醫(yī)院感染管理手冊

1、PAGE 洋縣醫(yī)院感染管理工作手冊科室：年度：（資料至少少保存33年）填 寫 說說 明1、本手冊冊是科室室醫(yī)院感感染管理理工作質質量考核核依據，各各項內容容要求及及時填寫寫，字跡跡清楚。2、本手冊冊應由科科室醫(yī)院院感染管管理小組組組長指定定人員妥妥善保管管。3、醫(yī)院感感染管理理科將定定期對科科室感染染管理工工作質量量進行督督查，督督查結果果列入考考核。4、對于院院感科和和本科在在檢查中中發(fā)現的的問題，科科室應在在月質量量控制自自查考核核小結上上有記錄錄和評估估分析，提提出整改改措施并并落實。5、如遇醫(yī)醫(yī)院感染染管理特特殊情況況需記錄錄，可另另加附頁頁。6、培訓考考核筆試試必須保保留試卷卷。7、

2、本手冊冊按年度度編印，每每年一冊冊，每年初初更換新新冊，請請注意保保管。一、科室控控感組織：組 長（科科主任）：副組長（護護士長）：成 員： 監(jiān)監(jiān)控醫(yī)生生： 監(jiān)監(jiān)控護士士：二、科室2201 年醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作計劃劃三、科室醫(yī)醫(yī)院感染染控制制度度：四、科室感感染管理理小組職職責：科室感染管管理小組組由科主主任、護護士長、監(jiān)監(jiān)控醫(yī)生生、護士士組成。在在科主任任、護士士長領導導下開展展工作。其其主要職職責：1、負責本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項工工作，根根據本科科室醫(yī)院院感染的的特點，制制定管理理制度，并并組織實實施。2、監(jiān)控醫(yī)醫(yī)師對本本科疑似似或確診診的醫(yī)院院感染病病例，督督促經治治醫(yī)生及

3、及時采集集標本送送檢，進進行病原原學及藥藥敏檢查查，以明明確診斷斷，及時時治療。3、對疑似似或確診診的醫(yī)院院感染病病例、耐耐藥菌患患者，224小時時內上報報感染辦辦，并由由經治醫(yī)醫(yī)生填寫寫感染病病例上報報卡，科科室做好好登記記記錄。如如為傳染染病，則則按傳傳染病防防治法規(guī)規(guī)定處理理。4、對科室室環(huán)節(jié)質質量進行行檢查，采采取有效效措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率；發(fā)現有有醫(yī)院感感染流行行趨勢時時，及時時報告科科主任及及醫(yī)院感感染管理理科，并并積極協(xié)協(xié)助流行行病學調調查，采采取有效效措施控控制蔓延延并做好好記錄。5、監(jiān)督檢檢查本科科室抗感感染藥物物使用情情況。6、督導檢檢查本科科室人員員執(zhí)行

4、無無菌技術術操作、消消毒隔離離制度，以以及消毒毒藥械和和一次性性醫(yī)療用用品的使使用、醫(yī)醫(yī)療廢物物的分類類收集、運運送與處處置，做做好登記記。7、做好科科室院內內感染的的預防控控制，每每月有活活動、有有記錄。8、組織本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染知識的的培訓，宣宣傳醫(yī)護護人員自自我防護護知識，預預防各種種傳染病病及銳器器刺傷，新新入科及及實習進進修人員員必須培培訓，做做好記錄錄。9、推進科科室的手手衛(wèi)生工工作，手手衛(wèi)生知知識知曉曉率達到到1000%，手手衛(wèi)生正正確率90%。10、定期期對科室室重點部部位的環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學、消消毒滅菌菌效果進進行監(jiān)測測，紫外外線每季季度檢測測一次有有結果記記錄并及及時匯總總、

5、上報報有關信信息。11、遇有有突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件，科科室控感感小組按按全院統(tǒng)統(tǒng)一規(guī)定定負責科科內消毒毒隔離措措施工作作的組織織落實。五、監(jiān)控醫(yī)醫(yī)生及護護士職責責：臨床兼控醫(yī)醫(yī)師職責責1、隨時掌掌握本科科病人醫(yī)醫(yī)院感染染情況，發(fā)發(fā)現可疑疑或確診診的醫(yī)院院感染病病例，督督促經治治醫(yī)生及及時送病病原學檢檢查、藥藥敏試驗驗及必要要的檢查查，以明明確診斷斷，早期期治療，并并督促其其及時填填寫醫(yī)院院感染登登記表，224小時時之內報報感染管管理科，使使科室漏漏報率小小于100%。2、督促、檢檢查病區(qū)區(qū)的無菌菌操作技技術、消消毒隔離離、抗生生素合理理應用執(zhí)行行情況，3、發(fā)現醫(yī)醫(yī)院感染染流行趨趨勢或暴暴發(fā)時，

6、須須立即向向科主任任及醫(yī)院院感染管管理科匯匯報，積積極協(xié)助助專職人人員調查查發(fā)病原原因，感感染源和和途徑，采采取有效效的控制措措施，控控制蔓延延。4加強和和感染管管理科的的溝通，對對醫(yī)院感感染預防防和控制制提出合合理化的的建議。5對本科科醫(yī)務人員進進行預防防、控制制醫(yī)院感感染知識識的培訓訓。臨床兼控護護士職責責1、在護士士長領導導和醫(yī)院院感染管管理專職職人員的的業(yè)務指指導下進進行工作作。2、負責病病區(qū)或科科室醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控及資資料的收收集和上上報。3、督促檢檢查消毒毒隔離、無無菌操作作技術質質量、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理，發(fā)發(fā)現問題題及時解解決嚴把把質量關關。4、發(fā)現醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)流流行趨勢勢時應

7、立立即向醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科匯報，并并協(xié)助專專職人員員進行調調查，積積極采取取控制措措施。5、負責對對本病區(qū)區(qū)或科室室工作人人員進行行醫(yī)院感感染知識識的宣傳傳教育。6、加強和和感染管管理科的的溝通，對對醫(yī)院感感染的預預防和控控制提出出合理化化的建議議。消毒滅菌效效果及環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學監(jiān)測測項目、頻頻率、正正常值表1 消毒毒滅菌效效果監(jiān)測測監(jiān)測內容監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學標準準壓力蒸汽滅滅菌工藝監(jiān)測化學監(jiān)測生物監(jiān)測B-D試驗驗每鍋每包每周每天不得檢出任任何微生生物使用中紫外外線日常監(jiān)測燈管輻射強強度生物監(jiān)測每次半年必要時70ww/cmm2 （新燈管90w/ccm2）消毒后內窺窺鏡生物監(jiān)測每季度細菌數

8、220cffu/件件不得檢出致致病微生生物滅菌后內窺窺鏡生物監(jiān)測每月不得檢出任任何微生生物透析用水生物監(jiān)測每月細菌數2200ccfu/ml透析液生物監(jiān)測每月細菌數2200ccfu/ml呼吸機管路路生物監(jiān)測每季度細菌數220cffu/1100ccm2表2 消消毒滅菌菌劑監(jiān)測測監(jiān)測內容監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學標準準使用中消毒劑其它消毒劑劑生物監(jiān)測化學監(jiān)測每季度每日細菌含量1000cfuu/mll（含氯制劑劑）皮膚黏膜消消毒劑生物監(jiān)測每季度細菌含量10ccfu/ml使用中滅菌菌劑生物監(jiān)測化學監(jiān)測每月每周（用于于腔鏡每每日監(jiān)測測）每日不得檢出任任何微生生物（戊二醛）（過氧乙酸酸）表3 醫(yī)護護人員手手衛(wèi)生

