冠心病防治的首要目標(biāo)及從指南到實踐課件

1、降膽固醇治療 從指南到臨床實踐冠心病危險因素眾多不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性別、年齡可控制性：吸煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病、肥胖其中，膽固醇升高是冠心病最重要的危險因素。膽固醇包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）， HDL-C是負(fù)性危險因素，目前臨床干預(yù)手段有限。請回答：1. 冠心病的首要致病因素是以下哪一個？（C）高血壓糖尿病LDL-C升高HDL-C降低LDL-C升高是冠心病的首要致病因素LDL-C致動脈粥樣硬化機(jī)制富含膽固醇的LDL-C顆粒，可透過內(nèi)膜，進(jìn)入動脈內(nèi)皮下層。巨噬細(xì)胞攝入LDL-C，變成泡沫細(xì)胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構(gòu)

2、成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）。冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片 致命性血栓斑塊破裂處 形成血栓的脂質(zhì)核心 膠原纖維帽上條和中條：高膽固醇組：1膽固醇、7.5%蛋黃粉、8豬油喂養(yǎng)12周 下條：對照組：普通飼料喂養(yǎng)12周動物實驗：給兔喂膽固醇，可在短時間內(nèi)產(chǎn)生AS各組兔主動脈動脈粥樣硬化病變情況22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（）WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1

3、383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-16225項經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗CAREn=4,159TC 5.4 mmol/lLIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/lWOSn=6,595 TC 7.0 mmol/l4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l冠心病 +膽固醇高冠心病+膽固醇 不高無冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l無冠心病膽固醇不高LDL-C降低3525322623事件降低3424233135The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial盎格魯-斯堪的那維

4、亞 心臟終點試驗（ASCOT）最近的一項降壓聯(lián)合降脂治療的他汀里程碑研究Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.受試人群入選標(biāo)準(zhǔn)高血壓: SBP 160 mm Hg 和/或 DBP 100 mm Hg (未治療的) or SBP 140 mm Hg 和/或 DBP 90 mm Hg (已治療的)年齡40-79歲3+ CVD 危險因素，包括：吸煙LVH特定的心電圖異常2型糖尿病外周血管疾病腦血管事件史36%主要終點：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR = 0.64 (0.50-0.8

5、3)阿托伐他汀 10 mg事件數(shù)目100安慰劑事件數(shù)目 154p=0.0005Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58次要終點：致死性和非致死性腦卒中27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀 10 mg事件數(shù)目 89安慰劑事件數(shù)目121Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 200

6、3;361:1149-58降脂治療對心肌缺血的影響Andrews TC et al. Circulation. 1997;95:324-328.051015基線6個月051015基線6 個月安慰劑(n=20)治療組(n=20)2417缺血發(fā)作/48 小時 (監(jiān)護(hù)記錄)2417MIRACL: 主要療效相對危險 = 0.84p=0.048阿托伐他汀安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間 (周)累計事件發(fā)生率 (%)記錄第一次事件發(fā)生的時間 死亡 (所有原因)非致命 MI復(fù)蘇的心臟停跳心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院17.4%14.8%MIRACL:心絞痛加重伴有

7、客觀新缺血證據(jù)而需要急診住院03690481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間 (周)累計事件發(fā)生率 (%)相對危險 = 0.74p=0.02阿托伐他汀安慰劑8.4%6.2%Data on file, Pfizer Inc.MIRACL:致命和非致命卒中00.511.520481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間 (周)累計事件發(fā)生率 (%)相對危險 = 0.50p=0.045阿托伐他汀安慰劑1.6%0.8%Data on file, Pfizer Inc.請回答：2.根據(jù)前面的介紹，您認(rèn)為以下哪種說法是錯誤的？（D）LDL-C是冠心病的首要危險因素降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險他

8、汀類是目前最強(qiáng)效降低LDL-C的藥物降低LDL-C對改善冠心病的癥狀無效小 結(jié)LDL-C是冠心病的首要危險因素大量循證醫(yī)學(xué)研究證實：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險他汀類是目前最強(qiáng)效降低LDL-C的藥物 NCEP ATPIII指南：降膽固醇治療的首要目標(biāo)是降LDL-C，首選他汀類藥物。哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬 化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者哪些可考慮作為血脂檢查的對象？40歲以上男性絕經(jīng)期后女性需要查哪些血脂項目？TC, TG, HDL-C， LDL-C 用Friedewald公式計算 LDL

9、-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2 或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5, TG4.5mmol/L時需直接測定3.冠心病等危癥不包括：（A）高血壓糖尿病癥狀性頸動脈病腹主動脈瘤周圍動脈疾病請回答：請回答：4.根據(jù)心血管危險分層，以下哪類患者不是高危患者？（E）A.有多重危險因素的病人B.冠心病及冠心病等危癥C.急性冠脈綜合征D.冠脈血管重建術(shù)后E.10年冠心病危險1020確定高危病人有多重危險因素的病人冠心病及冠心病等危癥急性冠脈綜合征冠脈血管重建術(shù)后請回答：5.您認(rèn)為，高危病人LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)為多少？（A）100mg/dl130mg/dl160mg/d

10、l190mg/dl我國降脂治療目標(biāo)水平CHD 狀況LDL-C目標(biāo)TC目標(biāo)動脈粥樣硬化病(-) 冠心病危險因子 (-)140 mg/dL (3.64 mmol/L) 220 mg/dL(5.72 mmol/L)動脈粥樣硬化病(-) 冠心病危險因子(+)120 mg/dL (3.12 mmol/L) 200 mg/dL（5.20 mmol/L)動脈粥樣硬化病 (+) 100 mg/dL (2.60 mmol/L)180 mg/dL(4.68 mmol/L)TG目標(biāo)值：20%) 100 (2.6)可選:100 (2.6) 100 (2.6):考慮選用藥物中度高危 2+危險因子 (10年危險10-20

