消化道出血急救課件

1、急性上消化道出血急診救治農(nóng)五師醫(yī)院急診科2010年04月急性上消化道出血急診救治農(nóng)五師醫(yī)院急診科目的：1. 掌握急性上消化道出血臨床表現(xiàn)。2. 掌握急性上消化道出血的診斷原則。3. 掌握常見(jiàn)上消化道疾病的鑒別診斷。4. 掌握急性上消化道出血的急救原則。目的：一、概述一、概述消化道出血是指嘔血及便血這樣一種病癥。病因多種多樣，從簡(jiǎn)單的良性病變，至病因復(fù)雜的或惡性病變。出血量少時(shí)僅表現(xiàn)大便或胃液潛血陽(yáng)性，不出現(xiàn)貧血或循環(huán)容量不足的表現(xiàn)。但持續(xù)小量的出血可能使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血，甚至休克或心功能不全。出血量大又突然發(fā)生時(shí)可在短時(shí)間危及患者的生命。通常將消化道出血分為上、下消化道出血。多數(shù)學(xué)者同意上消

2、化道的范圍包括食管、胃、十二指腸也就是屈氏韌帶以上的消化道，臨床上，胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血的范疇。與下消化道比較上消化道長(zhǎng)度較短，但是上消化道大出血的發(fā)生率遠(yuǎn)高于下消化道。消化道出血是指嘔血及便血這樣一種病癥。病因多種多樣，從簡(jiǎn)單的嘔血是上消化道大出血的常見(jiàn)癥狀，出血速度快時(shí)可嘔出血塊，而咖啡渣樣嘔吐物說(shuō)明出血速度慢，血液在胃內(nèi)經(jīng)胃酸作用可形成正鐵血紅素使嘔吐物帶黑色。黑便是指經(jīng)肛門排出黑色或柏油色大便。不能根據(jù)患者解出柏油便就判斷出血來(lái)自上消化道，因?yàn)榧词瓜孪莱鲅?，只要血液在腸道存留時(shí)間超過(guò)68h經(jīng)細(xì)菌作用仍可呈現(xiàn)黑色。黑便說(shuō)明至少有50ml以上的出血。消化道出血停止后，黑便

3、仍可持續(xù)57d，而大便潛血陽(yáng)性可達(dá)2周以上。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察每日失血量達(dá)10ml時(shí)即可出現(xiàn)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。血便指大便中含血量較大、外觀呈暗紅色，說(shuō)明出血部位在下消化道，出血之后很快自肛門排出，故顏色比較新鮮。便血指自肛門排出鮮血，通常來(lái)自直腸、肛門部位，如直腸腫瘤、潰瘍、血管畸形、憩室出血或內(nèi)痔出血等。嘔血是上消化道大出血的常見(jiàn)癥狀，出血速度快時(shí)可嘔出血塊，而咖如果短時(shí)間內(nèi)反復(fù)黑便或持續(xù)黑便說(shuō)明出血來(lái)自上消化道。因?yàn)槌鲅枯^大時(shí)腸道會(huì)受到刺激蠕動(dòng)加快，腸內(nèi)容物不可能在腸道中停留太長(zhǎng)時(shí)間，因此其黑色顯然是胃酸作用的結(jié)果，此時(shí)若不出現(xiàn)嘔血?jiǎng)t指示其出血部位在幽門以遠(yuǎn)，如十二指腸球部或降部如果短時(shí)間內(nèi)反復(fù)黑

4、便或持續(xù)黑便說(shuō)明出血來(lái)自上消化道。因?yàn)槌鲅?、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病?食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、物理、化學(xué)性損傷、放射性損傷。2胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病等。3胃空腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。1食管疾病 食管炎(反流性

5、食管炎、食管憩室炎)、食管癌、5上消化道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。6全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)(1)血液?。喊籽?、再障、血友病等，(2)尿毒癥。(3)結(jié)締組織?。貉苎?。(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。(5)急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體5上消化道鄰近器官或組織的疾病消化性潰瘍、門脈高壓

