中風病中醫(yī)臨床實踐指南的解讀課件

1、中風病（腦梗死）中醫(yī)臨床實踐指南的解讀 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科周 莉 年12月28日中國.貴陽中風?。X梗死）中醫(yī)臨床實踐指南的解讀 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直一、指南的概述二、中風病臨床指南的編制 三、臨床實踐指南的解讀四、展望內(nèi) 容一、指南的概述二、中風病臨床指南的編制 三、臨床實踐指南的標準化文件技術(shù)報告（TR）和國際研討會協(xié)議（IWA）：屬于資料性文件和由研討會生成的協(xié)議技術(shù)規(guī)范（TS）：草案無法達到工作組內(nèi)部專家共識，僅僅經(jīng)過三分之二成員的多數(shù)贊成可公開提供的規(guī)范（PAS）：工作組內(nèi)形成的草案未提交ISO，僅代表了工作組內(nèi)部專家的協(xié)商一致指南（Guide）：在工作組內(nèi)達成共識后，草案

2、分發(fā)給ISO成員體進行為期四個月的投票，少于四分之一否決國際標準（IS）：指南進一步通過審核，經(jīng)歷批準階段后即可成為IS中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南（ZYYXH/T22- ）標準化文件技術(shù)報告（TR）和國際研討會協(xié)議（IWA）：屬于資與臨床路徑異同重視臨床規(guī)范化管理重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)管理目標和適用范圍不同規(guī)范臨床醫(yī)生的實踐活動原則性和指導(dǎo)性關(guān)注于操作程序和費用時效性與臨床路徑異同重視臨床規(guī)范化管理規(guī)范臨床醫(yī)生的實踐活動關(guān)注于產(chǎn)生原因臨床實踐的差異醫(yī)療措施的不當使用醫(yī)療費用問題人們針對特定的臨床情況，制定出的一套系統(tǒng)的能幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當處理的指導(dǎo)意見臨床問題開發(fā)嚴格性目的和作用指導(dǎo)性NGC

3、（ 國家指南交換中心）CMA INFOBASE(加拿大臨床實踐指南網(wǎng)站) SIGN（蘇格蘭校際指南網(wǎng)站）NICE(英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所) CPGs證據(jù)臨床實踐臨床需求臨床問題開發(fā)嚴格性目的和作用指導(dǎo)性NGC（ 國家指南交換中制定原則指南編制的8項基本原則指南編制的目的：療效、經(jīng)濟、實施指南開發(fā)的嚴格性要求：證據(jù)和推薦方案的形成、編寫人員指南的可應(yīng)用性特質(zhì)：選擇和調(diào)整指南的評價和定期更新 制定原則指南編制的8項基本原則二、編制程序二、編制程序編號階段名稱階段任務(wù)完成周期（月）1預(yù)階段提出新工作項目建議2立項階段提出新工作項目33起草階段提出標準草案征求意見稿104征求意見階段提出標準草案

4、送審稿55審查階段提供標準草案報批稿56批準階段提供標準出版稿87出版階段提供標準出版物38復(fù)審階段定期復(fù)審609廢止階段國家標準制定程序的階段劃分編號階段名稱階段任務(wù)完成周期（月）1預(yù)階段提出新工作項目建議指南的評價和定期更新技術(shù)報告（TR）和國際研討會協(xié)議（IWA）：屬于資料性文件和由研討會生成的協(xié)議指南編制的目的：療效、經(jīng)濟、實施半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的中國急性缺血性腦卒中診治指南 排除非血管性腦部病變；年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的中國急性缺血性腦卒中診治指南 氣虛血瘀證：多

5、見于恢復(fù)期和后遺癥期，急性期亦可出現(xiàn)。癥狀和體征繼續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；中國每年有150萬200萬新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的腦卒中發(fā)病率為（116219）/10萬人口，年腦卒中死亡率為（58142）/10萬人口NGC（ 國家指南交換中心）恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。指南的評價和定期更新昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；研究結(jié)論是否來自于證據(jù)？二、中風病臨床指南的編制130多個國家建立了中醫(yī)醫(yī)療、教育、科研機構(gòu)、學(xué)術(shù)團隊氣虛血瘀證：多見于恢復(fù)期和后遺癥期，急性期亦可出現(xiàn)?？晒_

6、提供的規(guī)范（PAS）：工作組內(nèi)形成的草案未提交ISO，僅代表了工作組內(nèi)部專家的協(xié)商一致癥狀和體征繼續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；技術(shù)報告（TR）和國際研討會協(xié)議（IWA）：屬于資料性文件和由研討會生成的協(xié)議國外中醫(yī)藥結(jié)構(gòu)已達8萬多家，從業(yè)人員20多萬人級：未經(jīng)系統(tǒng)研究驗證的專家觀點和臨床試驗，以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法爭取國際標準制定的主導(dǎo)權(quán)神識昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體松懈癱軟不溫，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。神識昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消

7、失，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。癥狀和體征繼續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；技術(shù)規(guī)范（TS）：草案無法達到工作組內(nèi)部專家共識，僅僅經(jīng)過三分之二成員的多數(shù)贊成推廣指南編制工作運籌圖 患者訪談形成指南評價指南更新反饋指南最終使用者試行成立項目小組文獻檢索和評價制定工作計劃完成草稿征求意見稿（中文）完成草稿送審稿（中文）專家審閱修改指南的評價和定期更新恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。推廣指南編制工1檢索文獻2納入評價3參考文獻4證據(jù)分級和應(yīng)用檢索策略？檢索數(shù)據(jù)庫和時間范圍？如何審查檢索結(jié)果并篩除明顯不相

8、關(guān)的文獻？納入和排除標準？不同性質(zhì)文獻的評價方法？形成參考文獻并附其證據(jù)總結(jié)表證據(jù)與結(jié)論、推薦意見之間的聯(lián)系？推薦意見強度等級標準？制定工作計劃1234檢索策略？檢索數(shù)據(jù)庫和時間范圍？如何審查檢索結(jié)果并篩證據(jù)等級分級標準比較注重質(zhì)量、數(shù)量和一致性的要素符合中醫(yī)藥臨床實踐特點和當前研究現(xiàn)狀隊列研究、病例對照研究相對較多標準中的“事實標準” 劉建平教授提出的證據(jù)等級分級標準a級：由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這四種研究中至少2種不同類型的研究構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致b級：具有足夠把握度的單個隨機對照試驗a級：半隨機對照研究或隊列研究b級：病例對照試驗a級： 性對照的

9、病例系列b級：自身前后對照的病例系列級：長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法級：未經(jīng)系統(tǒng)研究驗證的專家觀點和臨床試驗，以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法證據(jù)等級分級標準比較注重質(zhì)量、數(shù)量和一致性的要素 推薦分級標準推薦使用：有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當使用（基于級證據(jù)）有選擇性的推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于、級證據(jù)）建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于、級證據(jù)）禁止使用：有充分的證據(jù)表明無效或明顯地弊大于利（基于級證據(jù)）推薦分級標準推薦使用：有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當使用（基于中醫(yī)文獻專家共識證據(jù)是否得到充分引用

10、？研究結(jié)論是否來自于證據(jù)？研究結(jié)論是否合理？研究結(jié)論是否可應(yīng)用于臨床實踐？專家咨詢問卷正式共識會議意見不一致？推薦意見中醫(yī)文獻專家共識證據(jù)是否得到充分引用？專家咨詢問卷正式共識會三、臨床指南的解讀三、臨床指南的解讀總目的提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的預(yù)防、保健、診斷、治療和康復(fù)建議推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的腦梗死的中醫(yī)藥診斷與治療方法，指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進行實踐活動加強對腦梗死患者的管理；提高患者及其家屬對腦梗死防治知識的知曉率針對人群：腦梗死的急性期、恢復(fù)期、后遺癥期使用人群：中醫(yī)科醫(yī)生、保健醫(yī)生、急診科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生及其它相關(guān)科室醫(yī)生總目的流行病學(xué)腦卒中是世界上致殘的首要原因，大于

11、40歲的腦卒中患者1年內(nèi)死亡率接近20%-25%，中位生存時間為6.8-7.4年亞洲國家腦梗死發(fā)病率普遍高于西方國家。流行病學(xué)研究表明中國每年有150萬200萬新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的腦卒中發(fā)病率為（116219）/10萬人口，年腦卒中死亡率為（58142）/10萬人口流行病學(xué)腦卒中是世界上致殘的首要原因，大于40歲的腦卒中患者中醫(yī)認識在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻，臨床以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快的特點，好發(fā)于中老年人的一種常見病臨床還可見以突發(fā)眩

12、暈，或復(fù)視，或行走不穩(wěn)，或飲水嗆咳等為主要表現(xiàn)者，亦屬本病范疇中醫(yī)認識在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及診斷（1） 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的中國急性缺血性腦卒中診治指南 急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征繼續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；排除非血管性腦部病變；腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶。 診斷（1） 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的中國急性缺血性診斷（2）病期診斷急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。后遺癥期：發(fā)病6個月以后。中醫(yī)病情分類中經(jīng)絡(luò)：腦梗死無明顯意識障礙者。中臟腑：腦梗死有明顯意識障礙者

13、。診斷（2）病期診斷診斷（3）風痰阻絡(luò)證：多見于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。痰熱腑實證：急性期多見。半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。氣虛血瘀證：多見于恢復(fù)期和后遺癥期，急性期亦可出現(xiàn)。半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。陰虛風動證：多見于恢復(fù)期和后遺癥期，急性期亦可出現(xiàn)。半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不

14、語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。痰蒙清竅證：多見于急性期或由中經(jīng)絡(luò)演化而來。神識昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體松懈癱軟不溫，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。痰熱內(nèi)閉證：多見于急性期，重癥患者發(fā)病即可出現(xiàn)，亦可由痰熱腑實證演化而來。神識昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。元氣敗脫證：多見于病情危篤臨終之時，屬中風危候，多難救

15、治。昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。診斷（3）風痰阻絡(luò)證：多見于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言語治療方法活血化瘀法: 在腦梗死病程各個時期的治療中采用活血化瘀法，根據(jù)病情選用中藥湯劑或中成藥如血塞通滴丸、通心絡(luò)膠囊等進行治療益氣活血法：補陽還五湯或具有益氣活血功效的中成藥，適合于治療腦梗死氣虛血瘀證患者化痰通腑法：急性期表現(xiàn)為痰熱腑實證者，建議短期使用治療，首先選用星蔞承氣湯開竅法：急性期中臟腑患者根據(jù)臨床辨證選用安宮牛黃丸、至寶丹和蘇合香丸 治療方法活血化瘀法: 在腦梗死病程各個時期的治療中采用活血化辨證論治中醫(yī)藥診治疾病強調(diào)辨證論治。

16、腦梗死的中醫(yī)藥治療模式是辨病與辨證相結(jié)合，整體性與個體化相結(jié)合。即以辨證論治為原則，據(jù)證立法、依法選方，并根據(jù)腦梗死病程各階段的證候動態(tài)變化隨時易法更方，做到理法方藥統(tǒng)一急性期重在祛邪，恢復(fù)期標本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主辨證論治中醫(yī)藥診治疾病強調(diào)辨證論治。腦梗死的中醫(yī)藥治療模式是中醫(yī)康復(fù)方法針灸：病情平穩(wěn)者應(yīng)盡早采用針灸治療，選擇適宜的手法和合理的穴位配伍，可明顯改善腦梗死患者血液流變學(xué)、血脂、微循環(huán)，有助于促進腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)推拿按摩：對于全關(guān)節(jié)活動度增加、緩解疼痛、抑制痙攣、被動運動等,都可以起到很好的作用。避免對痙攣組肌肉群的強刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題 中醫(yī)康復(fù)方法針灸：病情平穩(wěn)者應(yīng)盡早采用針灸治療，選擇適宜的手綜合治療方案在內(nèi)科基礎(chǔ)治療同時，綜合運用中藥注射液、口服中藥湯劑、針灸、康復(fù)、藥浴等多種治療措施，且不同治療措施各有其應(yīng)用時機、適應(yīng)癥和禁忌證，是目前臨床治療腦梗死的主要治療模式 綜合治療方案在內(nèi)科基礎(chǔ)治療同時，綜合運用中藥注射液、口服中藥四、展 望四、展 望面臨的形勢中醫(yī)藥標準化和國際化進程加快1082-2001發(fā)布175篇指南針灸傳播160個國家和地區(qū)，中醫(yī)藥出口總額達14億美元國外中醫(yī)藥結(jié)構(gòu)已達8萬多家，從業(yè)人員20多萬人130多個國家建立了中醫(yī)