11、%) 130 (3.36)可選:130 (3.36) 100-129 (2.6-3.34)考慮選用藥物中度危險 2+ 危險因子 (10年危險10%)160 (4.13)低度危險 0-1 risk factor 190 (4.91) 160-189 (4.13-4.89):考慮選用藥物Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239( )內(nèi)為mmol/L甘油三酯水平的分類甘油三酯分類ATP III 標(biāo)準(zhǔn)正常150 mg/dL邊緣升高150199 mg/dL升高200499 mg/dL極高500 mg/dLExpert Panel on Detect

12、ion, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.血清HDL-C水平的分類HDL-C分類ATP III 標(biāo)準(zhǔn)Low HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)High HDL-C60 mg/dL(1.55mmol/L)Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.特殊性脂質(zhì)異

13、常1 甘油三酯輕中度升高TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L)主要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)非-HDL 膽固醇: 次級目標(biāo)非-HDL 膽固醇= VLDL-C + LDL-C= (總膽固醇 HDL-C)非-HDL膽固醇目標(biāo)值: LDL-C目標(biāo)值+ 30 mg/dLNCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.特殊脂質(zhì)異常2 甘油三酯明顯升高NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.治療極高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L)

14、治療的目標(biāo): 預(yù)防急性胰腺炎通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低TG特殊性脂質(zhì)異常3: 低HDL- CHDL-C100mg/dl 同時開始TLC和藥物治療 * 同時控制其它危險因素如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑(樹脂）膽固醇吸收抑制劑調(diào)脂藥物治療的療效比較分類TCLDLCTGHDLC（%）他 汀類20-4020-607- 305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類5-25 5-2515-3020-5020-303-5他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀常用劑量（mg/日）10202010-2040最大劑量（mg/日）8

15、080804080他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%他汀類藥物降脂療效對比Circulation, 2000;101:57現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達(dá)到30-40%左右所需的劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量） 藥物劑量mg/dLDL-C 降幅% * 阿托伐他汀10

16、39 洛伐他汀40 31 普伐他汀4034 辛伐他汀20-40 35-41 氟伐他汀40-8025-35 羅蘇伐他汀5-10 39-45Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239*所估計的LDL-C降低幅度是基于美國FDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率 (Am J Med. 2001;110:716-723)不會增加其他非心血管疾病常見的不良反應(yīng)：消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴(yán)重的少見不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高( 2%)肌?。?/1000）橫紋肌溶解癥（12/10萬）常用調(diào)脂藥物貝特類劑量及用法吉非貝齊每日

17、0.91.2g, 分23次服用非諾貝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d微?；侵Z貝特0.2/次, 1次/晚苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d常用調(diào)脂藥物貝特類副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）常用調(diào)脂藥物煙酸類劑量及用法 緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.52.0g/晚。 阿西莫司0.25g/次，23次/d，飯后服用常用調(diào)脂藥物煙酸類副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等 嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍 糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)阿

18、西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑劑量及用法：考來烯胺 (4g ), 劑量：16-24 g/日，分46次服用 考來替泊 ( 5g ), 劑量：20-30 g/日，分2劑服用常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑主要不良反應(yīng)腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法令、葉酸、他汀類、貝特類和脂 溶性維生素等的吸收依折麥布（Ezetimibe)唯一的膽固醇吸收抑制劑單藥治療(10mg/d)LDL-C約降低18%與他汀類合用對LDL-C, HDL-C和TG 的作用進(jìn)一步增強(qiáng)未見有臨床意義的藥物間藥代動力學(xué)的相互作用安全、耐受性良好降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測依據(jù)病人臨床狀況選擇起

19、始劑量，首次用藥48周復(fù)查安全性指 標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每36個月再復(fù)查上述指標(biāo); 如果能達(dá)到要求，改為每612月復(fù)查一次。如AST/ALT超過正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。在用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā) 熱等癥狀，血CK升高超過正常上限5倍應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、 創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。請回答：6.使用他汀類治療，病人血脂未達(dá)標(biāo)，以下做法中錯誤的是：（D）查找未達(dá)標(biāo)原因強(qiáng)化TLC（治療性生活方式改變）考慮加量或聯(lián)合貝特類、煙酸類等其他藥物治療換用其他類藥物病人血脂水平未達(dá)標(biāo)怎么辦？查找未達(dá)標(biāo)原

20、因生活方式其它危險因素的控制，尤其是血糖的控制服藥依從性強(qiáng)化TLC強(qiáng)化降脂治療LDL-C未達(dá)標(biāo)：他汀類加量、調(diào)整藥物種類或聯(lián)合用藥混合性血脂異常：聯(lián)合用藥聯(lián)合使用調(diào)脂藥物降低LDL-C的附加作用他汀類+膽酸螯合劑(BAS)他汀類+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)他汀類+膽酸螯合劑 或依折麥布+煙酸降低顯著升高的甘油三酯貝特類+煙酸貝特類 或 煙酸+魚油貝特類+煙酸+魚油混合性血脂異常的治療作用他汀類+貝特類或煙酸BAS 或 依折麥布+煙酸或貝特類他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項 使用小劑量他汀 避免用于腎功能不全者（Cr2.0mg/dL) 避免與如下藥物同用環(huán)孢霉素依曲康唑，酮康唑紅霉素，克拉霉素蛋白酶抑制劑胺碘酮維拉帕米 避免用于70歲老年人，特別是女性 不與吉非貝齊合用請回答: