NICU(神經(jīng)系統(tǒng)重癥)建設-課件

1、NICU(神經(jīng)系統(tǒng)重癥)建設NICU(神經(jīng)系統(tǒng)重癥)建設神經(jīng)醫(yī)學與重癥醫(yī)學的深刻淵源上世紀50年代，脊髓灰質(zhì)炎流行，美國心肺復蘇之父Peter Safar博士于1958年在美國巴爾的摩市立醫(yī)院創(chuàng)建了世界上第一個重癥監(jiān)護病房脊髓灰質(zhì)炎流行在歐洲，為救治脊髓灰質(zhì)炎患者而建的特別病房成為神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(NICU)的前身?，F(xiàn)代神經(jīng)重癥醫(yī)學的起源和重癥醫(yī)學同步2神經(jīng)醫(yī)學與重癥醫(yī)學的深刻淵源神經(jīng)重癥監(jiān)護室神經(jīng)重癥監(jiān)護室 (neurointensive care unit，NICU)是新興的神經(jīng)病學亞?？?，將神經(jīng)病學與危重癥醫(yī)學交融為一體。為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者提供全面、系統(tǒng)并且高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護與救治。3神經(jīng)

2、重癥監(jiān)護室神經(jīng)重癥監(jiān)護室 (neurointensiveICU的重要性 重癥醫(yī)學以危重病患者的器官功能支持治療為特點，尤其強調(diào)器官之間的相互影響以及疾病的整體觀念。由于重癥監(jiān)護病房（ICU）的建立及規(guī)范運轉(zhuǎn)，生命支持技術的進步和對于單一器官以及多器官功能衰竭的認識、預防和救治，使大量的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者從中獲益。4ICU的重要性 4ICU的局限性各種器官功能的支持措施成為ICU中的重要治療手段，這使得ICU醫(yī)生對于各種支持治療技術趨之若鶩，從最初的機械通氣和血流動力學監(jiān)測，發(fā)展到后來的腎臟替代治療，及近年來逐漸開始流行的體外膜氧合(ECMO)技術。發(fā)展?？艻CU，有助于停止單純追捧技術，強調(diào)

3、疾病病因治療；最大程度減少神經(jīng)重癥的致殘率，爭取良好的神經(jīng)功能的恢復。5ICU的局限性各種器官功能的支持措施成為ICU中的重要治療手NICU的重要性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的特殊病理生理學特點是重癥神經(jīng)醫(yī)學產(chǎn)生和發(fā)展的背景。與綜合ICU相比，?？艻CU的優(yōu)勢眾多，如方便神經(jīng)科醫(yī)務人員掌握?？萍寄芘c知識，收治患者同質(zhì)性較強，便于開展診療工作等。循證醫(yī)學證據(jù)提示有重癥神經(jīng)?？漆t(yī)師參加患者的診治，是患者良好神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的獨立影響因素。6NICU的重要性 6NICU的挑戰(zhàn)重癥顱腦損傷7NICU的挑戰(zhàn)重癥顱腦損傷7大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流8大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問

4、的，可以詢問和交流8普遍認識的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素：顱內(nèi)高壓1. 迅即增加的CBV導致充血性腦腫脹：腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，動脈擴張（主動和/或被動）靜脈回流受阻（胸腹腔高壓、顱內(nèi)靜脈竇閉塞）2. 腦水腫：任何形式的腦水腫均可以發(fā)生(Miller, 1979).腦挫傷灶周、血管源性水腫靜水壓性腦水腫（被擠壓的腦組織減壓后水腫）細胞毒性水腫（缺血）滲透性水腫（低鈉血癥）3. 腦脊液流出受阻（極少發(fā)生在顱腦創(chuàng)傷早期）9普遍認識的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素：顱內(nèi)高壓9普遍認識的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素：顱內(nèi)高壓嚴重的顱內(nèi)壓增高可以導致腦疝形成，臨床上常見的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝腦疝！10普遍認識的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素

5、：顱內(nèi)高壓嚴重的顱內(nèi)壓增高可以導受傷的腦組織是否還活著?CT成像有局限性ICP監(jiān)測有局限性昏迷，預后不確定性代謝顯像表明組織大部分仍然活著有風險代謝危機狀態(tài)CBFFDGPre-OPPost-OpOEF11受傷的腦組織是否還活著?CT成像有局限性CBFFDGPreCHINA International Neuroscience Institute ICU昏迷 不等于 腦細胞死亡昏迷 不等于 沒有感覺昏迷 不等于 不知道疼痛和傷害昏迷 不等于 沒有需求或需求降低昏迷 不等于 休息！ 昏迷可能是一種保護，更可能損傷在繼續(xù)！ 需要連續(xù)、動態(tài)評估：病理、功能、結(jié)構(gòu)、壓力、血流、電生理、代謝 尋找繼發(fā)神經(jīng)

6、損傷的風險因素并加以控制！12CHINA International Neuroscien穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)的建立與維持腦血流穩(wěn)態(tài)：全腦和局部神經(jīng)興奮與抑制的穩(wěn)態(tài)腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)神經(jīng)調(diào)節(jié)與體液調(diào)節(jié)13穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)13低溫神經(jīng)保護發(fā)燒加重損傷低溫保護組織414041393837373635343332體溫控制是迄今臨床實踐中所顯示出的最為有力的神經(jīng)保護策略14低溫神經(jīng)保護發(fā)燒低溫4137體溫控制是迄今臨床實踐中所顯低溫神經(jīng)保護 低溫可減輕缺血性卒中的腦水腫15低溫神經(jīng)保護 低溫可減輕缺血性卒中的腦水腫15穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)

7、態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)的建立與維持腦血流穩(wěn)態(tài)：全腦和局部神經(jīng)興奮與抑制的穩(wěn)態(tài)腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)神經(jīng)調(diào)節(jié)與體液調(diào)節(jié)16穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)16腦自身如何實現(xiàn)灌注與代謝匹配？腦血管自動調(diào)節(jié)功能（CA）:腦自我保護功能血腦屏障(BBB)：腦自我保護功能腦血流量：占心輸出量（CO）的15-20%；供能；散熱。腦代謝：體重的2%，消耗 20%氧；60%ATP ；循環(huán)停止10秒就出現(xiàn)意識障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆。基本無儲備。17腦自身如何實現(xiàn)灌注與代謝匹配？腦血管自動調(diào)節(jié)功能（CA）:腦CHINA International Neuroscience Institu

8、te ICU腦的自我保護功能：腦血管自主調(diào)節(jié)功能（CA）本質(zhì)是：腦根據(jù)代謝需求調(diào)節(jié)腦血管舒縮調(diào)節(jié)腦血流量腦血管自主調(diào)節(jié)功能的各個機制是相互獨立的CA對于保證顱腔內(nèi)容積穩(wěn)定至關重要18CHINA International Neuroscien理解CA：CA 與ICP、Bp注意CA是肌源性的，通過調(diào)節(jié)血管直徑改變腦血管阻力19理解CA：CA 與ICP、Bp注意CA是肌源性的，通過調(diào)節(jié)血尋找適當?shù)哪X灌注：滴定治療 腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損或喪失的情況下，CPP與CBF，CBV和ICP呈正比。此種狀況下，適當?shù)哪X灌注壓選擇變得異常重要；不適當?shù)墓嘧簳斐刹贿m當?shù)哪X灌注，意味著腦缺血或充血。灌注壓過高

9、或過低對患者都會造成損害。20尋找適當?shù)哪X灌注：滴定治療 腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損ICP增高背后的故事：缺血還是充血？21ICP增高背后的故事：缺血還是充血？21ICP、CPP & CBF22ICP、CPP & CBF222323顱內(nèi)壓增高的控制思路腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架LUND therapy滲透壓治療鎮(zhèn)靜，低溫。外科手術減壓控制 ICP：減少顱腔內(nèi)容積，哪怕5ml也好！24顱內(nèi)壓增高的控制思路腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體繼發(fā)神經(jīng)損傷：沒那么簡單壓力傷：顱內(nèi)高壓，神經(jīng)組織移位，腦疝灌注傷：缺血、充血、再灌注損傷、毛細血管滲漏電生理傷：神經(jīng)興奮性

10、異常增高、癲癇、腦電風暴、播散性去極化（CSD）溫度傷：腦熱池代謝傷：氧、糖、其他生化傷：炎性反應、細胞外液、內(nèi)環(huán)境生物傷：感染醫(yī)療傷：？！這些，歸根結(jié)底是神經(jīng)血管單元的損傷，或早或遲會表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓！殊因同果？！Neuro Vascular Unit，BBB & CA的損傷25繼發(fā)神經(jīng)損傷：沒那么簡單壓力傷：顱內(nèi)高壓，神經(jīng)組織移位，腦疝Neuro Vascular Unit, BBB&CANeuro Vascular Unit, BBB&CAShlosberg, D. et al. Nat. Rev. Neurol. 2010; 6: 393403 Different ways of Sec

11、ondary brain injury Shlosberg, D. et al. Nat. Rev.顱內(nèi)壓增高的控制思路降低顱內(nèi)高壓=減少顱腔內(nèi)容物或擴大顱腔有效持久穩(wěn)定的控制顱內(nèi)高壓需要：充分利用和保護腦血管自動調(diào)節(jié)和血腦屏障功能- 神經(jīng)血管單元顱內(nèi)高壓的控制是實現(xiàn)腦保護的必要非充分條件!顱內(nèi)壓增高的控制思路降低顱內(nèi)高壓=減少顱腔內(nèi)容物或擴大顱腔有顱內(nèi)高壓繼發(fā)性損傷的處理Elevation of patients head 30C抬高患者頭部30度Sedation 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 Paralysis 麻醉CSF drainage 腦脊液引流Mannitol 甘露醇Hypothermia 低溫Hyp

12、erventilation 增強通氣Barbituates 巴比妥Surgery 外科手術Stepwise approach to management of ICP分階梯達到控制ICP29顱內(nèi)高壓繼發(fā)性損傷的處理Elevation of patiNICU的分類模式根據(jù)?？苹攸c，神經(jīng)重癥監(jiān)護病房可分為 開放型 封閉型 混合型30NICU的分類模式根據(jù)專科化特點，神經(jīng)重癥監(jiān)護病房可分為30各種NICU模式的優(yōu)缺點31各種NICU模式的優(yōu)缺點31NICU模式（共識推薦） 1大型教學醫(yī)院在有條件的情況下，推薦封閉式NICU管理，神經(jīng)重癥醫(yī)師(受過重癥醫(yī)學專業(yè)訓練，掌握神經(jīng)重癥?？浦R與技能，具備獨

13、立工作能力)全面負責患者監(jiān)護與治療，并采取高強度神經(jīng)重癥醫(yī)師配備，以便實施標準化救治方案。(A級推薦) 2中小型醫(yī)院推薦開放式NICU，神經(jīng)重癥醫(yī)師協(xié)助神經(jīng)科主管醫(yī)師進行監(jiān)護與治療，并加強夜間和節(jié)假日神經(jīng)重癥醫(yī)師配備。(A級推薦)32NICU模式（共識推薦） 1大型教學醫(yī)院在有條件的情況擬定NICU收治標準1. 急重癥腦血管病超早期靜脈溶栓術前術后觀察及處理。輔助血管介入治療的開展，橋接動脈溶栓或取栓，介入術前、術后觀察及處理。大面積腦梗死治療及并發(fā)癥的處理： 腦卒中患者若病情惡化，例如出現(xiàn)顱高壓、意識障礙或嚴重并發(fā)癥，則必須在NICU中隨時監(jiān)測；若病情需要，隨時予以呼吸循環(huán)等支持和搶救。開展

14、床邊腦血管病微創(chuàng)技術（微創(chuàng)鉆孔血腫清除術、腰大池引流、鞘內(nèi)注射等）。33擬定NICU收治標準1. 急重癥腦血管病33擬定NICU收治標準2. 癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)的氣道管理及抗癲癇治療保證頑固性、難治性癲癇外科手術前評估的安全性3. 免疫相關神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如重癥肌無力危象、急性吉蘭巴雷綜合癥累及呼吸肌、重癥病毒性腦炎或免疫相關性腦炎等的輔助通氣及激素、丙種球蛋白沖擊治療34擬定NICU收治標準2. 癲癇34擬定NICU收治標準4. 其他可能需要予以生命支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有顱內(nèi)壓增高、昏迷、精神障礙；脊髓神經(jīng)肌肉疾??；腦源性多器官功能障礙等5.功能神經(jīng)外科手術的術后觀察及并發(fā)癥的處理35擬定NICU

15、收治標準4. 其他可能需要予以生命支持神經(jīng)系統(tǒng)疾NICU轉(zhuǎn)出標準經(jīng)過治療后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科普通病房常規(guī)治療；病情危重，合并其他臟器功能衰竭轉(zhuǎn)入中心ICU繼續(xù)搶救。36NICU轉(zhuǎn)出標準經(jīng)過治療后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科普通病房常NICU?？苾x器設備配置1. 必備有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀以評估顱內(nèi)壓和腦灌注壓，并指導降顱壓治療。2. 必備腦室引流裝置以達到多項診斷和治療目的，如腦脊液引流和腦室內(nèi)藥物注射等。(A級推薦)37NICU專科儀器設備配置1. 必備有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀37NICU?？苾x器設備配置3. 必備視頻腦電圖監(jiān)測儀以評估腦損傷嚴重程度(包括腦死亡判定)和監(jiān)測癲癇樣放電，指導抗癲癇藥物(或

16、麻醉鎮(zhèn)靜藥物)應用。 (A級推薦)38NICU專科儀器設備配置3. 必備視頻腦電圖監(jiān)測儀38NICU?？苾x器設備配置4. 必備經(jīng)顱多普勒超聲儀以評估腦損傷嚴重程度(包括腦死亡判定)和腦血流(或腦血管痙攣)情況，指導溶栓或解痙藥物應用。5. 選擇性配置肌電誘發(fā)電位儀以評估腦損傷嚴重程度（包括腦死亡判定)和周圍神經(jīng)肌肉損傷情況，指導神經(jīng)功能改善治療。(A級推薦)39NICU?？苾x器設備配置4. 必備經(jīng)顱多普勒超聲儀39NICU?？苾x器設備配置6. 必備體表降溫裝置以實現(xiàn)降溫或低溫的神經(jīng)保護治療。7. 優(yōu)化配置腦組織氧代謝監(jiān)測儀以實現(xiàn)腦組織氧分壓、二氧化碳分壓、PH值和腦溫檢測。8. 優(yōu)化配置腦微透

17、析儀以實現(xiàn)腦細胞間液代謝監(jiān)測。(A級推薦)40NICU?？苾x器設備配置6. 必備體表降溫裝置40NICU發(fā)展方向?qū)？脐犖橛布ㄔO多學科協(xié)作診治規(guī)范信息化管理41NICU發(fā)展方向?qū)？脐犖?1NICU發(fā)展方向?qū)？脐犖榻⑸窠?jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護與治療的?？脐犖椋▽？频尼t(yī)療和護理隊伍。專科隊伍要掌握重癥醫(yī)學基礎理論和技能，更要掌握神經(jīng)內(nèi)科?？频闹R和技能。42NICU發(fā)展方向?qū)？脐犖?2NICU發(fā)展方向硬件建設完善NICU的硬件建設，既要保障系統(tǒng)監(jiān)護和治療，更要保障?？票O(jiān)護和治療（顱內(nèi)壓、腦代謝、腦血流動力學以及腦復蘇等）。43NICU發(fā)展方向硬件建設43NICU發(fā)展方向多學科協(xié)作神經(jīng)重癥患者尤其是復雜重癥患者涉及多系統(tǒng)、多專業(yè)的治療和救治，只有綜合神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學科、急救醫(yī)學以及其他各相關科室的力量才能使學科發(fā)展向高層次、高水平發(fā)