6、癥及急性胃粘膜病變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的病因。西方國(guó)家對(duì)急性上消化道出血7169例綜合統(tǒng)計(jì)，消化性潰瘍占36.6，為第1位；急性胃粘膜病變占16.9，為第2位；門靜脈高壓癥曲張靜脈破裂出血占14.5，為第3位；胃底、食管粘膜撕裂占第4位，為4.5，也有報(bào)告高達(dá)68。消化性潰瘍、門脈高壓癥及急性胃粘膜病變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的病因。西方國(guó)胃潰瘍并血痂附著胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃潰瘍并血痂附著三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)消化道大出血是常見(jiàn)的急癥。是指有嘔血、大量黑便、便血，導(dǎo)致血壓、脈搏明顯變化或血紅蛋白濃度下降到10g以下，或紅細(xì)胞壓積低于30的情況。由于患者發(fā)病前個(gè)體情況

7、不同，上述數(shù)字只能作為參考。有人提出當(dāng)病人由臥位改為直立時(shí)，脈搏加快1020/min，收縮壓下降20mmHg者作為診斷急性大出血的標(biāo)準(zhǔn)。這是大出血時(shí)血容量急劇下降，機(jī)體在直立位時(shí)的失代償現(xiàn)象。有作者提出若患者在24h內(nèi)需要輸血10001500ml才能維持循環(huán)功能穩(wěn)定者，應(yīng)列為急性消化道出血。消化道大出血是常見(jiàn)的急癥。是指有嘔血、大量黑便、便血，導(dǎo)致血要指出的是，由于消化道比較長(zhǎng)、容量大，以及蠕動(dòng)的關(guān)系，消化道的出血并不能立即被嘔出或便出，就是說(shuō)有相當(dāng)大量仍存留在胃腸腔內(nèi)?；颊弑憩F(xiàn)的循環(huán)功能及內(nèi)臟生理紊亂的情況常與嘔出或便出的血量不相適應(yīng)。如病人因大量嘔血人院，數(shù)小時(shí)或1d后必然伴有黑便，即使消

8、化道內(nèi)出血完全停止，黑便仍持續(xù)35d。至于潛血陽(yáng)性可長(zhǎng)達(dá)23周。另一種情況是病人由于長(zhǎng)期反復(fù)出血，已經(jīng)存在嚴(yán)重的貧血，循環(huán)功能已處于邊界狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的出血，即使數(shù)量不大也能造成嚴(yán)重的失代償。老年人、動(dòng)脈硬化者或是有心臟病者耐受出血的能力差，尤其需要加以密切注意。要指出的是，由于消化道比較長(zhǎng)、容量大，以及蠕動(dòng)的關(guān)系，消化道1嘔血和黑便 所有患者均有黑便，但不一定嘔血。嘔血與出血速度、出血量及部位有關(guān)。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣，這是因?yàn)檎F血紅素所致，如為鮮紅或兼有血塊，表明出血量大或部位高。黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致，有時(shí)也可為暗紅甚至鮮紅色便

9、，提示出血量大或出血部位低。1嘔血和黑便 所有患者均有黑便，但不一定嘔血。嘔血與出血2周圍循環(huán)改變 其程度與出血量和速度有關(guān)。成人出血量在500ml以下者可無(wú)貧血或血容量減少的表現(xiàn)， 出血量在8001000ml主要表現(xiàn)為皮膚、甲床、結(jié)膜蒼白、頭暈、心悸、口干、站立時(shí)眼前發(fā)黑等貧血引起的癥狀；出血量超過(guò)1000ml且出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)失血性休克等一系列急性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，開始時(shí)皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)快、口渴、黑蒙、表情淡漠等，繼而出現(xiàn)代償衰竭：血壓下降、四肢厥冷、甚至昏迷，同時(shí)出現(xiàn)無(wú)尿、及微循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。有動(dòng)脈硬化的老年病人，在出血后除心動(dòng)過(guò)速外，常有心音低鈍，有時(shí)

