二）液氣胸 典型的見胸腔內(nèi)氣體及液體同時存在的液平面。 10/3/202210/3/2022三、胸膜增厚粘連及鈣化 輕度、廣泛及膈胸膜增厚粘連的表現(xiàn)。四、胸膜腫瘤 間皮瘤、肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤，注意與包裹性積液鑒別。10/3/202210/3/2022第五節(jié) 縱隔的改變 一、形態(tài)的改變 （一）縱隔增寬 1、縱隔膿腫 2、縱隔血腫 3、縱隔內(nèi)脂肪組織沉積 縱隔內(nèi)腫瘤 根據(jù)腫瘤所居部位來判定腫瘤的性質(zhì)有一定的意義。 10/3/202210/3/2022（二）縱隔氣腫 二、位置的改變 縱隔向患側(cè)移位：肺不張、廣泛的肺纖維化，如肺硬變、胸膜增厚等

11、。 縱隔向健側(cè)移位：氣胸、肺氣腫（一側(cè)）胸腔積液，胸膜、肺及縱隔腫瘤 縱隔擺動 10/3/2022第六節(jié) 膈的改變 一、形態(tài)改變 （一）幕狀粘連 （二）局限性膈膨出 （三）腫塊 （四）膈平直 10/3/202210/3/2022 二、位置改變 膈位置下降：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。 膈位置升高：肺不張、肺纖維化改變、腹腔壓力增大，如腹水、腹部巨大腫塊。 三、運動的改變 （一）減弱或消失 （二）矛盾運動10/3/2022第五章 氣管支氣管疾病 了解影像學(xué)表現(xiàn)及合并癥的X線表現(xiàn) 了解影像學(xué)表現(xiàn)，確診需作支氣管造影或CT檢查 第四節(jié) 慢性支氣管炎第五節(jié) 支氣管擴(kuò)張10/3/202210/3/2022第

12、六節(jié) 氣管、支氣管異物 了解異物的種類所引起的病理改變 掌握影像學(xué)表現(xiàn) 1、直接征象 主要由不透光異物顯示 2、間接征象10/3/2022 （1）氣管內(nèi)異物 （2）主支氣管異物，可產(chǎn)生縱隔擺動，阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎。 （3）肺葉支氣管異物。 10/3/202210/3/2022第六章 肺部疾病 一、大葉性肺炎 是細(xì)菌性肺炎中最常見的一種影像表現(xiàn)： 1、充血期 X線胸片不易發(fā)現(xiàn)，CT表現(xiàn)為毛玻璃影。 10/3/2022 2、肝變期 病變累及大葉，大葉的一部份或肺段，不同部位實變形狀不一，實變區(qū)可見支氣管充氣征，實變的肺葉體積與正常時相等。 3、消散期 病變密度減低，范圍縮小，呈散在密度不均

13、的斑片影。 鑒別診斷：目前大葉肺炎以不典型者為多，應(yīng)和肺結(jié)核、肺癌鑒別。 10/3/202210/3/2022 二、支氣管肺炎（小葉性肺炎） 影像學(xué)表現(xiàn)： 表現(xiàn)為兩肺下野內(nèi)帶見肺紋理增粗，沿肺紋理見結(jié)節(jié)狀，大小不一的斑片狀影，邊緣模糊，病灶可融合成片狀，但不局限在肺段或肺葉范圍內(nèi)，并可見肺氣腫。鑒別支氣管肺炎的病原性質(zhì)較困難。 10/3/2022三、克雷白桿菌肺炎（略）四、病毒性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)： 表現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎相似，其中腺病毒表現(xiàn)大灶影與小結(jié)節(jié)影并存，合胞病毒肺炎，巨細(xì)胞病毒肺炎可見兩中下肺野多發(fā)小結(jié)節(jié)影。10/3/2022 五、支原體肺炎 癥狀常較輕微，多數(shù)患者冷凝集試驗陽性。 影像學(xué)表現(xiàn)

14、 肺紋理增多，模糊可呈網(wǎng)狀改變，實變多在肺門區(qū)或其下方，呈斑片或肺段影，發(fā)生于上葉的實變注意與結(jié)核鑒別。 10/3/2022六、過敏性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)： 在肺內(nèi)任何部位出現(xiàn)模糊的、密度稍高的云霧狀影，其內(nèi)仍可見肺紋理，病變改變迅速，呈游走性，根據(jù)過敏史，嗜酸性粒細(xì)胞增多，不治療可自行消退，用激素治療效果好等結(jié)合影像表現(xiàn)不難做出診斷。10/3/2022 七、間質(zhì)性肺炎 影像學(xué)表現(xiàn)： 病變較廣泛，常累及兩肺，紋理增重，點、網(wǎng)狀影與肺氣腫并存，注意與其他原因引起的肺間質(zhì)改變鑒別。 10/3/2022 八、機(jī)遇性感染 由于機(jī)體防御功能降低，使不敏感的細(xì)菌、真菌、原蟲，病毒得以繁殖致病。 影像學(xué)表現(xiàn)： 1

15、、細(xì)菌感染，特征很少，可呈肺葉、肺段或小葉斑片影，易引起壞死性肺炎。 10/3/2022 2、霉菌性肺炎，惡性腫瘤患者接受長期廣譜抗生素治療，最易發(fā)生真菌性肺炎，致病菌多見曲菌、隱球菌，表現(xiàn)為園形實變或楔形、三角形影，有時會形成空洞。 3、病毒感染，以巨細(xì)胞病毒多見，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影，常散在分布于兩肺，以兩下肺和心緣旁為主。 10/3/2022 4、原蟲感染 最常見的是卡氏肺囊蟲感染，多見于患惡性病變的免疫抑制者與器官移植病人。主要彌漫性雙肺模糊影，病變發(fā)展快，有的肺門旁蝶翼狀影，注意與肺水腫鑒別。 10/3/2022 九、放射性肺炎 肺受射線照射后損傷性改變。 影像學(xué)表現(xiàn)： 肺炎的發(fā)生部位與照

16、射野有關(guān)，表現(xiàn)為局限的斑片成大片影，慢性期夾有帶狀或條索狀影。 10/3/2022十、吸入性肺炎 吸入物不同，影像表現(xiàn)不一，如新生兒、汽車司機(jī)吸入嘔吐物等。 十一、慢性肺炎（略） 10/3/2022十二、肺炎性假瘤 影像無特征性，常呈腫塊狀，邊緣清楚成模糊，密度均勻，周圍可見索條影，需與周圍型肺癌、肺結(jié)核鑒別。 10/3/2022十三、肺膿腫 感染途經(jīng) 影像學(xué)表現(xiàn)： 一、急性肺膿腫 1、氣源性肺膿腫 好發(fā)生于上葉后段、下葉背段，右側(cè)多于左側(cè)。早期見大片模糊影，中心密度稍低，之后形成空洞。 10/3/2022 2、血源性肺膿腫 常多發(fā)、片狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊，有的結(jié)節(jié)內(nèi)見液平。 3、慢性肺膿腫 厚

17、壁空洞 內(nèi)、外壁顯示清楚，鄰近肺野顯示慢性炎癥、支擴(kuò)、纖維化等。 10/3/2022第三節(jié) 肺結(jié)核 肺結(jié)核病治愈：吸收、纖維化、鈣化、空洞閉合。 肺結(jié)核病惡化：滲出灶形成干酪病灶、干酪病灶液化壞死形成空洞、播散。 肺結(jié)核的分期：進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期 。10/3/2022 影像學(xué)表現(xiàn)： 1、原發(fā)型肺結(jié)核（I 型）為初染結(jié)核。 （1）原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶，淋巴管炎，淋巴結(jié)炎。 10/3/2022 （2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 縱隔和/或肺門淋巴結(jié)增大，根據(jù)其邊緣清楚與否分腫瘤型（結(jié)節(jié)型）、發(fā)炎型。 10/3/2022 2、血行播散型肺結(jié)核 （1）急性粟粒型肺結(jié)核 病灶大小一致，密度相同，分布均勻（或稱三

18、均勻）。10/3/2022 （2）亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核 病灶大小不一，密度不同，分布不均的多種性質(zhì)病灶。 10/3/2022 3、浸潤型肺結(jié)核 是繼發(fā)性結(jié)核 （1）邊緣模糊斑片狀及云絮狀陰影，好發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段。 （2）球形陰影 即結(jié)核球：大小、邊緣、鈣化、空洞，衛(wèi)星病灶。10/3/2022 （3）肺葉或肺段陰影 主要指干酪性肺炎 此型結(jié)核特點是 病變的好轉(zhuǎn)與惡化反復(fù)出現(xiàn)，多種性質(zhì)的病灶可同時存在。10/3/202210/3/2022 4、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 是肺結(jié)核的晚期慢性類型，由多發(fā)厚壁空洞、纖維索條影，新老不一的斑片、結(jié)節(jié)狀播散灶，代償性肺氣肺及肺門縱隔胸膜改變。

19、10/3/20225、胸膜炎（1）干性胸膜炎（2）滲出性胸膜炎（見胸膜基本病變）肺結(jié)核的不常見X線表現(xiàn)（1）直徑4cm以上的結(jié)核瘤 和周圍型肺癌鑒別（2）肺段或肺葉陰影 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別。 （3）特殊形態(tài)的空洞。 10/3/2022 1、薄壁空洞 若空洞感染，出現(xiàn)液平與肺囊腫鑒別困難。 2、空洞內(nèi)出現(xiàn)球形內(nèi)容物，與空洞內(nèi)繼發(fā)霉菌感染鑒別。其次與空洞內(nèi)干酷物質(zhì)、出血鑒別。 3、較大厚壁空洞 與肺癌鑒別。 4、胸膜腫塊 包裹性積液與胸膜結(jié)核瘤鑒別。10/3/2022 5、肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大 與惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大鑒別。 6、支氣管內(nèi)膜結(jié)核 應(yīng)以纖支鏡檢查為診斷依據(jù)。

