醫(yī)學(xué)課件-腎淀粉樣變課件

1、腎臟淀粉樣變性1 腎臟淀粉樣變性1 命名淀粉樣變性是由德國學(xué)者V irehow 在1860 年命名, 由不溶性淀粉樣物質(zhì)異常沉積在組織器官中引起,因其接觸碘與硫酸 時出現(xiàn)與淀粉相似的反應(yīng)而得名。2命名淀粉樣變性是由德國學(xué)者V irehow 在1860 年命定義淀粉樣變性（Amyloidosis）是一組蛋白質(zhì)以異樣的纖維結(jié)構(gòu)沉積于細(xì)胞之間，造成組織器官結(jié)構(gòu)和功能改變引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的特異質(zhì)疾病。3定義淀粉樣變性（Amyloidosis）是一組蛋白質(zhì)以異樣的病因病因不明：可以是原發(fā)性的，也可以是獲得性的可累及多個系統(tǒng)及臟器, 也可以累及單個器官病程可呈良性經(jīng)過，也可以呈惡性經(jīng)過4病因病因不明：可

2、以是原發(fā)性的，也可以是獲得性的4觀察肉眼：粉紅或灰白石蠟樣普通光鏡：無細(xì)胞成分的組織電鏡：纖細(xì)、不分枝、僵直的纖維5觀察肉眼：粉紅或灰白石蠟樣5構(gòu)成淀粉樣多肽( amyloidogenic polypep tides) :這是組成淀粉樣物質(zhì)的主體。不同來源的淀粉樣物質(zhì)均有其獨特的淀粉樣多肽結(jié)構(gòu),作為單體參與形成多聚化片層結(jié)構(gòu)。迄今為止,已發(fā)現(xiàn)20多種不同的淀粉樣多肽。淀粉樣物質(zhì)附加成分6構(gòu)成淀粉樣多肽( amyloidogenic polype各成分的作用淀粉樣的蛋白纖維（淀粉樣多肽）是相應(yīng)的前體蛋白部分水解斷裂的片斷，是淀粉樣變性生化分類的基礎(chǔ)。血清淀粉樣P成分( serum amyloiP

3、component, SAP ) SAP是一種糖蛋白, 在鈣離子存在的情況下,能通過特殊模序和淀粉樣物質(zhì)共有構(gòu)象結(jié)合,抵制相應(yīng)酶的蛋白水解作用,保護(hù)淀粉樣物質(zhì)7各成分的作用淀粉樣的蛋白纖維（淀粉樣多肽）是相應(yīng)的前體蛋白主要成分與作用糖胺聚糖( glycosaminoglycans,GAGs)：GAGs是由二糖(糖醛酸/己糖胺)單位重復(fù)聚合形成的多糖鏈,可以和蛋白質(zhì)核心共價結(jié)合，與淀粉樣變密切相關(guān)。載脂蛋白E：是一種富含精氨酸的堿性蛋白,可能通過發(fā)揮病態(tài)分子伴侶(pathological chaperone)的作用,參與淀粉樣物質(zhì)的沉積。8主要成分與作用糖胺聚糖( glycosaminoglyc

4、an淀粉樣變性發(fā)生機(jī)制蛋白質(zhì)的特定折疊是它正確行使其功能的基礎(chǔ)。如果折疊過程發(fā)生異常,形成錯誤的空間結(jié)構(gòu),蛋白質(zhì)不僅喪失其生物學(xué)功能,甚至可能導(dǎo)致疾病。9淀粉樣變性發(fā)生機(jī)制蛋白質(zhì)的特定折疊是它正確行使其功能的基礎(chǔ)淀粉樣變性的發(fā)生機(jī)制影響蛋白質(zhì)折疊方式的因素有: 蛋白質(zhì)的氨基酸組成環(huán)境因素：環(huán)境因素可以影響蛋白質(zhì)特定構(gòu)象的形成。糾錯程序：該過程發(fā)生障礙,將導(dǎo)致異常蛋白質(zhì)的聚集。10淀粉樣變性的發(fā)生機(jī)制影響蛋白質(zhì)折疊方式的因素有:10淀粉樣物質(zhì)形成途徑在細(xì)胞內(nèi),蛋白質(zhì)肽鏈在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成、折疊,通過細(xì)胞質(zhì)控機(jī)制,分泌至細(xì)胞外;在細(xì)胞外,正常蛋白質(zhì)可行使正常的功能,參與正常代謝。 在特殊環(huán)境中,變異體

5、易從完全折疊狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠终郫B狀態(tài),重新經(jīng)歷生理性折疊途徑的部分程序。在這一過程中,部分解鏈的多肽可以生成錯構(gòu)分子,從而發(fā)生自我聚集,形成淀粉樣物質(zhì)局部沉積。其中,寡聚體,或初原纖維,可以通過促進(jìn)靶組織細(xì)胞的凋亡介導(dǎo)細(xì)胞毒性。11淀粉樣物質(zhì)形成途徑在細(xì)胞內(nèi),蛋白質(zhì)肽鏈在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成、折淀粉樣物質(zhì)形成途徑12淀粉樣物質(zhì)形成途徑12淀粉樣變性分類 13淀粉樣變性分類 13分類淀粉樣變性病是病因及組成成分不同、臨床表現(xiàn)相似的一組疾病。根據(jù)淀粉樣蛋白主要構(gòu)成分類,有由輕鏈蛋白組成的輕鏈蛋白型(AL型) (見于原發(fā)性淀粉樣變和多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的淀粉樣變)由血清淀粉樣相關(guān)蛋白降解產(chǎn)物組成的淀粉樣蛋白A型(

6、AA型) (見于繼發(fā)性淀粉樣變和部分家族性淀粉樣變) 。14分類淀粉樣變性病是病因及組成成分不同、臨床表現(xiàn)相似的一組疾病發(fā)病機(jī)理尚不完全明確主要有以下三種方式損傷組織和器官物理方式細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡15發(fā)病機(jī)理尚不完全明確15 腎淀粉樣變性16 16定義淀粉樣變性病是一種由淀粉樣蛋白在組織內(nèi)沉積引發(fā)的疾病。可累及多個系統(tǒng)及臟器,少數(shù)情況下僅發(fā)生在某一組織,累及腎臟者稱為腎淀粉樣變。在腎臟病中,它相對少見,一般占全部腎活檢患者的0.5% 1.0% ,占繼發(fā)性腎臟疾病的4%5%。17定義淀粉樣變性病是一種由淀粉樣蛋白在組織內(nèi)沉積引發(fā)的疾病。概述腎淀粉樣變是系統(tǒng)性淀粉樣變性病的一個組成部分。其臨

7、床特點是:中老年起病,多表現(xiàn)為腎病綜合征,血尿不突出,治療反應(yīng)差,易發(fā)展為腎功能不全以及多系統(tǒng)受累(如巨舌、皮疹、肝脾大、胃腸道功能異常、心肌肥厚、低血壓等) 。18概述腎淀粉樣變是系統(tǒng)性淀粉樣變性病的一個組成部分。18概述據(jù)統(tǒng)計，老年及老年前期腎臟病中，腎AL占腎病綜合征的9.1%15%,其中絕大多數(shù)為原發(fā)性淀粉樣變性病，即輕鏈蛋白沉積型（AL）所形成。19概述據(jù)統(tǒng)計，老年及老年前期腎臟病中，腎AL占腎病綜合征的9.原發(fā)性腎淀粉樣病因AL型淀粉樣變性病是異常的輕鏈蛋白和少數(shù)重鏈蛋白沉積造成的部分病例可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤等單克隆免疫球蛋白異常沉積多數(shù)為無因可查的原發(fā)性淀粉樣變性病近年的發(fā)病率在增

8、高目前我們所見到的腎淀粉樣變多屬此類。20原發(fā)性腎淀粉樣病因AL型淀粉樣變性病是異常的輕鏈蛋白和少數(shù)重繼發(fā)性腎淀粉樣變病因常有慢性破壞性炎癥性的前驅(qū)病灶如：慢性空洞型肺結(jié)核、慢性化膿性骨髓炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、期梅毒等,去除前驅(qū)性病灶是治療繼發(fā)性淀粉樣變的關(guān)鍵,21繼發(fā)性腎淀粉樣變病因常有慢性破壞性炎癥性的前驅(qū)病灶如：21腎臟病理光鏡下：可見無結(jié)構(gòu)的特殊蛋白不均勻地沉積于腎小球、小動脈乃至腎間質(zhì),剛果紅染色陽性。高錳酸鉀氧化法可以對原發(fā)性和繼發(fā)性淀粉樣變性病進(jìn)行鑒別。22腎臟病理光鏡下：可見無結(jié)構(gòu)的特殊蛋白不均勻地沉積于腎小球、小腎臟病理原發(fā)性不受高錳酸鉀氧化的影響,剛果

9、紅染色仍為磚紅色;繼發(fā)性經(jīng)高錳酸鉀氧化后,剛果紅染色則轉(zhuǎn)為陰性。這一方法簡便易行,目前在國內(nèi)仍常規(guī)使用。 總之,典型腎淀粉樣變單憑腎活檢的光鏡檢查就可確診,但是,早期腎淀粉樣變診斷則比較困難。23腎臟病理原發(fā)性不受高錳酸鉀氧化的影響,剛果紅染色仍為磚紅色;腎臟病理 原發(fā)腎淀粉樣變（AL）早期：光鏡：組織學(xué)改變均較輕微,僅表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)輕度節(jié)段性增生,腎小球基底膜(GBM) 空泡變性及輕度增厚(圖1) 。24腎臟病理 原發(fā)腎淀粉樣變（AL）早期：242525262627272828292930303131323233333434免疫熒光免疫熒光: 免疫球蛋白和補(bǔ)體均陰性;有的僅表

10、現(xiàn)為亮度較弱的IgG及C3 陽性,沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積;還有表現(xiàn)較弱的腎小球系膜區(qū)沉積的免疫球蛋白和補(bǔ)體C335免疫熒光免疫熒光: 免疫球蛋白和補(bǔ)體均陰性;有的僅表現(xiàn)為亮度3636輕鏈蛋白沉積輕鏈蛋白(、) 的免疫電鏡檢測免疫電鏡可見顯示輕鏈沉積的膠體金顆粒特異定位于淀粉樣纖維部位,每個病例均被單一品種輕鏈蛋白(或) 標(biāo)記。標(biāo)記結(jié)果與免疫熒光相似(鏈4 例,鏈11 例) ,標(biāo)記效率高,特異性強(qiáng)(圖5) 。37輕鏈蛋白沉積輕鏈蛋白(、) 的免疫電鏡檢測免疫電鏡可見電鏡電鏡觀察:均可在系膜區(qū)見到小片狀雜亂分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu),纖維直徑810 nm ,根據(jù)纖維直徑和發(fā)病特點,符合淀粉樣纖維。部分腎小球

11、基底膜的不同部位也可見束狀或片狀分布的淀粉樣纖維,小動脈壁也可見淀粉樣纖維結(jié)構(gòu)分布38電鏡電鏡觀察:均可在系膜區(qū)見到小片狀雜亂分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu),纖3939特殊染色剛果紅染色:電鏡發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)的淀粉樣纖維后,補(bǔ)作剛果紅染色,顯示腎小球內(nèi)有強(qiáng)弱不等的陽性表現(xiàn)40特殊染色剛果紅染色:電鏡發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)的淀粉樣纖維后,補(bǔ)作剛果4141臨床表現(xiàn)蛋白尿：是腎淀粉樣變常見的臨床表現(xiàn)。尿蛋白從少于500mg/d到多于30g/d不等。許多患者腎病綜合征表現(xiàn)，往往合并高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥。嚴(yán)重低蛋白血癥和利尿劑抵抗的水腫多見。腎功能損害：多數(shù)患者GFR隨淀粉樣蛋白的不斷沉積而逐步降低。病變局限于小管間質(zhì)時，

12、蛋白尿輕微，Scr升高、GFR降低是其主要臨床表現(xiàn)。腎小管功能異常：AL淀粉樣變可伴有近端小管功能障礙，表現(xiàn)為腎性糖尿、腎小管性酸中毒，少數(shù)患者表現(xiàn)為Fanconi綜合征。淀粉樣蛋白沉積在集合管周圍可引起腎源性尿崩癥，臨床少見。42臨床表現(xiàn)蛋白尿：是腎淀粉樣變常見的臨床表現(xiàn)。尿蛋白從少于50低血壓：淀粉樣變患者常出現(xiàn)低血壓，即使在腎功能不全晚期，高血壓的發(fā)生率也明顯低于其他原因所致的腎功能不全，其主要原因是由心臟腎上腺及自主神經(jīng)受累所致。 總的來說，小管間質(zhì)病變的進(jìn)展較小球病變者要慢，AA淀粉樣變和遺傳性淀粉樣變進(jìn)展比AL淀粉樣變慢。目前尚缺乏淀粉樣變沉積程度和臨床表現(xiàn)相關(guān)性的充分研究，腎活檢

13、結(jié)果不能預(yù)測尿蛋白或GFR降低程度。43低血壓：淀粉樣變患者常出現(xiàn)低血壓，即使在腎功能不全晚期，高血臨床分期臨床前期(期)：無任何自覺癥狀及體征，輔助檢查亦無異常。此期可長達(dá)5-6年之久，常通過其他累及臟器的活檢予以明確診斷。蛋白尿期(期)：蛋白尿為最早表現(xiàn)，程度不等。蛋白尿的程度與淀粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關(guān)，可表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿。腎病綜合征期(期)：多為難治性腎征，可并發(fā)腎靜脈血栓，影像學(xué)檢查見腎臟增大。一旦出現(xiàn)腎病綜合征期，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，存活3年者不超過10。44臨床分期臨床前期(期)：無任何自覺癥狀及體征，輔助檢查亦無終末期腎臟病期(期)：繼腎病綜合征之后出現(xiàn)進(jìn)行性

14、腎功能減退，重癥死于腎衰竭。由腎病綜合征發(fā)展至終末期腎臟病一般需1-3年不等。淀粉樣物質(zhì)沉積于腎小球的程度亦與腎功能相關(guān)。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，部分病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等表現(xiàn)。大部分病人在、期被漏診或誤診，到 、 期就療效差，所以腎臟病理檢查顯得尤為重要。45終末期腎臟病期(期)：繼腎病綜合征之后出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退腎外器官表現(xiàn)原發(fā)性淀粉樣變：常見消瘦、疲乏等非特異性表現(xiàn)，伴多臟器受累。50以上患者有消化系統(tǒng)受累，常出現(xiàn)腹瀉、便秘；75以上患者伴肝臟受累，主要表現(xiàn)為肝大；40累及心臟，引起心肌病變、心臟擴(kuò)大、心律失常及傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可猝死，為最常見死因；舌受累表現(xiàn)為巨舌；

15、自主神經(jīng)受累可表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂等；周圍神經(jīng)受累可表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、肢端感覺異常、肌張力低下和腱反射低下；骨髓受累可引起代償性紅細(xì)胞增多癥；40的患者可有皮膚受累。46腎外器官表現(xiàn)原發(fā)性淀粉樣變：46自主神經(jīng)受累可表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂等；周圍神經(jīng)受累可表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、肢端感覺異常、肌張力低下和腱反射低下；骨髓受累可引起代償性紅細(xì)胞增多癥；40的患者可有皮膚受累。47自主神經(jīng)受累可表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂等；47腎外器官表現(xiàn)繼發(fā)性腎淀粉樣變：多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性感染性疾病(如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性化膿性感染和腸道感染等)或腫瘤等，肝、脾腫大

16、為常見表現(xiàn)，重癥患者可有肝功能減退、門脈壓升高、腹水等表現(xiàn)，黃疸罕見。家族性淀粉樣變：屬于常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫的發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紅斑、蕁麻疹等。血液透析相關(guān)性淀粉樣變：長期血液透析患者血中2-微球蛋白多聚體的淀粉樣蛋白異常增高，臨床表現(xiàn)為腕管綜合征和淀粉樣關(guān)節(jié)炎。48腎外器官表現(xiàn)繼發(fā)性腎淀粉樣變：多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性感49495050AL和LCDD的區(qū)別輕鏈沉積病( light chain deposition disease ,LCDD) 和輕鏈型淀粉樣變(amyloid , AL) 均屬于單克隆免疫球蛋白輕鏈的異常產(chǎn)生并沉積于全身組織而引起的系統(tǒng)性疾

17、病常繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增生性病變。腎為最常見的受累器官,常導(dǎo)致進(jìn)行性腎功能衰竭。51AL和LCDD的區(qū)別輕鏈沉積病( light chain AL和LCDD的區(qū)別腎LCDD 和AL 的診斷依賴于腎活檢組織的病理檢查,其中電鏡檢查具有重要診斷價值。包括多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma , MM) 、淋巴瘤52AL和LCDD的區(qū)別腎LCDD 和AL 的診斷依賴于腎活檢組腎LCDD病理改變腎LCDD 典型的組織學(xué)改變：腎小球改變：結(jié)節(jié)狀腎小球病,腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生呈結(jié)節(jié)狀,類似糖尿病結(jié)節(jié)狀腎小球硬化癥;腎小管改變：腎小管基底膜增厚、皺縮伴有分層,其外側(cè)可見強(qiáng)折光的、嗜伊紅的、PAS

18、陽性的帶狀物質(zhì)分布53腎LCDD病理改變腎LCDD 典型的組織學(xué)改變：53LCDD : GBM 內(nèi)側(cè)的細(xì)顆粒狀電子致密物質(zhì)(電鏡6 700)54LCDD : GBM 內(nèi)側(cè)的細(xì)顆粒狀電子致密物質(zhì)(電鏡LCDD : TBM 及腎間質(zhì)毛細(xì)血管(Capi) 基底膜(BM) 外側(cè)的粗顆粒狀或絮狀電子致密物( ) (電鏡5 000)55LCDD : TBM 及腎間質(zhì)毛細(xì)血管(Capi) 基底膜 LCDD : TBM 外側(cè)的粗顆粒狀物質(zhì)被輕鏈標(biāo)記(免疫電鏡14 000)56 LCDD : TBM 外側(cè)的粗顆粒狀物質(zhì)被輕鏈標(biāo)記(免AL :電鏡可見腎小球系膜區(qū)(Ms) 分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu)(電鏡10 000)57A

19、L :電鏡可見腎小球系膜區(qū)(Ms) 分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu)(電AL :腎小球系膜區(qū)(Ms) 的纖維被輕鏈標(biāo)記(免疫電鏡14 000)58AL :腎小球系膜區(qū)(Ms) 的纖維被輕鏈標(biāo)記(免疫電鏡臨床區(qū)別LCDD 常以突出的腎癥狀為首發(fā)表現(xiàn),腎外受累多晚于腎癥狀,后期也可出現(xiàn)心、肝、神經(jīng)及血管等多系統(tǒng)受累的表現(xiàn);腎病綜合征的發(fā)生率低于AL ,但腎功能不全發(fā)生率較高(約60 %70 %) ,甚至可出現(xiàn)急性腎功能不全;59臨床區(qū)別LCDD 常以突出的腎癥狀為首發(fā)表現(xiàn),腎外受累多晚于臨床區(qū)別輕鏈型AL 也表現(xiàn)明顯的腎臟癥狀,但同時可伴有多器官(心、肝、脾、消化道等) 受累的表現(xiàn),少數(shù)病例甚至以腎外表現(xiàn)為首發(fā)癥