10、出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心力衰竭、甚至心肌梗死等。2周圍循環(huán)改變 其程度與出血量和速度有關(guān)。成人出血量在53發(fā)熱 一般不超過(guò)38.5，持續(xù)35d?，F(xiàn)認(rèn)為是循環(huán)血量減少，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙所致。與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無(wú)關(guān)。3發(fā)熱 一般不超過(guò)38.5，持續(xù)35d?，F(xiàn)認(rèn)為是循環(huán)4氮質(zhì)血癥 血中尿素氮升高，主要由于大量血液在腸道分解吸收以及腎血流量下降導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。4氮質(zhì)血癥 血中尿素氮升高，主要由于大量血液在腸道分解吸5血象變化 急性出血后34小時(shí)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積開始減少，白細(xì)胞升高，周圍血中可見(jiàn)晚幼和中幼粒細(xì)胞。一般在10天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。出血后骨髓造血加速，血中

11、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)短暫升高，如持續(xù)升高，則提示有繼續(xù)出血的可能。5血象變化 急性出血后34小時(shí)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及四、急性上消化道出血的診斷四、急性上消化道出血的診斷出血量的估計(jì)患者的皮膚色澤、脈搏、血壓、精神狀態(tài)能大致反映出血量的大小。如果面色蒼白、皮膚濕冷、站立時(shí)暈眩，失血量至少有15；若24h內(nèi)有兩次大量血便，或站立時(shí)血壓下降20-30mmHg，或中心靜脈壓有明顯下降，表明失血量在25以上；若患者大量嘔血，如掌面皮紋無(wú)血色，或平臥位時(shí)出現(xiàn)休克癥狀，均表明失血量接近50或更多。有人提出血紅蛋白每下降1g，代表失血400ml。注意：急性出血早期，血容量較低，血液來(lái)不及稀釋，所測(cè)血色素水平不能

12、真實(shí)反映出血量，有時(shí)差距甚大極易引起誤解。此時(shí)所測(cè)紅細(xì)胞壓積水平所反映的是出血前的狀態(tài)，直到靜脈補(bǔ)液或組織間液回吸收之后，紅細(xì)胞壓積才會(huì)下降。根據(jù)測(cè)定依輸液速度及數(shù)量的不同通常要在出血后1230h才能達(dá)成平衡。出血量的估計(jì)判斷上消化道出血的血液學(xué)指標(biāo)失血量（%） 血紅蛋白（g/L） 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（1012/L） 紅細(xì)胞比容 10-15 100 4 0.4 20 70-100 3-4 0.35-0.4 30 70 3 0.3判斷上消化道出血的血液學(xué)指標(biāo)失血量（%） 血紅蛋白（gA、大便潛血陽(yáng)性時(shí)，表示出血量5ml/d；B、呈柏油樣便時(shí)，出血量60ml/dC、出現(xiàn)嘔血癥狀，表示胃內(nèi)積血250-300

13、mlD、出血量小于400-500ml時(shí)一般不引起全身癥狀，出血量500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、出汗、乏力、心悸等；E、短時(shí)間內(nèi)出血量1000ml或?yàn)槿硌?0%時(shí)，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)。如收縮壓低于80-90mmHg或較基礎(chǔ)壓下降25%，心率120次/分。休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg），正常為0.45；休克指數(shù)=1，失血量約1000ml；休克指數(shù)=1.5，失血量約1500ml；休克指數(shù)=2，失血量約2000mlA、大便潛血陽(yáng)性時(shí)，表示出血量5ml/d；出血部位病人因消化道大出血人院后，從診斷、治療及判斷預(yù)后的需要出發(fā)還要區(qū)分為上消化道出血及下消化道出血或是咯血，雖然大多數(shù)

14、的上消化道出血表現(xiàn)為嘔血，下消化道出血表現(xiàn)為黑便或血便，但有很多例外的情況。若病人消化道出血的速度較慢，即便是出血量很大也可僅表現(xiàn)為黑便。反之，若出血兇猛或出血部位以下腸道有梗阻因素，則空腸中、上段的出血也可發(fā)生嘔血，甚至可以看到結(jié)腸大出血的患者腸腔內(nèi)積血逆流到空腸的情況。出血部位與上消化道大出血相比，下消化道大出血的發(fā)生率相對(duì)較低，其中需要急診止血者為數(shù)更少。如北京地區(qū)1980年統(tǒng)計(jì)14家醫(yī)院2077例下消化道出血，其中大出血者僅41例。但是從另一方面來(lái)看，在上消化道出血，由于現(xiàn)代診療技術(shù)、手段的進(jìn)步，常易準(zhǔn)確找出出血部位，甚至出血原因。但在處理上對(duì)于常見(jiàn)的胃底、食管靜脈曲張破裂、糜爛性胃炎