20、 7、老年人肺結(jié)核 與肺腫瘤、肺炎鑒別。 鑒別診斷 見下表 10/3/202210/3/2022第四節(jié) 肺腫瘤 一、良性腫瘤（一）錯構(gòu)瘤 中央型可有阻塞性肺炎或肺不張。支氣管腔內(nèi)球形、半球形軟組織影。 周圍型表現(xiàn)為腫塊，內(nèi)有脂肪成分，軟骨型可見爆米花樣鈣化，纖維型瘤內(nèi)可有囊變。 應(yīng)與中央型、周圍型肺癌鑒別。 10/3/202210/3/2022（二）腺瘤 管內(nèi)型、周圍型可見軟組織腫塊，邊緣光滑，密度均勻，鑒別診斷（和其他良、惡性腫瘤）困難，中央型有賴?yán)w支鏡的病理檢查，周圍型可作經(jīng)皮胸穿。 10/3/2022 （三）平滑肌瘤、纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤及軟骨瘤 發(fā)生于主、葉、段支氣管 鑒別診斷困難

21、發(fā)生于肺內(nèi)的呈軟組織腫塊，其中平滑肌瘤可長得較大。 10/3/202210/3/2022 二、惡性肺腫瘤 原發(fā)性支氣管肺癌 組織學(xué)分類： 鱗癌 占肺癌4550%，老年男性多見，多發(fā)生于肺段以上支氣管，也可發(fā)生于肺外圍，生長慢，轉(zhuǎn)移晚，易形成空洞。 腺癌 多發(fā)生在肺的外圍，男女發(fā)病相近，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。 10/3/2022 小細(xì)胞癌 發(fā)病年齡較輕，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移。 大細(xì)胞癌 較少見，易轉(zhuǎn)移。 細(xì)支氣管肺泡癌 少見，發(fā)生于肺外圍，發(fā)展速度差異較大。 10/3/2022 按部位分類： 1、中央型 發(fā)生于段以上支氣管，分管內(nèi)型、管壁型及管外型。 2、外圍型 發(fā)生于肺外圍。 3、彌漫型 主要沿氣道或淋巴蔓

22、延。 10/3/2022 臨床癥狀： 中央型較周圍型出現(xiàn)得早，也較重，咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，發(fā)熱，消瘦等。 10/3/2022 不同部位轉(zhuǎn)移癥狀不同 腦轉(zhuǎn)移：頭痛、肢體功障礙等 骨轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移部位疼痛、骨折 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上腔靜脈、喉返神經(jīng)，隔神經(jīng)、交感神經(jīng)受壓 10/3/2022 肺上溝癌（pancoast瘤）：可侵蝕鄰近椎體、肋骨、壓迫臂叢神經(jīng) 胸膜轉(zhuǎn)移：產(chǎn)生胸水 小細(xì)胞肺癌 引起柯興綜合癥、甲旁亢。10/3/2022影像學(xué)表現(xiàn)： 1、中央型肺癌 （1）瘤體征象（直接征象） 肺門腫塊，為腫瘤向支氣管腔外生長，常與轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)融合。腫瘤長軸與葉、段支氣管長軸一致。 支氣管體層攝影，CT掃描

23、：支氣管腔內(nèi)軟組織影，支氣管狹窄與阻塞。 10/3/202210/3/202210/3/2022 （2）支氣管阻塞的繼發(fā)征象 阻塞性肺炎：支氣管不全阻塞、引流不暢引起 表現(xiàn)為同一部份反復(fù)發(fā)作，吸收緩慢，而且一次比一次范圍擴(kuò)大，吸收時間延長的炎癥，有時炎癥吸收可發(fā)現(xiàn)腫塊。阻塞性肺炎區(qū)可見支氣管氣像。 10/3/2022 阻塞性肺不張：支氣管完全阻塞，不張的范圍、形態(tài)取決于腫瘤的部位。 常見征象有：橫“S”征、高腳杯征、心影轉(zhuǎn)位征、上三角與下三角征、雙翼征及新月征等。 10/3/202210/3/2022 阻塞性肺氣腫：支氣管不全阻塞引起 早期不易發(fā)現(xiàn)，呼氣相相對明顯。 支氣管擴(kuò)張 （3）肺門及縱隔轉(zhuǎn)移征象 10/3/2022 2、周圍型肺癌 （1）瘤體征象：分葉、臍凹、毛刺、空洞。 （2）支氣管阻塞繼發(fā)征象：累及小支氣管、肺段支氣管，引起阻塞性肺炎或肺不張。 10/3/202210/3/2022 （3）鄰近胸膜受侵征象 胸膜增厚，胸膜凹陷。 （4）胸部轉(zhuǎn)移征象 肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，肺門、縱隔淋巴結(jié)增大、胸水，肋骨破壞等。 10/3/2022 三、早期肺癌 了解肺癌的國際TNM分期 早期周圍型肺癌： 腫塊直徑2cm或2cm以下，限于肺組織內(nèi)無胸膜浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。 10/3/2022 早期中央型肺癌： 癌瘤局限于支氣管腔內(nèi)，或局限于肺段、葉支氣管壁內(nèi)