9、監(jiān)監(jiān)測監(jiān)測內容監(jiān)測方法檢測時間衛(wèi)生學標準準醫(yī)務人員手手生物監(jiān)測每季度外科手細菌菌數5cffu/ccm2衛(wèi)生手細菌菌數10ccfu/cm22表4 輸血血科冰箱箱監(jiān)測監(jiān)測內容監(jiān)測方法檢測時間衛(wèi)生學標準準冰箱空氣生物監(jiān)測每月細菌數88cfuu/100minn或200ccfu/m3 無霉霉菌生長長表5 醫(yī)院重重點科室室環(huán)境監(jiān)監(jiān)測標準準監(jiān)測科室監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學標準準空氣物表非潔凈手術術部（室室）、非非潔凈骨骨髓移植植病房、產產房、導導管室、新新生兒室室、器官官移植病病房、燒燒傷病房房重癥監(jiān)監(jiān)護病房房、血液液病病區(qū)區(qū)生物監(jiān)測每月細菌菌落總總數4cfuu/(115miin直徑9ccm平皿皿)細菌菌落數

10、數5cffu/ccm2兒科病房、母母嬰同室室、婦科科檢查室室、人流流室、治治療室、注注射室、換換藥室、輸輸血科、供供應室、血血透室、急急診室、化化驗室、各各類普通通病室、感感染疾病病科門診診及其病病房生物監(jiān)測每月細菌菌落總總數4cfuu/(55minn直徑9ccm平皿皿)細菌菌落數數10ccfu/cm22*醫(yī)院院 科耐藥菌菌監(jiān)測登登記（全年） 2頁（330行）*醫(yī)院院 科醫(yī)務務人員職職業(yè)暴露露登記（全年）損傷日期姓名年齡職業(yè)類別損傷事由上報時間上報人簽名備注：醫(yī)務務人員發(fā)發(fā)生職業(yè)業(yè)暴露后后，逐級級上報，科科室做好好登記。201 年 月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯

11、消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料罐500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：

12、檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六：月自查查考核評評分標準準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室檢驗科輸血科七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 1月月醫(yī)院感感染質量量

13、控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年22月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等

14、）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六：月自查查考核評評分標準準病房治療室、

15、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 2月月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年33月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物

16、品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改

17、進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六： 3月月自查考考核評分分標準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 3月月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施

18、：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年44月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記

19、錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六： 4月月自查考考核評分分標準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總

20、分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 4月月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年55月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種

21、管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記

22、錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六：月自查查考核評評分標準準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 5月月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：

23、參加人員：主持人：內容：201 年66月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作

24、等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六：月自查查考核評評分標準準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手

25、使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、6月醫(yī)醫(yī)院感染染質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年77月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記

26、錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改

27、進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六：7月自自查考核核評分標標準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 7月月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年88月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方

28、法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄

29、時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六： 8月月自查考考核評分分標準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、8月醫(yī)醫(yī)院感染染質量

30、控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年99月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作

31、等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六： 9月月自查考考核評分分標準病房治

32、療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 9月月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年110月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度

33、度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操

34、作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六： 100月自查查考核評評分標準準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 100月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原

35、因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年111月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)

36、環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：六： 111月自查查考核評評分標準準病房治療室、換換藥室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生及消消毒

37、效果果監(jiān)測結結果匯總總分析項 目采樣份數合 格不合格合格率%再次監(jiān)測結結果合格不合格空 氣物體表面醫(yī)務人員手手使用中消毒毒劑使用中滅菌菌劑合 計評價分析： 質控員員簽名：八、 111月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員：主持人：內容：存在問題：原因分析：改進措施：跟蹤檢查記記錄：檢查人： 時間間：九、院感三三級網絡絡會議內內容記錄錄時間：地點：參加人員：主持人：內容：201 年112月一、消毒隔隔離及消消毒液濃濃度監(jiān)測測登記消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精無菌物品更更換設備儀器保保潔簽 名 配置濃度度消毒物品聽診器消毒杯無菌容器敷料桶500mg/l1000m

38、g/l體溫表濕化瓶止血帶各種管道物表擦拭吸引器瓶備注：根據據需要在在相應欄欄內打“”二、第一周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：三、第二周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：四、第三周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題（包包括現場場查看、查查資料、提提問、操操作等）改進措施：跟蹤檢查記記錄： 檢檢查人： 時間間：五、第四周周 環(huán)環(huán)節(jié)質量量自查記記錄時間：地點：檢查人：檢查內容：存在問題