20、狀。腎病綜合征發(fā)生率(83. 3 %) 高于LCDD ,腎功能不全發(fā)生率較低(約20 %30 %) ;僅少數(shù)(10 %15 %) 繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增生性疾病,多數(shù)為原發(fā)性。臨床病程進(jìn)展與免疫球蛋白輕鏈的沉積程度密切相關(guān)。60臨床區(qū)別輕鏈型AL 也表現(xiàn)明顯的腎臟癥狀,但同時可伴有多器官AL型淀粉樣變的治療MP方案：其機(jī)制為抑制潛在的漿細(xì)胞功能紊亂，從而防止免疫球蛋白輕鏈形成。 馬法蘭68 mg/m2/d，同時潑尼松4060 mg/d口服4-7d，46周1次，療程為1年。馬法蘭經(jīng)腎代謝，GFR70歲、2個以上器官受累AL型淀粉樣變性者因治療相關(guān)死亡率高而不宜行SCT 。SCT相關(guān)死亡原因包括多器官功

21、能衰竭、消化道出血、膿毒癥、心臟相關(guān)并發(fā)癥。64該療法治療相關(guān)死亡率為4.5(11-27)，干細(xì)胞移植后AL型淀粉樣變的治療VD方案：硼替佐米1.3mg/m2,第1、4、8、11天靜脈注射；地塞米松20mg/d每療程第1-4天，靜脈滴注； 3周為1個療程硼替佐米是細(xì)胞內(nèi)26S蛋白酶體糜蛋白酶活性抑制劑，最早用于治療復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤，新近用于AL型淀粉樣變，其作用機(jī)制主要是抑制NF-KB的轉(zhuǎn)錄及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，而AL型淀粉樣變患者因產(chǎn)生異常輕鏈導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)加重，這增強(qiáng)了產(chǎn)淀粉樣物質(zhì)的漿細(xì)胞對硼替佐米的敏感性，同時硼替佐米也可增強(qiáng)其他藥物如地塞米松及馬法蘭的治療作用。65AL型淀粉樣變的

22、治療VD方案：硼替佐米1.3mg/m2,第1AL型淀粉樣變的治療目前尚無治療AL型淀粉樣變病的指南或共識，但為減少治療相關(guān)死亡率，學(xué)者主張治療前將患者進(jìn)行危險因素分層，然后選擇治療方案。在危險因素中，心臟是否受累、心功能是否良好極為重要，因此是分層的重要參考指標(biāo)。低?；颊撸耗挲g65歲，2個器官受累，N末端腦利鈉肽(NT-proBNP) 332 ng/L，心肌肌鈣蛋白T(cTnT) 0.035 g/L或心肌肌鈣蛋白I(cTnI) 90 mmHg的患者。HDM/SCT可選作一線治療方案。高?；颊撸河羞M(jìn)展性心臟淀粉樣變，cTnT、cTnI或NT-proBNP超過上述水平，心功能達(dá)到紐約心臟學(xué)會分級標(biāo)

23、準(zhǔn)或級，或腦皮層電圖性能狀態(tài)3并除外由多神經(jīng)病變引起的患者。他們往往無法耐受大劑量DXM，故可選擇mephalan、THAL聯(lián)合減量DXM進(jìn)行治療，也可選用CTX、THAL聯(lián)合減量DXM治療。如果可能，還可考慮應(yīng)用含有小劑量硼替佐米的方案。中?；颊撸篗D及CTD方案療效肯定。66AL型淀粉樣變的治療目前尚無治療AL型淀粉樣變病的指南或共識治療AL型淀粉樣變病療效評價現(xiàn)在認(rèn)為最有意義的指標(biāo)是血清游離輕鏈 (free light chain，F(xiàn)LC)和心臟受損程度。FLC可以有效地評價治療反應(yīng)并預(yù)測器官損傷，以往常用FLC下降百分比來評價(認(rèn)為下降達(dá)50以上療效好)，但并不可靠，現(xiàn)在認(rèn)為FLC的絕對值更為重要。有學(xué)者認(rèn)為FLC100 mgL時，無論其下降程度如何，病變?nèi)詴掷m(xù)進(jìn)展; 判斷心臟受損程度的指標(biāo)是NT-proBNP、BNP、cTnT和cTnI。67治療AL型淀粉樣變病療效評價現(xiàn)在認(rèn)為最有意義的指標(biāo)是血清游離AA型淀粉樣變