兒童腹瀉病規(guī)范化的診治

1、關(guān)于兒童腹瀉病規(guī)范化診治第1頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四腹瀉是我國的常見病，發(fā)病率高 我國原衛(wèi)生部疾病控制司的調(diào)查結(jié)果顯示: 我國每年有8.36億人次患腹瀉 腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次人 5歲以下兒童占3億人次 年發(fā)病率平均為1.9次/人第2頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實施WHO第一版腹瀉病診斷治療指南中國腹瀉病診斷治療方案WHO/UNICEF新版腹瀉管理推薦指南世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國兒童腹瀉病治

2、療原則的專家共識中國國家處方集化學(xué)藥品與生物制品兒童版ORSI ORSII ORSIII第3頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四全球兒童死亡原因報告-WHO/UNICEF/10.1016/S0140-6736(12)60560-1，Lancet 2012; 379: 215161 Published Online May 11, 20122012年5月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的兒童健康流行病學(xué)專家組發(fā)布了題為全球、地區(qū)、國家兒童死亡原因：見左圖；該報告在線發(fā)表于柳葉刀（Lancet）雜志在159月齡兒童中，腹瀉死因占10%，居于第二位

3、4第4頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四腹瀉病治療兩項進展ORSIII將鈉濃度降至75 mmol /L、葡萄糖濃度降至75 mmol /L、總滲透壓降至245 mOsm/L低滲型口服補液鹽補鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2 3 個月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF, 腹瀉臨床管理新推薦實施指南.2005第5頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽III”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目標(biāo) WHO

4、/UNICEF（2013年4月12日） “預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁6第6頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠目前ORS使用率目前腹瀉治療普遍現(xiàn)狀1、禁食2、過多依賴“止瀉”藥3、過度使用靜脈補液4、抗生素使用不合理等現(xiàn)象7第7頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四臨床問題4月男性，母乳喂養(yǎng)，體重7公斤，大便每天4-6次，稀便，無嘔吐、發(fā)熱，大便常規(guī)檢查（-）。你的處理為：A 回家觀察B 給予口服ORSC 抗生素D 靜脈輸液E 止瀉藥第8頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四腹瀉病是由多病原、多因素

5、引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。是我國嬰幼兒常見的疾病之一 。6個月5歲發(fā)病率高 ， 1歲者約占50%是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一腹瀉病的定義第9頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四病因分類第10頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四 感染性腹瀉病原學(xué)分析 - 2010年全國5歲以下兒童 周浩，張靜. 2010年全國其他感染性腹瀉監(jiān)測現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測2012，27（3）2010年，全國5歲以下兒童其他感染性腹瀉共399897例，報告實驗室診斷病例48200例,占報告病例總數(shù)的6.46其中，病毒性腹瀉占93.0

6、,細菌性腹瀉占7.0除霍亂、痢 疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉第11頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四最常見的腸道病原體的年齡相關(guān)模式5歲輪狀病毒輪狀病毒彎曲桿菌諾如病毒諾如病毒沙門氏菌腺病毒腺病毒輪狀病毒沙門氏菌沙門氏菌彎曲桿菌耶爾森菌Guarino A, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 May;46 Suppl 2:S81-122.第12頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四2011年全國5歲兒童其他感染性腹瀉報告病例和死亡病例年齡 報告病例報告死亡病例數(shù)量構(gòu)成比%數(shù)量構(gòu)成比%0歲 23187527.721252.1

7、73歲 41674449.811565.225歲 43609852.131565.22數(shù)據(jù)來源：中國疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)第13頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四 季度病例數(shù)構(gòu)成比%細菌性構(gòu)成比%病毒性構(gòu)成比%5歲5歲5歲5歲5歲5歲一13.57 0.81 2.72 3.78 14.28 0.60 二12.97 1.39 6.56 16.80 13.36 0.41 三14.43 2.96 9.50 43.10 14.72 0.40 四51.82 2.06 7.35 10.19 54.72 1.52 小計92.78 7.22 26.14 73.86 97