15、、應(yīng)激性潰瘍、膽道出血等都有相當(dāng)?shù)睦щy。而在下消化道出血，雖然說(shuō)出血部位有時(shí)很難找尋，原因也較不易查明，因而給診斷帶來(lái)困難，然而一旦找到出血部位，治療相對(duì)較易。與上消化道大出血相比，下消化道大出血的發(fā)生率相對(duì)較低，其中需是否還有活動(dòng)性出血消化道出血為間歇性，對(duì)于每個(gè)新患者都應(yīng)確定有無(wú)活動(dòng)性出血，以決定治療措施?；顒?dòng)性出血征象包括：嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多；腸鳴音活躍；血壓、脈搏經(jīng)治療無(wú)改善或惡化；血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)下降；經(jīng)治療中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)定；留置胃管不斷有血液被吸出，或緊急內(nèi)鏡檢查見(jiàn)出血灶正在出血。是否還有活動(dòng)性出血常用檢查常用檢查1.急診內(nèi)鏡檢查急診纖維胃、十二指腸鏡，檢查應(yīng)在出

16、血后1224h內(nèi)進(jìn)行，48h后檢查陽(yáng)性率將從90降到33。急診纖維結(jié)腸鏡檢查，下消化道出血中80以上來(lái)自結(jié)腸2.血管造影胃腸道出血速度在0.5mlmin以上就可能經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)出血部位，陽(yáng)性率5070。若出血速度大于2mlmin，則發(fā)現(xiàn)病變的可能性在80左右。發(fā)現(xiàn)出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)使腸腔染色，便于手術(shù)時(shí)尋找。還可經(jīng)導(dǎo)管注入血管栓塞劑，或經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)滴人加壓素使局部血管收縮止血。1.急診內(nèi)鏡檢查3.放射性同位素檢查(1)消化道憩室中異位胃粘膜顯像(2)消化道出血部位的顯示4.鋇餐檢查 急性出血期間鋇餐或鋇灌腸檢查的應(yīng)用因可能加重出血，引起穿孔，胃和腸腔內(nèi)鋇劑可能影響內(nèi)鏡及血管造影檢查等而

17、受到某些限制，故應(yīng)該在出血停止后采用，必要時(shí)多次檢查，則對(duì)診斷極有幫助。5.吞線檢查：本法簡(jiǎn)便、易行、無(wú)危險(xiǎn)性，對(duì)于小量、間斷便血或黑便者有一定的診斷價(jià)值。囑患者吞下一根末端縛一塊硬糖的棉線，胃腸的蠕動(dòng)可使糖塊進(jìn)入小腸，另一端自鼻孔引出固定，并記下長(zhǎng)度，停23d后拉出。根據(jù)線上染有血跡處距鼻孔的長(zhǎng)度，能大致推斷出血的部位。但一般僅適用于上消化道。6.手術(shù)探查 上述任何檢查即使是綜合利用，陽(yáng)性率也不會(huì)是百分之百，如果出血持續(xù)不斷，危及生命，就不應(yīng)消極等待，應(yīng)在充分準(zhǔn)備后及時(shí)手術(shù)探查，以免坐失挽救患者生命的良機(jī)。3.放射性同位素檢查在消化道急性出血的診斷過(guò)程中，必須注意到表現(xiàn)不典型的常見(jiàn)病、多發(fā)病