8、.08 2.92 合計1001001002011年全國感染性腹瀉病原學(xué)診斷病例報告情況數(shù)據(jù)來源：中國疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)第14頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四癥狀：腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征：脫水,電解質(zhì)酸堿平衡紊亂其他臟器的損害臨床表現(xiàn)第15頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀第16頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四病程分類急 性：2周遷延性：2周2個月慢 性：2個月第17頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四臨床病例你作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，一天

9、門診來一個患兒，男性，10月，母親述患兒發(fā)熱、腹瀉2天，大便每天約10-20次，水樣便，伴嘔吐2次。你立即的處理選擇：A 大便常規(guī)檢查B 血常規(guī)C 查水電解質(zhì)D 評估脫水E 靜脈輸入抗生素 第18頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%)5%5%10%10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁不安嗜睡昏迷皮膚彈性尚可差極差黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍減少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快且弱血壓正常正?；蛏越到档?、休克脫水程度的評估第19頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四臨床病例患兒

10、 2歲，腹瀉1天，伴發(fā)熱，大便1天8次，水樣便，你接診后，評估有輕到中度脫水，你的優(yōu)先處理為：A 立即電話上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院B 靜脈補液C 口服補液D 止瀉藥E 抗病毒藥物靜脈輸入第20頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四脫水的預(yù)防與治療繼續(xù)喂養(yǎng)補鋅治療合理使用抗生素其他治療方法腹瀉病的家庭治療兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期腹瀉病的治療第21頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四腹瀉開始即用口服補液鹽第22頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四低滲口服補液鹽低滲口服補液鹽：是WHO2002年推出的配方

11、，指鈉濃度為75mmol/l,葡萄糖濃度為75mmol/l，滲透壓為245mOsm/L的口服補液鹽。2006年3月推薦全球各個國家生產(chǎn)及使用?？诜a液鹽III：是低滲型口服補液鹽在國內(nèi)的制劑名稱，是中國藥監(jiān)局批準(zhǔn)的獨立通用名，目前國內(nèi)是由西安安健藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為5.125g/袋，滲透壓為245mOsm/L。低滲型口服補液鹽在國內(nèi)的制劑通用名為口服補液鹽III。23第23頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四WHO前總干事Gro Harlem Brundtland博士被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?The Lancet（中文譯名：柳葉刀）評為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進展口服補液鹽的推出

12、和運用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一 第24頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四 口服補液鹽III的作用機理 調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡 這種調(diào)節(jié)主要通過鈉糖轉(zhuǎn)運機制和低滲狀態(tài)下水及電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運機制來實現(xiàn)，促進了腸道對水及電解質(zhì)的快速吸收，減少了腸腔內(nèi)存留的液體，避免刺激腸蠕動所致腹瀉，減少了排泄量，達到快速補液，安全止瀉的作用。參考文獻: 1. Duggan C, et al. Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution. Journal of the

13、American Medical Association, 2004;291:262831. 2. Loo DD, Zeuthen T, Chandy G, Wright EM. Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.第25頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四標(biāo)準(zhǔn)ORS與低滲ORS(ORSIII)ORSORS低滲ORS（ORSIII） 成分氯化鈉3.5g3.5g2.6g枸櫞酸鈉-2.9g2.9g碳酸氫鈉2.5g-氯化鉀1.5

14、g1.5g1.5g無水葡萄糖20g20g13.5g 電解質(zhì)濃度鈉909075鉀202020氯808065枸櫞酸鹽-1010碳酸氫鹽10葡萄糖11111175總滲透壓311mosm/l311mosm/l245mosm/l張力2/3張2/3張1/2張26第26頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四低滲ORS（ORSIII）的優(yōu)勢在多種改良ORS的嘗試中，研究發(fā)現(xiàn)，影響腸道吸收水、無機鹽的因素中，滲透壓是最重要的因素,在低滲狀態(tài)下，腸道對水和無機鹽的吸收比等滲狀態(tài)好高滲液等滲液低滲液溶液滲透壓（mOsml/L）ORSI、IIORSIII311mOsm/L245mOsm/L口服補液鹽