18、，如異位潰瘍或異位曲張靜脈破裂，可占門靜脈高壓癥曲張靜脈破裂出血例數(shù)510左右。也有不少門靜脈高壓癥患者的出血并非來(lái)自曲張靜脈，而是來(lái)自合并存在的胃、十二指腸潰瘍或門脈高壓性胃炎。結(jié)腸、直腸癌患者在缺乏早期癥狀的情況下，突然發(fā)生大出血也不罕見(jiàn)，如果對(duì)這些情況估計(jì)不足，就可能延誤診斷和及時(shí)處理。在消化道急性出血的診斷過(guò)程中，必須注意到表現(xiàn)不典型的常見(jiàn)病、五、鑒別診斷五、鑒別診斷嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)判斷是上消化道出血還是下消化道出血一般來(lái)說(shuō)，有嘔血就一定是上消化道，有黑便上消化道出血的可能性大；有血便，下消化道出血的可能性大，但二者均有例外。如果患者出血量很大，但始終沒(méi)有嘔血，

19、出血位置可能偏下，患者第一次糞便顏色應(yīng)予重視。判斷是上消化道出血還是下消化道出血六、上消化道大出血的急救與治療六、上消化道大出血的急救與治療早期急救消化道出血的原因可能多種多樣，但失血對(duì)機(jī)體造成的影響和引起的病理生理改變卻是相似的，診斷與處理的步驟也相似，尤其是急救復(fù)蘇的措施更有共同點(diǎn)。消化道大出血的急救處理，首先是對(duì)患者全身循環(huán)、呼吸系統(tǒng)狀況的正確估計(jì)，尤其是出血量，出血速度，心血管功能以及其他重要生命器官的損害程度的判斷。其次是出血部位的判斷，力爭(zhēng)在急救過(guò)程中迅速完成。至于出血原因的調(diào)查也應(yīng)在搶救過(guò)程中逐步完成。因?yàn)椴∪说淖罱K預(yù)后在很大程度上與病因密切相關(guān)，其搶救措施也不能完全拋開病因不加

20、以考慮。一些常見(jiàn)病如肝硬化門靜脈高壓癥引起的上消化道出血在處理上就與潰瘍病等其他一些疾病有很大不同。早期急救1呼吸道處理 出現(xiàn)休克者要給氧，嘔血者將患者置于側(cè)臥位(平臥)，防止誤吸，及時(shí)清除上咽部嘔吐物，必要時(shí)甚至要考慮急診插管，以保證呼吸道暢通。2立即開放1個(gè)或2個(gè)靜脈輸液通道 通道口徑要大，保證快速輸液。必要時(shí)靜脈切開，有條件者可行鎖骨下靜脈穿刺插管。并查血型、配血、血液生化、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能試驗(yàn)。3靜脈開通后即輸人生理鹽水或乳酸鈉林格液，速度可根據(jù)病人的具體情況，可達(dá)每1530min 500ml，在全血到來(lái)之前還應(yīng)適當(dāng)輸入血漿蛋白或凍干血漿，以提高膠體滲透壓，以免短時(shí)間內(nèi)輸人多量晶

21、體液造成組織水腫，甚至肺水腫，在合并存在凝血機(jī)制障礙者尤其要注意。盡快輸入全血或血球，一般認(rèn)為要將血球壓積提高到30以上，以保證組織細(xì)胞有滿意的氧合，糾正心、肝、腎等重要生命器官缺氧狀態(tài)。擴(kuò)容治療應(yīng)以能維持動(dòng)脈血壓，正常的組織灌注及尿量為準(zhǔn)繩。1呼吸道處理 出現(xiàn)休克者要給氧，嘔血者將患者置于側(cè)臥位(4重要生命器官功能監(jiān)測(cè) 嚴(yán)重循環(huán)功能紊亂者，應(yīng)即行中心靜脈插管測(cè)壓，以指導(dǎo)輸液速度和輸液量。既往無(wú)明顯心臟病的患者，中心靜脈壓的變化能相當(dāng)準(zhǔn)確地反映血容量的大小。中心靜脈壓在0.50.98kPa之間，可以較安全地輸液而沒(méi)有心臟負(fù)荷過(guò)重的危險(xiǎn)，若低于0.35kPa說(shuō)明有血容量嚴(yán)重不足。中心靜脈壓的變化

22、趨勢(shì)更能說(shuō)明問(wèn)題，故有條件者可用壓力換能器連續(xù)測(cè)壓。連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)可明確有無(wú)冠狀動(dòng)脈供血不足和嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂情況，以便及時(shí)采取措施。安放尿管監(jiān)測(cè)尿量，既可作為補(bǔ)充血容量的指標(biāo)，又能早期發(fā)現(xiàn)腎功能的損害。動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢跃C合評(píng)價(jià)患者體內(nèi)酸堿代謝的平衡、呼吸功能、組織氧合情況等，對(duì)治療有重要的指導(dǎo)價(jià)值。血壓、脈搏的監(jiān)測(cè)。4重要生命器官功能監(jiān)測(cè) 嚴(yán)重循環(huán)功能紊亂者，應(yīng)即行中心靜胃灌洗吐血者應(yīng)安放胃管，連續(xù)用生理鹽水灌洗。每次100200ml到胃液清亮為止，胃灌洗本身無(wú)止血作用，但可清除胃內(nèi)血塊及殘?jiān)?，恢?fù)胃張力，間接起止血作用。胃降溫68 冷鹽水加去甲腎上腺素灌洗，可降低血流量和減少胃酸分泌，

23、出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。但是過(guò)多的冷鹽水灌洗有造成體溫下降、上腹疼痛不適甚至誘發(fā)心律不齊的危險(xiǎn)，應(yīng)予注意。胃灌洗中和及抑制胃酸的分泌制酸劑及H2受體拮抗劑廣泛用于上消化道出血的治療，收到了非常好的療效。氫氧化鋁凝膠3050ml經(jīng)胃管注入，夾閉15min再吸出，可每小時(shí)重復(fù)1次。凝膠不僅可以中和胃酸，而且能形成薄層覆蓋在胃粘膜表面起到保護(hù)作用。H2受體拮抗劑：法莫替丁20mg每12h 1次靜脈點(diǎn)滴，對(duì)預(yù)防和治療潰瘍病及急性胃粘膜糜爛引起的出血有相當(dāng)明顯的效果。40mg法莫替丁可使胃液pH值為3的持續(xù)時(shí)間為12小時(shí)。H+-K+ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑) 奧美拉唑、洛賽

24、克等，口服20mg后pH值為3的持續(xù)時(shí)間為17小時(shí)。中和及抑制胃酸的分泌止血?jiǎng)┑膽?yīng)用1.凝血酶 用量視出血量和出血次數(shù)而定。作用機(jī)理：直接作用于血液中的纖維蛋白原，促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白加速血液凝固。內(nèi)鏡下噴灑效果更好。2.立止血 一般1靜脈推注，2次/日或內(nèi)鏡下噴灑止血。作用機(jī)理：為一類凝血酶類物質(zhì)，可直接作用于內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，形成凝血活酶，并可增加血小板的粘附凝聚力。一般在用藥后2448小時(shí)內(nèi)發(fā)揮最大止血作用。3.血速寧或止血芳酸 抗纖溶藥。4.孟氏液(Monsell)有強(qiáng)烈收斂、血液凝固和血管閉塞作用，一般5%溶液50ml內(nèi)鏡下噴灑止血。近年來(lái)有人在胃粘膜病變出血的治療中應(yīng)用前列腺素，可

25、收到抑制胃酸分泌和保護(hù)粘膜細(xì)胞活性的作用。生長(zhǎng)激素能刺激被破壞的胃粘膜細(xì)胞的更新，目前也已逐步進(jìn)入臨床試用。對(duì)于急性胃粘膜糜爛，治療效果令人滿意。止血?jiǎng)┑膽?yīng)用食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療1.氣囊壓迫(雙氣囊三腔管)：有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；吸入性肺炎。2.降低門脈壓力藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過(guò)程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效。3.經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞止血：適用于加壓素或氣囊填塞止血失敗的病人。容易發(fā)生肝包膜下血腫，膽漏等并發(fā)癥，故使用較少。食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療內(nèi)鏡治療1.物理方法壓迫法、鉗夾法、電凝法、微波法、激光法2.化學(xué)方法硬化劑注射法 主要有1乙氧硬化醇和5魚肝油酸鈉。乙醇