15、I、II為等滲液，易導(dǎo)致腸道的高滲性脫水，不利于水和無機鹽在腸道的再吸收，延長腹瀉病程?？诜a液鹽III為低滲液，不僅避免傳統(tǒng)ORS液導(dǎo)致的腸道高滲性脫水，而且能夠促進水和無機鹽的再吸收由于含鈉濃度較高，有發(fā)生高鈉血癥的危險含鈉濃度較低，液體滲透壓低于血漿滲透壓，減少高鈉血癥的發(fā)生幾率能糾正腹瀉所致的輕中度脫水，減少嘔吐次數(shù)，減少排便量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時間，縮短腹瀉病程。第27頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四口服補液鹽III治療腹瀉的優(yōu)越性減少靜脈補液率約33%減少嘔吐次數(shù)約30%減少糞便量約20%參考文獻: 1. WHO Department Of Child A

16、nd Adolescent Health And Development.Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01.22相比標(biāo)準(zhǔn)ORS ，ORSIII可以第28頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四口服補液鹽III與靜脈補液比較治療輕中度脫水，口服ORSI

17、II與IVF同樣有效采用口服ORSIII開始腹瀉病治療，更為迅速,對輕、中度脫水患兒來說，是一個更合適的治療選擇參考文獻: 1. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, et al.Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301.口服補液鹽IIIIVF靜脈給藥第29頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四WHO與U

18、NICEF要求使用低滲口服補液鹽替代標(biāo)準(zhǔn)口服補液鹽/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會建議：各國生產(chǎn)和使用低滲口服補液鹽替代標(biāo)準(zhǔn)口服補液鹽 -世界衛(wèi)生組織（WHO）2006年3月23日30第30頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四預(yù)防脫水用量建議:在每次稀便后補充一定量的ORSIII ，直到腹瀉停止10-20 ml(kgh)口服補液鹽溶液服用量不足頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案4 h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨竷和篂a病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志

19、 2009年8月第47卷第8期32第32頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四重度脫水靜脈補液等張含鈉液 20ml/kg 30-60min等滲性脫水(3:2:1） 低滲性脫水(4:3:2) 高滲性脫水(6:2:1)鼻飼補液ORS 20ml/kg/h總量不超過120ml/kg80ml/kg,先補2/3量,嬰幼兒5小時，兒童2.5小時,1-2小時評估，根據(jù)脫水糾正情況調(diào)整補液速度?；純嚎梢钥诜唇oORS。第33頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四臨床病例患兒 5月，母乳喂養(yǎng)，腹瀉5天，你對該嬰兒的營養(yǎng)建議為：A 先停幾天母乳，改為“腹瀉奶粉”B 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)C

20、 先停幾天母乳，改為“氨基酸奶粉”第34頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四繼續(xù)喂養(yǎng)-調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予低（去）乳糖配方奶，時間12周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期第35頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分

21、，星期四糖源性腹瀉： 以乳糖不耐受最多見 治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶過敏性腹瀉： 以牛奶過敏較常見 避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)方法，不限制已經(jīng)耐受的食物 嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶要素飲食： 適用于慢性腹瀉、腸粘膜損傷、吸收不良綜合癥者靜脈營養(yǎng)： 用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、 伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者繼續(xù)喂養(yǎng)-營養(yǎng)治療兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期第36頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四嬰兒急性腹瀉期間臨床營養(yǎng)干預(yù)路徑過敏性改為深度水解和氨基酸配方第37頁

22、，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四腹瀉時鋅大量丟失鋅對腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平補鋅治療兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期第38頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四補鋅治療 急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療10-14天 6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg 6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8

23、期39第39頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四合理使用抗生素腹瀉患兒須進行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期40第40頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四合理使用抗生素 黏液膿血便多為侵襲性細菌感染，需用抗生素 根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用 用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因 （多關(guān)注過敏因素），調(diào)整用藥 用藥的第3天須進行隨訪 應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細菌培養(yǎng)和病原體檢測，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期第41頁，共48頁，2022年，5月20日，9點18分，星期四其它治療方法 腸粘膜保護劑：如蒙脫石散微生態(tài)療法:給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等補充維生素A抗分泌藥物：用于分泌性腹